作者：吴季卿 叶新民 赵金东 闫贵贞 单位：浙江省丽水市人民医院 浙江省丽水市莲都区碧湖镇医院
医疗卫生作为满足人类健康需要的一种社会性基础活动，在国民经济发展中起到了保障、枢纽的作用。我国卫生资源呈倒三角分布，广大农村卫生资源匮乏问题突出，如何改善医疗卫生服务的公平性及卫生服务效率，减轻卫生资源匮乏地区农民看病负担，是当前亟需解决的重要问题。
我国卫生资源现状
卫生资源总量不足
我国医疗卫生资源明显不足，约占世界22%的人口却仅享受了世界医疗卫生资源总量的2%。
卫生资源分配不合理
根据世界卫生组织（WHO）公布的数据，我国医疗卫生资源分配公平性在全球排名中居第188位，列倒数第4位。可见我国医疗卫生资源分配的公平程度与其它国家相比还有很大差距。全国人口70%的农村人口只占有不足30%的卫生资源，据统计[1]，1991年至2000年，政府农村卫生预算支出累计只有690亿元，仅占政府卫生总预算支出的15.9%，有些年份还低于这个比例。除了投入数量的差别外，城乡卫生技术人员技术水平也存在很大差距。目前，大部分农村地区卫生技术人员学历、职称较低，中专学历和未接受过专业培训的高中及以下学历者分别占59%和22%，大专学历只占18.7%。相对于乡镇，市、县医院的专业技术人员中，具有大专以上学历的人员总数占到了41%，具有高中及以下学历的人员构成只占到12.5%[2]，并且越是大城市具有较高学历的人员构成比例越高。
卫生资源利用效率低下
卫生资源必须转化为卫生服务的形式才能被利用，而利用程度取决于人群对资源的接近程度和接触密度，一般用到达最近医疗机构的距离或时间表示。一方面，农民因卫生资源短缺得不到方便、快捷和廉价的基本医疗需求，不得不花更多钱跑到城市里求医问药。另一方面，城市里因卫生资源配置相对过剩，出现供过于求，致使大量卫生资源闲置，利用率低，效益下降。
市级医院帮助改善农村卫生资源的可行性分析
政策扶持
针对大多数农村地区卫生资源紧缺，群众看病难、住院难的突出问题，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展》中规定“要重点加强农村卫生、预防保健和中医药”及“成立城市卫生机构对口支援农村制度，帮助农村卫生机构提高服务能力”要作为今后卫生改革的指导精神。党的十六大六中全会《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》指出，当前农村和城市社区医疗卫生事业基础薄弱，强调要重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的城市社区卫生服务体系，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务的制度。
市级医院面临自身发展需要
在市场经济条件下，不管什么医院都面临发展这一基本问题，为了实现快速发展与可持续发展，不同的医院根据各自的不同特点，制定了各自的发展策略。SWOT分析法是由美国哈佛商学院安德鲁教授于20世纪60年代首先提出，分别考虑组织内部的优势（Strengths）、劣势（Weaknesses）、外部的机会（Opportunities）、威胁（Threats)[3]。运用SWOT分析法分析目前市级医院的普遍现状，S：技术水平优异、设备配置优良；W：营运空间相对狭窄；O：有当前的宏观政策支持；T：行业竞争者众多。虽然近年来大医院占据着行业竞争的主导地位，但市场经济迫使占据强大的、有利的竞争地位的公立、民营的竞争者众多，虽暂无生存之忧，但面临发展，必须有所行动。
改善农村医疗状况，达到双赢目的
市级医院与基层医院合作是响应当前卫生政策的举措，可以改善农村地区的卫生服务供给状况。农村医院的土地和固定资产，可以为市级医院提供新的发展空间；市级医院的品牌和技术优势，使农村医院基层可以获得医院发展的核心能力和动力，摆脱所面临的颓势。
医院托管模式在帮助改善农村卫
生资源的实证研究托管双方现状浙江省丽水市人民医院（以下简称丽水市人民医院）是一家有70多年历史的三级乙等医院，是目前丽水市规模最大的集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的大型现代化综合性医院之一，医院是丽水市大器官移植中心、微创手术中心、介入治疗中心、基因诊断中心。以省卫生厅重点扶持学科、温州医学院重点扶持学科、市级重点学科普外科、微创外科、骨科、神经外科、肿瘤放疗科、妇产科、儿科、感染科、心胸外科等学科为龙头，承担全市疑难杂症诊治和危重病人的抢救。在学科建设、技术人才、专业化管理和品牌建设等方面，都取得了非常明显的优势，医院运转良好。特别是近几年发展势头强劲，一直保持较快的发展速度。根据丽水市人民医院的现状，进行集团化建设与扩张是医院发展的基本战略。但是，丽水市人民医院地处丽水市城市中心，随着医院的快速发展和强劲的竞争态势，地理空间成了制约医院发展的瓶颈。浙江省莲都区碧湖镇医院（以下简称碧湖医院）是一家二级乙等医院，由于近几年医疗技术、设备的发展缺乏积累与沉淀，医疗人才的流失以及病人就医逐步减少，造成专业技术水平低、管理的有效性不够，生存与发展面临严重的挑战。但是，碧湖医院位于浙江省青田县、松阳县、云和县及莲都区四县区的交界处，具有很好的地理优势，有较多的土地和固定资产的优势，最近政府又在碧湖镇建设工业园区，有人口集聚趋势，有较好的医院发展空间。根据丽水市人民医院与碧湖医院的目前实际情况，2006年4月，经市、区二级政府批准后，丽水市人民医院按照“过程规范，结果合法”的原则，对碧湖医院实行托管。
托管方案的设计
托管方案的设计首先要在丽水市人民医院集团化建设的战略框架内进行，碧湖医院是丽水市人民医院集团化的重要组成部分。(1)托管原则。遵循“先托管，后改制”的原则，通过托管为以后医院的改制做准备，要符合今后医疗卫生事业发展的方向与趋势。(2)托管双方的关系。碧湖医院仍属政府事业单位，在管理上纳入丽水市人民医院统一规划，本着有利于发挥优势和优化资源配置的目标，实现人员融合和技术的紧密协作，全面提升被托管方的综合实力。托管后的碧湖医院作为丽水市人民医院的一部分，增挂丽水市人民医院协作医院的牌子。丽水市人民医院下派一名专业院长进行管理，原碧湖医院院长调入丽水市人民医院工作，同时各个科室下派专家组进行科室管理与业务指导，所有下派人员的工资和奖金从丽水市人民医院支出，一切管理按照丽水市人民医院的管理模式进行。(3)托管方的权利与义务。拥有和履行碧湖医院独立法人的各项权益与义务；拥有经营管理决策权和人事任免权；拥有合理使用、依法处置托管资产的权利和托管方投资形成资产的产权；享有受益分配权；依法维护被托管方职工的合法权益，包括职工原在册工资待遇、现有专业技术资格及托管前聘任人员的技术职务、绩效奖金等。(4)经营方向。被托管后的碧湖医院经营方向确定为“小综合”型医院，在丽水市人民医院集团的发展战略框架内，逐步发展成为具有专业特色、综合服务、一定规模的新型医院。即在医院原有的内、外、妇、儿等临床科室的基础上，通过管理措施和业务技术的引进，设立床位200张，在基础设施、医疗设备、人才队伍、专业技术、组织文化等方面，达到丽水市内一流的综合性二级医院规模。#p#分页标题#e#
托管效果评价
碧湖医院被托管后，医院的面貌发生了很大的变化，门诊人数、出院人数、手术台数和业务收入等各项指标都有了大幅度增加，经营状况发生了质的变化，彻底改变了碧湖医院原先的困难局面，员工思想稳定，向心力增强，医务人员的技术水平稳步提升，群众对碧湖医院的满意度大大提高，很多原来调离医院的职工又重新回到碧湖医院。该地区的卫生资源得到了合理的利用，政府和群众都比较满意。具体体现在：(1)对当地群众而言，不需要再到几十公里外的大医院去看病，可直接到碧湖医院来看“名医”，解决了公平享受医疗资源的问题，减轻了农村老百姓由于看病过程中形成的差旅、住宿、陪护等非医药费用。(2)二院之间实行双向转诊。碧湖医院如果因病情需要转院者，由主管医师直接联系丽水市人民医院住院病区安排床位，直接转诊转院，省却了患者及其家属的许多麻烦。靠近碧湖地区一带的丽水市人民医院住院病人在病情恢复期，可以转住碧湖医院，既减轻了丽水市人民医院的病床压力，又给患者减少经济负担和带来便利。(3)以品牌提高了当地群众对碧湖医院的信任度。开展多项公益活动，如社区和乡村医生培训、义诊、健康体检、健康宣教，与交警、新型农村合作医疗等部门进行横向沟通解决就诊中的相关问题。(4)有效改善当地卫生人力资源。从四年的运行结果看，有三个层面的人力资源得到了改善和利用。专家层面：除常住碧湖医院合理梯队的医务人员外，每天由丽水市人民医院轮派4-6名副主任医师以上职称的名老医师出门诊，解决当地疑难杂症、看病难的问题。医院医务人员层面：对原碧湖医院医务人员，各科室每周至少组织一次业务学习，每2周举行一次院内业务学习，定期进行理论知识和实践操作考核，定期派医务人员轮流到丽水市人民医院作2-3个月的短期培训。乡村医生层面：通过开展学术讲座，建设基层医技人员培训基地，定期邀请医院专家讲课，参与和指导农村合作医疗的落实与完善，提高了以乡村医生为主的基层医技人员的技术水平和服务能力。
讨论
改革开放以来，经济改革的成功经验被引入卫生领域，市场成为卫生资源配置的主要方式[4]。在利益动机的激励下，卫生机构由过去的分工合作、相互配合变成了相互竞争的关系，卫生资源流入效益比较高的城市地区。在市场经济的环境下，如果不引入统筹理念，将难以改变群众公平享受医疗资源的问题，也难以改变农村卫生资源发展落后的状况，只能使城乡卫生资源差距进一步拉大。改善农村卫生人力资源的有效方式是建立城乡卫生技术人员的良性互动机制。首先，城市卫生技术人员下基层，为当地居民提供支付得起，且不出远门就能享受到的城市医疗技术。同时在下基层期间完成一定的临床技能带教任务，为基层医院带教出一批留得住、用得上、适合农村需要的卫生技术人员，加强基层医院的综合实力。其次，基层医院（卫生院）卫生技术人员要定期、轮换到三级医院进修培训，提高医学理论知识和专业诊疗技能，为农村卫生技术人员梯队建设做长远规划。再之，市三级医院要建立和完善卫技人员下基层制度，健全激励机制，如与晋升职务职称挂钩，建立和实施有差别的工资分配制度等。
医院托管是医院管理体制和运行机制改革的一种模式，也是形成城乡卫生技术人员良性互动的有效途径。托管即委托管理，双方不以产权关系为条件，是典型的契约关系，是非常彻底的所有权与经营权分离的形式。因此，具有托管关系的双方，产权关系不是形成托管关系的决定性因素，而管理、品牌、人才和技术等非产权因素才是促进托管关系形成的主要因素[5]。从现实情况来看，不同的产业与领域产权关系的重要性存在较大的差异，所以也就使得托管关系在不同的产业与领域表现出不同。医疗服务是知识与技术密集型领域，人才是医院重要的资本与资源，在医院的生存与发展中具有重要作用，这种特点与托管所适应的条件比较吻合。所以，托管是今后不同等级医院资源利用的有效途径与重要形式，也是公立医院改革应认真思考的问题。建立城乡卫生技术人员的良性互动，实现医疗服务行业全面、协调、可持续发展，实现城乡之间、地区之间、大中小医疗机构之间的协调发展，使得资源共享，优势互补，实现帕累托优化，也是“以人为本，和谐发展，建设社会主义新农村”的具体体现。
