摘要:目的了解和分析我国各省份在现代医院管理制度建设中政策工具的选择和应用情况，探究政策工具在使用上的侧重点和不足，为政策的进一步优化提出有针对性的参考建议。方法广泛检索各省级政府关于建立现代医院管理制度的政策文件，在Schneider与Ingramm政策工具划分理论的指导下，综合政策文本的特点，架构了一个三维政策分析框架。运用Excel2016对政策工具进行编码、归类和分析。结果通过对29个省级层面政策文件的梳理和分析，发现不同的政策工具使用频次不均衡、不同地域政策工具使用趋同，治理层级在政策应用的关注程度与作用方式有所差异。结论建议注重加强部门统筹合作，形成建立现代医院管理制度的合力。不同地区应结合实际情况制定相关政策，以适宜的政策工具促使政策目标的达成。
关键词:政策工具;现代医院管理制度;政策分析
公立医院改革是深化医改的重要内容，建立现代医院管理制度是公立医院改革的必由之路，是坚持公立医院公益性、调动医院改革积极性、完善医院发展的可持续性、让改革的成果全面惠及老百姓的重要举措[1]。2017年7月，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）。随后，以国家政策意见为指导，各省纷纷出台关于建立现代医院管理制度的实施意见与方案，为制度的实施指明了方向，并辅以政策支持。政策工具，是指公共政策主体为实现公共政策目标所能采用的各种手段的总称[2]。科学、合理的选择政策工具并使其发挥最大效果，才能使政策结果达到预期的政策目标。因此，本研究基于对省级政府关于建立现代医院管理制度的政策文本的量化分析，构架起覆盖政策工具（X维度）、地域分布（Y维度）和治理维度（Z维度）的三维立体分析框架。深入分析不同地区、不同治理维度在政策工具使用上的差别，探究现阶段我国建设现代医院管理制度政策存在的问题，提出具有针对性的政策建议，为完善我国现代医院管理制度政策提供有益思路。
1资料与方法
1.1资料来源
以“现代医院管理制度”为关键词，访问我国31个省级人民政府官方网站或同级原卫生计生委官方网站。共搜集到28个省级和1个新疆生产建设兵团的关于建立现代医院管理制度的文件，共计29份（不包括上海、新疆和西藏）。每个省级政府1份，新疆生产建设兵团1份。
1.2研究方法
本研究采用了由Lasswell提出的政策文本的量化分析方法，以政策编号-具体条款/章节进行编码，例如“28-2-2-1”就表示第28份文件中的“二、建立健全公立医院治理体系”中的“（二）落实政府对公立医院的举办职能”中的“1.优化医疗资源配置合理控制公立综合性医院数量和规模”。依照这种方式对以上29份文件进行编码，编码总数800条，纳入Excel2016中进行统计。
2政策分析框架的设计
2.1政策工具的界定
本文在借鉴Schneider与Ingramm分类的基础上，充分考虑建立现代医院管理制度政策文本内容特点，形成象征和劝诫、权威、能力建设、激励4类政策工具，依据卫生政策的特殊性，确定了4类政策工具类型下的二级条目。
2.2治理层级的判别
基于新公共管理理论，可将其划分为3个维度：宏观层面的政府治理机制、中观层面的法人治理机制和微观层面的医院内部管理制度。
3结果
3.1政策工具情况
800个政策编号中，权威性工具应用最多，达到37.3%（298/800），表明政府运用其公权力强势介入该制度的建设工作，带动政策的实施以达到最终的政策目标；能力建设占据重要份额29.8%（238/800），表明政策主要是着眼在长期效果上，通过撬动医院提高各项能力，激发医院的运行活力；象征和劝诫工具占总样本的比例为24.8%（198/800）；激励工具所占比例极低，仅占到总政策数目的8.3%（66/800）。深入研究政策工具的次级条目，象征和劝诫政策工具中思想引领（党的建设）的出现次数最高，占总分析样本的比例为12.9%（103/800）；价值观确立工具占比达6%（48/800）；舆论宣传工具占比最少，为5.8%（47/800）。这是因为党的领导在公立医院改革实践中一直发挥着重要作用，在推进改革发展的各个环节都离不开党的领导，具有一定的历史延续性，也具有重要的改革前瞻性。但同时也可能造成具体项目建设执行力度不足的问题。在权威类型中建立完善机制使用次数最多，占总样本比例为19.9%（159/800），接下来是监督监管工具占比9.4%（75/800），明确权责工具占比为5.5%（44/800），实施流程工具占比2.5%（25/800）。这可能是因为该制度建设仍然处于探索之中，重点任务集中于完善运行模式和健全相关制度，所以完善机制工具今后很长一段时间都是其政策中的重要选择。在能力建设工具中，管理能力工具占比11.1%（89/800），服务能力工具占比为9.5%（76/800），综合素质提升工具占比为9.1%（73/800）。激励工具中政策支持占比4.5%（36/800），货币驱策占比3.8%（30/800）。
3.2区域分布情况
东部地区第一个建立现代医院管理制度的省份为河北省（2017年11月），最后一个发文的省份为山东省（2018年11月），共计240条政策工具。中部地区最早颁布政策文件的是湖北省（2017年12月），江西省（2018年8月）是最后一个发文的省份，共计229条政策工具。西部地区以青海省（2017年11月）为起始省份，以四川省为结束省份（2018年6月），共计331条政策工具。
3.3治理层级情况
在800条政策编码中，政府治理机制相关的政策条数有280条。涉及中观层面的法人治理机制出现了150次。关于医院内部管理制度政策编码条数最多达到285条，需要说明的是，不是每一条都涉及了治理层级，所以治理层级所涉及的条目数与编码总数有所差异。
3.4政策工具在不同地区使用的情况
我国区域间医疗基础设施、医学技术、人员素质有较大的差异。因此在X维度（政策工具）分析的基础上，引入Y维度（区域分布）作为辅助分析维度，探究不同地域政策工具应用状况。由表1可以看出，政策工具整体的覆盖率差异不大。深入来看，权威性工具中建立和完善机制工具响应最为突出。这可能是由于当前公立医院逐利机制尚未扭转，医院内部运行机制尚不健全，政府投入机制尚不完善。在建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，政府仍需付出更大的努力[3]，而3个地区激励性的工具严重匮乏。现代医院管理制度建设不仅要求医院管理规范化、精细化、科学化，而且还加大了对于医院的监督和考核，使得医院压力倍增，对改革的认可度差，存在着外在推动力不足、内在积极性不高的问题。可适度增加激励性工具，通过投入政策、化解医院债务和增加医务人员薪酬来减轻政策协调的阻力。
3.5不同类型的治理层次的政策工具组合状况
可以看出，政策工具覆盖了政府、法人、医院内部管理3大类治理层次，但关注程度与作用方式有所差异。从条目的具体分布可发现，政府治理层次主要是由权威性工具体现，同时在能力建设工具没有响应，这是政府把具体事权交还于医院，让医院能够自主地决定自身的运转与发展事项，侧面反映政事分开、管办分离的要求。法人治理层次涉及象征和劝诫工具的最多，法人治理结构需要避免理事会形式化，摆脱行政化，推进院长的专业化。但是象征和劝诫性工具主要是为政策执行者引航，实践性质不足，较多地应用可能会致使政策的空转。医院内部管理层次中能力建设工具响应最为频发。自身变革和提升，但是很长一段时间以来医院现代化建设集中于刚性标准，主要从床位数、医疗设备配置、人员职称分布去评价医院的等级和医疗水平，缺乏核心能力培养的外在动力。能力建设工具的频繁使用正是主动适应群众需求和现代医疗模式的转变的体现，通过提高医院管理能力，强化人员服务意识，注重医疗服务质量，以人性化服务获取患者的信赖。
4讨论与建议
4.1发文部门单一，建议加强部门间统筹合作
建立现代医院管理制度是公立医院改革的关键环节。而目前相关的政策文件都是由政府人民办公室的，发文层级较高，这体现了政府对其的重视程度和建设决心。但在我国的政府部门架构之下，部门间存在职能交叉、重叠的问题，容易使部门规避和转移责任。同时部门间常态化的综合协调能力偏弱，主管部门相互的沟通合作较少，不利于政策产生协同效应。而从中央到地方的各级卫生行政主管部门，财政、发展改革、物价等部门都介入到了医院的管理之中，但是多方治理并不属于政府主导，这就需要政府合理定位自身角色。可在省政府下会同各相关部门联合发文，统一改革步调，协调各职能部门力量，使各部门有效联动、共同发力，形成建立制度的合力，充分发挥政府宏观调控“有形的手”的作用，使政府切实充当医院财政支持的出资者、运行发展的监督者、自主用人的授权者、收入分配的激励者。要有效解决医院管理中的“缺位”和“越位”现象，保障医院健康、稳步的可持续性发展，为实现全人群全生命周期卫生健康服务新体系保驾护航。
4.2政策工具使用不合理，应调整政策工具使用结构
从政策工具总体构成来看，权威性工具相应最多，象征和劝诫、能力建设政策工具占据重要份额，而激励性政策工具占比最小。结合现实情况来看，建立现代医院制度的政策仍处于低效期阶段，原有的政策体系对此有较强的排斥力。权威性工具主要是基于国家能力而作出的选择，强调行政权威性，会抑制目标群体内在积极性。因此，政策应相对减少权威性工具的使用，注重激励工具的运用，尽快重点制定实施与科学的绩效考核挂钩的、符合医疗行业特点的、体现医务人员劳务价值的人事薪酬制度建设等管理措施，建立可持续财政投入和补偿机制以及落实医务人员防护防范安全等保障职责[4]，使得医务人员成为承接落实公众获得就医利益的执行者，从而内推政策的实现。政策工具的内部结构不均衡，政府应当注重政策工具的审慎使用。象征和劝诫工具中应适当增加舆论宣传工具的使用。当前部分地区已探索出一些实施效果良好的发展模式，如上海申康模式、福建三明模式等，可组织宣传示范项目的丰富经验，为全国各地建设现代医院管理制度的探索提供新思路，借此消除医务工作者对公立医院改革的错误认识与判断，使其成为改革的主力军。权威性工具中实施流程工具使用比例也有待提高，实施流程工具的缺乏可能会导致政策的实用性和可操作性不足。各省可通过制定政府对公立医院的监管和绩效考核规则、明确公立医院运营管理权力和责任清单、确立完成医院新章程的时间点等方式，加强相关的配套实施细则，形成可量化的考核指标。并进行定期的评估督查，狠抓政策的落实情况，让相应的制度真正成为推动工作的有效工具。
4.3不同地区政策工具使用上趋同，需增强政策针对性，凸显地方特色
经过分析发现，我国东、中、西部地区在政策工具使用上有较强的一致性，权威、象征劝诫工具过溢，欠缺激励性的政策工具。但是没有一个政策工具可以完美地适用于任何情况，需统筹结合各地的财力形势、人口规模、健康状况等因素，选择适当的政策工具，使其优势互补，扬长避短[5]。东部地区应该注重内涵建设。可适当增加价值观导向工具的使用，围绕公立医院公益性的发展定位，发展医院的文化建设。筑起无私奉献、追求卓越的医院精神，立以德术并重、严谨求精的职业操守，将一切为了人民群众的服务理念牢牢建构在每个医务人员心中[6]。中部地区可以加大激励工具的运用比例，尤其注重货币驱策政策工具的使用。落实“两个允许”的重要指示精神，稳步推进公立医院人事制度和薪酬制度改革，体现医务人员的劳动价值，调动其积极性，营造出平稳的改革新环境[7]。西部地区可以考虑能力建设工具和激励工具的联合运用，通过对口帮扶、外出进修、继续教育等方式短期内提升医院的医疗服务质量。同时西部各省应保证中央财政资金的发放，切实履行财政对公立医院的六项投入责任。可提高逐步补偿比例，以体现财政投入的公平性。主要关注点为医院的基础建设、诊疗设备的更新和医务人员的薪资待遇，为偏远地区医务人员职称晋升提供一些优惠条件，提高对专业人才的吸引力。
参考文献
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作者:陈皓阳 曹志辉 陈志全
