摘要:公立医院运营管理压力持续增大，加强零星工程项目管理能有效节约医院建设资金，提升管理效益。本文从内部审计角度，通过分析零星修缮工程项目审计中发现的问题，提出加强零星修缮工程项目管理建议。
关键词:公立医院；内部审计；工程
一、背景
随着国家医改政策的陆续出台，公立医院运营管理压力在持续增大。国家卫健委也陆续出台相关文件，持续推动公立医院规范管理，提质增效，向管理要效益。内部审计作为医院内部监管约束机制的重要组成部分，在履行好监督职责的同时，还有一项重要职责是基建及零星修缮工程项目的结算审计。本文将从内部审计的角度谈一下公立医院零星修缮工程的项目管理。
二、公立医院零星修缮工程特点
公立医院零星修缮工程有如下特点：一是项目类型杂，包含安装、改造、维修等类型；二是数量多，笔者所在的医院是一所大型综合性三级甲等医院，每年的零星修缮工程有几十项甚至上百项；三是资金量大，单个工程少则几万元，大的工程几百万的也不在少数，每年累计资金量都达几千万。据统计，零星修缮工程的结算审计审减率平均超过5%，甚至有的医院能达到10%以上。从成本管理的角度，医院零星修缮工程除了少量能列入固定资产外，绝大部分都直接体现为医院的费用支出。所以，如果能进一步加强零星修缮工程项目的管理，将为医院有效节省资金，带来可观的管理效益。
三、零星修缮工程项目审计中发现的问题
内部审计是内部控制的最后一道防线，是医院管理流程的下游。零星工程结算审计是事后审计，内部审计只负责对职能部门提报的结算材料进行核实、核算，最终出具结算报告。在零星修缮工程项目结算审计中暴露出来的很多问题是医院相关职能部门日常管理中的问题，需要从管理流程的上游分析原因，从根源上解决问题。
(一)项目立项论证不充分
预算编制时，项目立项论证不充分，导致工程施工过程中出现项目变更较多，甚至出现“边设计边施工”的情况，导致出现后期结算报审金额与合同金额差距过大，施工内容超合同较多，结算金额严重超预算。更有甚者，在项目论证时，后勤基建部门与使用部门沟通不充分，导致施工结果不符合使用部门要求而重新施工，不仅拖延了工程进度，而且造成严重浪费。
(二)项目应招标未招标
因工作需要，往往会出现时间要求紧，来不及执行政府采购的情况发生。根据山东省财政部门的规定，单位每年有一定的限额标准，在此标准内可以自行招标采购。但是实际执行时，因预见性不足，准备不充分，会出现自行招标金额累计超出限额标准的情况发生。
(三)项目招标文件制作不规范
因招标机构素质参差不齐，招标文件的制作时往往会出现差错，比如，工程量清单累计金额错误、工程量清单有重复项等等。医院相关部门的工作人员履行审核责任不到位，最终导致这个错误一直延续到工程报审环节，被内部审计人员发现。这些看似较为低级的错误，为工作人员的责任心不强导致。
(四)项目应扣税费未扣减
项目应后税费未扣减主要有两种情况。一是大部分施工单位未扣环境保护税。2019年起废除征收工程排污费，并开始征收环境保护税，但几乎没有施工单位缴纳此税，且没有界定相关部门负责收取此税，因此理应扣除。二是施工单位应缴未缴其应承担的水电费。
(五)项目结算上报未执行投标报价
按财政部门规定，一定限额内招标采购可采用竞争性磋商方式。在竞争性磋商中，由于供应商的二次报价，使成交价在投标价的基础上有一定比例的下浮，形成优惠让利。但在结算报审时，有的施工方仍按原单价上报，未执行优惠后投标报价。
(六)项目定额套用不准确对于投标报价
中清单内的综合单价，结算时直接按照清单中所列单价结算(有明显错误除外)，而对于新增及变更项目，施工单位常出现高套定额现象，使得清单描述与事实不符，即套用不合适的或套用更高级别的定额子目，以此抬高造价。
(七)实际工程量远小于招标工程量
因医院规模较大，日常零星修缮工程较多，为尽量减少招标次数，总务后勤部门制作招标文件时，会出现多估计工程量。而施工单位报价时会综合考虑工程量的大小提供报价，工程量较大时施工单位会压低综合单价以防废标。在实际施工后，结算报审环节是以实际施工的工程量为依据进行结算，这就导致在结算时会大量扣除工程量，而导致施工方利润降低，从而引发双方对于结算款的争议。
(八)报审材料不规范
因种种原因，施工单位报审材料中常出现签证、批价单、竣工验收单等材料遗漏，或签章不齐全等现象，而总务后勤等部门在审核时并未完全尽到审核责任。
(九)工程物资出现剩余
安装工程项目中，如果前期工作做的不够扎实，会出现购置工程物资超过最后实际使用物资的情况。如在科室视频对讲工程中，主管部门前期调研不充分，购置220台终端设备，但实际只安装了150台。报审环节，施工单位将所有220台终端设备全部提交。该案例的关键点是合同约定购买设备，安装免费，即安装费已含在设备费中。若审计部门没有认真审核，未安装设备一并按采购价结算是欠合理的。所以，内审部门与主管部门及乙方沟通，未安装设备按定额扣除安装费予以结算，合理维护了医院权益。
四、改进建议
(一)加强工程项目事前管理
建立论证机制，强化工程项目事前论证。项目列入预算前，做好项目的前期论证。论证程序要落实落地，不能流于形式。大型基建工程实行全过程跟踪审计，零星修缮工程项目都是实行事后结算审计，所以事前论证就更为重要。在招标控制价编制环节，内部审计可以适当参与。工程预算编制既不可过于宽松，造成浪费，也不要过分压低，在保证工程质量的前提下，合理合法给施工单位留出利润空间。
(二)加强工程项目招投标管理
为避免项目招投标过程出现问题，规避医院风险，要切实加强招投标管理，有效落实主管部门责任。招标清单、参数要求项目相关部门、科室签字确认，既要落实主管部门责任，又要加强与使用部门、科室沟通，确保满足完工后的使用需求。同时，加强招标文件审核，压实招标采购人主体责任。
(三)加强工程项目合同管理
合同是经济活动的重要文本载体，因此在签订合同时，加强合同文本的论证审查，将各种特殊情况做充分的预估，并在合同中做出约定，最大限度减少医院风险。合同管理采用职能部门联合会签模式，结合医院实际情况，制定详细完备的合同管理制度，明确各职能部门和合同承办部门的管理责任。但值得一提的是，为避免出现上文提到的施工单位应缴未缴水电费，而主管部门又没有催收动力的情况，在签订合同时可以将水电费扣减条款写进合同，约定在结算审计时一并从工程款中扣除。
(四)加强工程项目事中管理
工程项目具有其特殊性，施工过程中出现不可预见性因素在所难免。医院要完善制度，加强对工程变更签证、材料批价的审批管理。一是加强签证管理。要求工程签证必须要及时完成，内容客观、准确，必要时提供图纸，并按照发生的时间顺序做好签证编号。通过规范施工现场管理，减少项目施工中的随意性，防止任意增加施工内容，有效控制投资，维护预算严肃性。二是明确材料批价审批限额，参照医院资金支出审批权限，根据需批价材料涉及金额设置现场负责人、部门负责人、分管院领导三级审批程序。三是规范报审材料相关表格及规范。内部审计部门根据管理需要科学设计工作联系单、工程实地测量记录表、工程签证单、材料批价单等，实现审计角度的工程管理要求表单化。
(五)提升内部审计人员素质
工程审计专业性强，需要有专门的工程相关专业背景人员承担。在实际工作中，很多医院的工程审计专业人才缺乏，工程审计大部分依赖外审，由此可能出现第三方审计与建设方串通舞弊的发生。审计署《关于内部审计工作的规定》(审计署令第11号)明确，内部审计对第三方审计结果负责。因此，一方面医院要重视内部审计人力配备，配齐配强专业人才，全面提升内审人员素质，加强对第三方审计结果的复核，有效规避风险，提升医院建设资金投资效益；另一方面，内部审计人员也要做好自身定位，履职尽责，对医院经济运行风险进行严格把关。
五、结束语
公立医院因科室布局功能调整、学科建设发展等因素，每年的零星修缮预算均占一定比例，长期积累下来也是一笔不小的费用，而结算审计的审减额为医院节省的是直接经济利益，对医院经济运行的影响也不容小觑。本文从内部审计角度提出了公立医院加强零星修缮工程项目管理的建议。内部审计部门也要充分发挥职能作用，既要促进完善内部控制、落实管理责任，又要扎实做好零星修缮工程的结算审计工作，提高建设资金利用效率，避免资源浪费，切实为医院创造管理效益，为医院高质量发展做出积极贡献。
参考文献
[1]尤然.基于”三道防线”模型的内部审计职能定位分析[J].现代商业,2010(23):167-168.
[2]路长兰.零星基建维修工程的特殊性及审计方法分析[J].科技经济导刊，2020(28)：67.
作者：崔伟萍 单位：山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)
