作者：彭翔 徐爱军 单位：南京大学政府管理学院 南京中医药大学经贸管理学院
卫生服务体系是否完善决定了人们的医疗需求能否得到满足,也决定了系统所提供的医疗服务的质量和水平。因此,构建现代新型医疗服务体系是一个关系到整个医疗体制改革成效的重要问题。“新医改”方案也提出,“大力发展农村卫生服务体系,进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村卫生服务网络。”本文回顾了新中国成立以来我国农村卫生服务体系的演变,并以新制度经济学为工具加以分析,力图找到农村卫生服务体系变迁的规律,并在此基础上对其发展方向加以考量。
一、新制度经济学的源起与主要内容
制度经济学的发展大体有两条主线:一是从空想社会主义对资本主义制度的批判和对社会主义制度的构想,到马克思经济学体系,进而发展到前苏联和东欧的经济学及中国关于经济体制改革的经济学,二是从德国历史学派到美国老制度经济学,再到新制度经济学。〔1〕一般而言,制度经济学是指第二条主线中的美国新老制度经济学。美国制度经济学派的发展大体经历了三个阶段。第一阶段是19世纪末至20世纪30年代,以凡勃伦、康芒斯和密契尔等为代表的制度学派;第二阶段是20世纪30~40年代,从凡勃伦和康芒斯到加尔布雷斯之间的一个过渡期;第三阶段是20世纪50年代至今,包括以加尔布雷斯为代表的“新”制度经济学和以科斯、诺斯等为代表的新制度经济学。〔2〕以加尔布雷斯为代表的理论体系当时被称为新制度经济学,但是这一制度经济学的体系与后来的以科斯、诺斯等为代表的新制度经济学体系相比,已不再是最新的理论体系,因此以加尔布雷斯为代表的“新”制度经济学的“新”字加了引号。黄少安等认为,从广义上可以把从凡勃伦、康芒斯到加尔布雷斯等为止的制度经济学称为“老制度经济学”,把后来的制度经济学称为“新制度经济学”;从狭义上,可以保留前两个阶段的划分,把第三阶段再分为“新”制度经济学和新制度经济学,总计四个阶段。新制度经济学发端于科斯的两篇经典文献《企业的性质》(1937)和《社会成本问题》(1960),后经过诺斯、威廉姆森、德姆塞茨、阿尔钦等人的进一步发展,现已成为一个内涵丰富的理论体系。从分析的主题和时间跨度上看,新制度经济学还可以分为两个不同阵营,一个是以科斯、威廉姆森为代表的微观制度理论学派,研究企业等微观个体的制度变迁,另一个是以诺斯为代表的宏观制度理论学派,使用微观经济学的分析方法研究宏观问题。〔3〕新制度经济学包括四个基本理论:交易费用理论、产权理论、企业理论、制度变迁理论。其中,制度变迁理论是新制度经济学的一个重要内容。概括地说,制度变迁理论就是研究“谁要进行制度变迁”、“为什么要进行制度变迁”、“怎样进行制度变迁”。〔4〕其代表人物诺斯认为,技术的革新固然为经济增长注入了活力,但人们如果没有制度创新和制度变迁的冲动,并通过一系列制度构建把技术创新的成果巩固下来,那么人类社会长期经济增长和社会发展是不可想象的。制度变迁对于制度的发展具有重要作用,而制度变迁的本身又是有一定规律的,因此考察制度的演变,需要借助新制度经济学中制度变迁的有关理论和方法。
二、我国农村卫生服务体系的变迁
医疗卫生关系到人力资本的再生和社会的可持续发展,有学者指出,政府应把医疗卫生提升到社会发展的高度(李玲,2005)。我国政府历来十分关注国民的健康问题,建国以来在城市和农村建立了相应的卫生服务体系。但是由于受到经济、政治、社会环境变化的影响,我国农村卫生服务体系的发展却经历了一个曲折的过程。
1.我国农村卫生服务体系的建立
1949年以前,民众的生命和健康受到传染病、地方病、寄生虫病的严重威胁,仅血吸虫病、疟疾、丝虫病患者就高达7000万人,人口死亡率为25‰,人均寿命只有35岁。当时,全国仅有卫生机构3670个,〔5〕且集中在大城市,无法满足广大农村民众的医疗需求。因此,建国初期我国农村卫生工作面临的形势十分严峻,必须发展覆盖全国农村的卫生服务体系,以解决农村的医疗问题。当时建立的具有中国特色的卫生服务体系的特点是:依靠短时间培训出来的较低技能的医护工作者,发展劳动密集型的医疗技术,强调预防和初级保健,集中精力实施公共卫生计划而不是单纯关注个体健康。〔6〕在这一思想指导下,从20世纪50年代开始,我国利用农村丰富的人力资源,采用短、平、快的培训方式,培养了第一批农村基层卫生人员。同时,我国开始建立分层次的卫生服务体系,提出县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员、自然村设卫生员的农村医疗卫生组织形式,逐步形成以医疗为中心,面向农村的县、乡、村三级卫生服务网络。〔7〕到1958年时,各县基本上都建立了县医院。1958年后,又建立了公社卫生院,农村卫生资源匮乏的局面得到了改善。在农村卫生服务体系逐步建立的情况下,1962年,卫生部又提出县医院要有计划、有重点地对农村医疗机构进行业务技术指导,开展巡回医疗,并且为生产队培养不脱产的卫生员和接生员,加强对农村医疗机构的管理和对农村卫生人员的培训。〔8〕到上世纪70年代初,我国在不到30年的时间里建起了完善的县、乡、村三级预防保健网络。县级卫生机构是三级网络的“网口”,其主体是县医院、防疫站和妇幼保健站,承担农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训与业务指导职责,是农村预防保健和医疗服务的业务指导中心;乡级卫生机构是三级网络的“枢纽”,其主体是乡镇卫生院,受县级卫生行政部门的委托,承担预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、康复、计划生育等基本卫生服务;村级卫生机构是三级网络的“网底”,主要为村卫生室,负责一般伤病的诊治和疫情报告,并协助乡镇卫生院实施儿童计划免疫等。〔9〕
2.我国农村卫生服务体系的衰落
改革开放后,随着农村行政管理体制和经济体制的变化,过去形成的农村卫生体制逐步瓦解。随着财政分权改革和财政包干体制的推进,政府对农村三级卫生服务体系的拨款逐渐减少。在追求自身利益最大化的内在驱动下,农村卫生服务体系的运行严重偏离了社会公益方向。〔10〕同时,财政资金在农村三级卫生服务体系间配置不均衡,有限的资源主要投向了县级医疗机构。经济环境的改变导致农村三级卫生服务网发生了断裂。依靠集体经济支持的“赤脚医生”和村卫生室曾经是农民获得低成本医疗服务的有效渠道。但是,农村经济社会体制改革以及的解体冲击了村级卫生组织,全国村卫生室的数量从1985~1995年间的80万左右逐步减少到2004年的55万。乡镇卫生院的数量也经历了较大幅度的下降,1985~1990年间,平均一个乡镇不足一个卫生院。县综合医院的数量虽然基本保持稳定,基本上每个县拥有一所综合医院,但是受到“以药养医”体制的影响,医疗费用逐步上升。特别是由于这一阶段农村医疗保障制度的缺失,医疗费的个人负担比例逐步扩大,“看病贵”的问题进一步凸显。〔11〕不断上涨的医疗费用致使许多农民看不起病。据统计,全国农民无钱就诊的比例由1985年的4%上升到2000年的9%。同时,因病致贫、因病返贫成为农民贫困的重要因素。1999年我国1.2亿农村贫困人口中,有50%左右属因病致贫或因病返贫。〔12〕“看病难、看病贵”,“因病致贫、因病返贫”成为当时农村的普遍现象。#p#分页标题#e#
3.我国农村卫生服务体系的重建
为了提高农村医疗机构的服务能力,国家计委、财政部和卫生部在“八五”和“九五”期间设立了农村卫生和医疗保健专项投资,用于支持乡镇卫生院、县级卫生防疫站和妇幼保健院设施的改造建设,简称“三项基本建设”。〔13〕三项基本建设对农村地区,特别是基层医疗机构的发展起到了促进作用,其中对乡镇卫生院的建设使乡镇卫生院的医疗服务质量有了一定程度的提高。但由于政府投入仍然相对不足,特别是地方配套资金难以保证,影响了政策的效果。〔14〕1989年,为了合理引导医疗机构的布局和发展,我国开始实施医院分级管理。各地卫生行政部门在符合区域卫生规划的前提下,依据《医院分级管理标准》,将各医疗机构按功能和任务不同划分为一、二、三级,每级划分为甲、乙、丙三等,并且规定了各级各类医疗机构应承担的职责、功能以及相应的条件。一级医院是指直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健和康复服务的基层医院和乡镇卫生院;二级医院是向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院;三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上医院。农村地区的县医院和乡镇卫生院分别按照各自的功能和条件进行建设以通过医院分级管理达标评审。〔15〕通过医院分级管理达标评审,实现了医疗事业的统筹规划和管理。〔16〕但是,政策实施也存在不尽人意的地方,尤其是一些乡镇卫生院,为了达标而盲目进行建设,反而造成了卫生资源的闲置和浪费。三项基本建设和医院分级管理措施的重点都放在了加强房屋和仪器设备等实体、硬件上,缺乏对卫生人力资源的培养,并没有从根本上提高农村医疗机构的服务能力。乡、村医疗机构的卫生技术人员仍然存在服务水平低的问题,一些地区还趁机提高检查费用,农村居民“看病难、看病贵”的问题依然没有得到解决。
三、我国农村卫生服务体系变迁的新制度经济学分析
如前所述,新制度经济学的制度变迁理论主要研究的是制度变迁的主体、动机和方式等问题。从这几个维度分析我国农村卫生服务体系的变迁,有以下一些结论:
1.我国农村卫生服务体系的变迁主体是国家
从整体上看,我国农村卫生服务体系变迁的推进主体是国家。在体系建立的初期,政府依靠强大的政治动员机制建立起了覆盖全国的农村卫生服务网络,面对农村卫生服务体系的衰落,仍然是由政府推动体系的重建。在中国,政府拥有绝对的力量优势,而且还拥有强大的资源配置权力,能通过行政、经济和法律等手段不同程度地约束其他社会行为主体的行为,这就决定了政府是最主要的制度创新主体。〔17〕面对涉及全体农村居民健康利益、事关社会发展全局、具有公共属性的医疗卫生问题,国家成为了“制度提供者”。但是,从我国农村卫生服务体系的衰落和重建过程的滞后可以发现,作为制度提供者的政府并不总是能够及时推动制度变迁。根据制度变迁理论,制度变迁要从需求和供给两个方面去分析。对于制度长期供给不足,新制度经济学家认为主要有两个方面的原因:一方面,由个人或自愿团体在潜在利润的诱致下推动的制度变迁常常会导致外部效果和“搭便车”问题,这会导致制度长期供给不足;另一方面,政府推动的制度变迁确实在一定程度上能够弥补潜在利润诱致的制度变迁所导致的制度供给不足,但是在政府控制失灵的情况下,制度的长期供给不足同样不可避免。〔18〕卫生行政部门是我国卫生事业的主管部门,也是农村卫生服务体系变迁的主要推动者,但是单个部门的理性和调动资源的能力是有限的,由此,在没有最高领导层直接关注的情况下,农村医疗卫生领域也出现了制度供给不足的情况。
2.经济社会环境的变化是农村卫生服务体系变迁的重要原因
建国初期建立的卫生服务体系适应了中国的国情。刚成立的新中国面对的是居民健康状况极差而医疗卫生条件十分落后的状况,这就要求寻找一个廉价而又迅速的发展模式来建立农村卫生服务体系,以应对农村地区防病治病的迫切需求。而且,计划经济时代高度集权的、革命性的、全能主义的政治经济体制为农村卫生服务体系的建立提供了体制和组织基础。中国农村卫生服务体系建立之初取得奇迹般的绩效,并不是其本身有任何优越和创新之处,而是由于当时的外部环境,即国家政权全面侵入乡村、强大的政治动员机制、全面控制农村经济社会的组织和计划经济体制下低成本的医疗服务递送体系,〔19〕基本上解决了基本医疗服务可及性的问题。而改革开放以来,农村医疗服务体系依附的以上制度环境已消失,原来的农村卫生服务体系也就难以运行了。而且,从80年代开始我国财政分权改革强化了地方政府支持农村卫生服务的责任而弱化了其支持农村卫生服务的能力。1994年后实行的以分税制为主要内容的财政体制改革,使得县、乡政府的财政收入进一步受到影响,支持农村卫生事业的能力进一步受到削弱,〔20〕最终导致了农村卫生服务体系的衰落以及重建的滞后。当然,制度环境是促进制度变迁的外在力量,最终还是要通过内部动力实现制度的变迁。但是,医疗行为本身的需求与供给规律是客观稳定的,而建国以来我国经济社会环境的巨大变化无疑是农村医疗服务体系变迁非常重要的原因。
3.强制性制度变迁的不足导致农村医疗服务体系变迁的滞后
新制度经济学关于制度变迁有两种模型,诱致性制度变迁和强制性制度变迁,两者各有利弊,相互补充。诱致型变迁是指一种自下而上因预期外在利润存在而引发的由微观个体发动的制度变迁,这种变迁一开始是局部的,由个体创新,然后开始推广、流行并最终被社会所普遍采用。强制型变迁是由政府命令和法律引入及实行,并自上而下强行推进的制度变迁。强制性制度变迁的优点是能以最短的时间和最快的速度进行制度变迁,同时制度变迁的成本较低。〔21〕但是,如前文所述,受到政府的有限理性、意识形态、集团利益冲突等许多因素的制约,由国家所提供的强制性制度变迁未必是有效的制度供给。从我国农村卫生服务体系的演变历史来看,其变迁的类型属于强制性制度变迁。在体系建立之初,强制性制度变迁的优势得到了体现,农村卫生服务体系的迅速建立扭转了严峻的形势。但是在改革开放之后,由于未能把握农村医疗中出现的新情况,尽管有关部门也出台了一系列措施,并且也得到了较为有力的执行,但是未能取得预期的效果,甚至还在某种程度上造成了资源的浪费。#p#分页标题#e#
四、我国农村卫生服务体系发展探讨
1.增强制度变迁主体的力量
根据我国社会力量的构成以及医疗卫生产品的公共属性,国家作为制度变迁主体,推进农村卫生服务体系改革的地位在短时间内不会改变。但是,作为具体承担制度设计责任的部门则可能发生变化。过去,我国一直是由卫生部门来主导农村卫生服务体系的建设,卫生部门既是政策的制定者,也是政策的执行者和评估者。但是,由于医疗卫生是涉及到多个部门的社会事务,单纯由一个部门来推进改革难免会存在权责不一致的情况。基于此,2006年6月,在国务院领导下,卫生部作为牵头单位之一,与国家发改委会同有关部门共16部委组成“深化医药卫生体制改革部级协调工作小组”(后升格为医改领导小组),建立协调机制,统筹各方意见,推进医疗体制改革。可以预见,在新医改的背景下,通过加强行政力量,可以推进农村卫生服务体系的建设。
2.积极应对制度环境的变化
经济社会环境引起的是财政体制的变化,财政体制的变化是关系到农村卫生服务体系兴衰的直接原因。为了解决农村卫生服务体系发展的动力问题,需要推进公共财政的转型,使得公共财政在医疗卫生领域中发挥积极而有效的作用。首先,要强化公共财政的卫生筹资功能,政府承担主要的筹资责任;其次,政府在增加投入的同时,要意识到责任的有限性,放弃大包大揽的传统模式,注重支持社会资本进入农村卫生服务提供领域;最后,加强通过对农村医疗保障体系的投入来促进农村卫生服务体系发展的机制。〔22〕事实上,2003年开始的新型农村合作医疗的实施使部分农村地区陷于瘫痪的卫生服务体系又恢复了活力,由此应当进一步加强公共财政对新农合的支持力度。
3.加强体系内部的协调机制
在明确三级卫生网络职责的同时,推进三级卫生机构一体化经营,在药品采购、技术指导、人员培训、组织管理等方面加以协调,探索由县级医疗机构统一负责乡镇卫生院、村卫生室的建设与管理,实现联合经营,改变县、乡、村三级卫生机构各自为政、纵向业务指导关系薄弱的局面。还要建立和强化转诊制度,实现不同层级医疗机构之间的转诊,促进病人合理分流,充分发挥不同层级医疗机构的特点与职能。确立村卫生室的首诊职能,小病、常见病由村卫生室负责诊疗,大病转诊到乡镇医院、县级医院乃至更高一级的医院,康复再回到农村社区的就医局面。这样一种内部的协调机制可以增强农村卫生服务体系微观主体的制度发现功能,建立内在的优化演进机制和广泛的决策修正机制,保证源源不断的改革动力和体系发展的不可逆性。〔23〕
4.注重非正式制度的影响
非正式制度是指人们在长期的社会生活中逐步形成的价值观念、伦理规范、道德观念、风俗习惯及意识形态等。非正式制度渗透到社会生活的各个领域,其作用范围远远超过正式制度。农村卫生服务体系不仅仅包括医疗机构网络和转诊规则,还包括这一体系中的从业人员的技术水平与道德观念。建国之初,农村卫生服务体系的特点就在于充分认识到了农村现状和农村战略意义,注重对农村卫生从业人员的业务培训,而且极为重视对卫生从业人员思想政治教育(某种程度上也可以看成是医德教育)。因此,未来农村卫生服务体系的发展要充分认识到非正式制度的影响,注重人才的培养和引导。
