作者：柳俊杰 王健 刘言训 贾崇奇 单位：山东大学
吸烟是当代世界第一大公共卫生问题，已构成人类健康的最大威胁，烟草依赖及烟草相关性疾病已成为严重危害人群健康的社会问题［1］。我国是世界上最大的烟草受害国和消费国，2002年的调查结果显示:我国人群的吸烟率为35．8%，其中男性为66．0%，女性吸烟率为3．08%［2］。因此，我国的控烟工作势在必行，2011年卫生部下达了《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定》文件，中国的控烟工作从卫生系统大规模的展开。农村卫生机构控烟的开展对农村地区的控烟工作有深远的影响。本研究通过关键知情人访谈和座谈相关控烟人员对山东省三县农村卫生机构控烟现状了解，分析现行控烟政策存在的问题，并提出相应的对策建议，进一步提高广大农村居民的健康水平和提高人群的生活质量。
1资料与方法
1．1调查对象本研究于2010年8月份在山东大学卫生研究基地的3个县(平阴、梁山、莒南)对3县卫生行政部门、县医院和乡镇卫生院的关键知情人访谈(表1)和座谈控烟相关人员了解信息和收集资料。共21人接受关键知情人访谈，49人参加专题小组讨论。本研究分别对每个县医院和乡镇卫生院的医生、所调查村的村民组织一次专题小组讨论，每组共8人，要求主动吸烟的6人、被动吸烟的2人。主动吸烟的人要求目前正在吸烟，而且烟龄越长越好，被动吸烟的人要求长期暴露在吸烟的环境下。同时主动吸烟和被动吸烟的人员都要求有一定的文化水平，表达清楚，善于交流。组织医生座谈时参加人员最好是来自不同科室;村民座谈时参加座谈的村民要求对村里吸烟状况熟悉。
1．2调查内容根据本次研究目的设计访谈提纲，个人深入访谈的主要内容包括访谈对象的吸烟状况及单位吸烟状况、无烟日活动情况;访谈对象所在县的控烟组织管理和控烟规章制度情况;对医疗卫生机构、学校、农村、公共场所控烟的态度、看法及相关建议。专题小组讨论的主要内容是对吸烟危害的认识;对国家控烟政策的看法和了解程度;现行控烟措施的不足和障碍;对医院、农村、公共场所长期控烟的建议和措施。
1．3资料整理与分析首先熟悉收集的所有资料，然后对所有的资料进行分类整理，发现共性和特性，最后总结归纳出不同的主题，进行深入分析并得出结论。
2结果
2．1卫生机构的吸烟现状通过对3县卫生机构吸烟人员在调查时对吸烟危害的认识、卫生机构的吸烟人群特征以及吸烟原因3个方面描述卫生机构的吸烟现状。
2．1．1对吸烟危害的认识大部分卫生机构人员对吸烟危害有一定程度的了解，但对吸烟的危害没有全面了解，仅限于呼吸系统的个别器官和心血管系统，对其他器官的损害知之甚少。“我知道吸烟的危害，吸烟就是对肺不好，尼古丁可以让肺发黑，看过这样的图片知道的”、“了解一些吸烟的危害，被动吸烟比主动吸烟的危害要厉害，我知道吸烟首先对谁都不好，无论是自己还是别人的健康”。
2．1．2卫生机构中吸烟的人群特征本次调查时卫生机构中还存在一定数量的吸烟者，而且医疗单位的男职工吸烟现象普遍，所调查3个县医院的负责人反映，男职工的吸烟率在30%～40%之间。吸烟人群主要集中在男性，大部分都在40岁以上，且对烟的成瘾性和依赖性较高;卫生机构人员中吸烟的女性很少，只有一家机构反映有女性吸烟现象。“吸烟主要集中一是年龄大的部分，大都在50岁以上，吸烟已经上瘾了，另一部分是年轻的，年龄在20岁左右，刚来的学生和接受的退伍军人(主要集中在后勤、司机、办公室)”。领导吸烟现象较为普遍，卫生机构人员上班吸烟现象不普遍，而且在卫生机构实施一些控烟措施后，吸烟现象明显减少。
2．1．3卫生机构人员吸烟的原因卫生机构人员吸烟的主要原因是社交需要，特别是行政管理人员。“因为兼行政职务，人来往较多，有时也会因社交需要吸烟，如果有人给你敬烟你不接，别人也会认为你不够热情”。在中国烟文化的熏陶下，别人递烟不吸不礼貌，见到别人不递烟也不礼貌。其次是缓解工作压力的需要，卫生机构人员工作压力和承担的风险较大，访谈人员反映工作压力大时容易吸烟，在中国，吸烟解愁这个观念已经深入人心。吸烟大部分是群体行为，受周围人的影响很大，“周围同事都抽烟，受他们的影响，我在家里还有公共场所不抽烟，主要是在外边应酬的时候抽”。只要有一个人吸烟，其他人跟着吸。
2．2控烟文件和规章制度
2．2．1对国家控烟文件的了解及当地控烟文件的制定情况卫生机构相关控烟人员知道《烟草控制框架公约》的一些信息，对国家的控烟政策和其他地方的控烟措施有清楚的了解，也一致赞同卫生系统在控烟中起带头作用。卫生行政机构也根据国家的控烟文件制定了本系统的控烟办法，平阴、莒南的卫生局都制定了创建无烟医疗单位的实施方案:平阴卫生局制定了《平阴创建无烟医疗卫生系统实施方案》，莒南卫生局印发了《莒南创建无烟医疗卫生机构活动实施方案》以及《莒南卫生局无烟机关管理规定》的通知。此外，根据控烟文件要求，梁山县疾控中心制定了《创建“无烟疾控”活动实施方案》、莒南县卫生防疫站制定了《莒南县卫生防疫站创建无烟医疗卫生机构实施方案(试行)》。
2．2．2控烟文件的执行根据国家政策和相关控烟文件，各地组织开展了一些控烟活动，如“今年结合市疾病控制中心下发的文件，在内部开展了‘无烟疾控’的活动，主要是张贴了禁烟标志，在单位的楼道内、科室门口、走廊内、卫生间、门诊上等”。但在实施中也出现了一些问题:“刚开始很有效果，但时间长了就没有效果了，特别是我们楼上是新农合办公室，来的大部分都是农民，刚开始看到楼道内的标志还很自觉的不吸，但要是有人吸烟的话，就会跟着吸，是别人都吸为什么我不吸的心理，缺乏监督”、“卫生局直接下的文件是要求禁烟了，具体活动也开展了，像宣传和建立无烟科室之类的，但是这些主要是应付检查的”。各地的控烟文件都在组织实施阶段，成立控烟领导小组，实施控烟制度中要求的控烟措施。开展了如张贴禁烟标志等宣传活动和创建“无烟疾控”等活动，活动开展之初得到了足够的重视，有一定的效果，但因为缺乏监督机制，一些文件、制度等就成了摆设，没有发挥应有的作用;用应付和观望的态度执行文件，没有当作一项长期必抓的工作，大大降低了文件的影响力。#p#分页标题#e#
2．2．3医院的控烟规定和执行本次调查发现，医院的控烟活动处于起步阶段，大部分都还是形式上的规定，“在医院中层会议上已进行了传达和倡议，但并未作为工作重点来抓”、“医院没有提供相关的戒烟服务和咨询。医院有戒烟标志，还参加了争创无烟医院活动，2010年还没有相关活动，医院没有设立室外吸烟区”。医院规定在门诊和病房不允许吸烟，个别科室也有明确禁止吸烟的规定，但在办公室和值班室没有明确的规定;有的医院有禁烟标志，但有些禁烟标志是药商的商业行为，而非院方自主倡导。近年，大部分医院没有专门开展控烟活动，这对于控烟来说是个危险的信号。
2．3卫生机构控烟难点本次调查发现领导吸烟、缺乏资金支持和法律保证、控烟氛围不足是目前卫生机构控烟的难点(表2)。
2．3．1领导吸烟控烟难点之一就是领导吸烟。制度的执行需要领导做出表率。在控烟实践中，领导不吸烟有利于控烟工作的开展，吸烟的下属也少。目前，因为上级文件要求控烟，当地领导就要执行，但由于不是重点工作，就不重点支持，因此一些领导依旧吸烟，这严重影响了控烟规章制度的执行，也对下属起负面作用:执行罚款时，因为是领导不好执行;领导吸烟，下属也会效仿;领导吸烟在执行控烟制度时对其他人的约束和说服力也大大下降，严重阻碍了控烟活动的开展。
2．3．2缺乏资金和相关控烟法律保证本次调查反映控烟的另一个难点是资金问题，目前控烟活动没有专项经费，是从日常其他项目中剥离出的一部分，这严重限制了控烟活动的开展，同时财政支持的缺乏在很大程度上也影响了工作人员的积极性。目前对于吸烟的控制仅仅在道德范畴，没有上升到法律层面，给控烟办法的具体实施带来很大困难。目前国家还没有关于控烟的专项法律，控烟措施的执行有一定的难度，特别在医院，一些措施的执行没有说服力。
2．3．3控烟氛围不足控烟大环境被定义为控烟
不能是某个系统、某个机构的单独作为，需要整个社会群体都参与到控烟中来。这是因为在某个机构内部执行控烟很有效果，吸烟人数减少，特别是吸烟量减少，但是在机构外部，碰到其他没有接受控烟的人，不吸会很尴尬，或是其他人会劝导吸烟。另外，吸烟危害知识的缺乏使很多人对控烟不了解，对控烟甚至还存在讽刺挖苦的现象。在这种形势下，要想取得控烟的胜利，就必须营造控烟的大环境。
3讨论
本研究的调查结果表明，社交需要和工作压力大是卫生机构人员吸烟和吸烟流行的主要原因。吸烟的社交需要造成了吸烟的“假从众”行为，这种行为就是碍于情面，在别人吸烟的时候自己不好意思不吸，有领导吸烟或同事聚会的时候大都会出现这种情况。卫生机构人员特别是医务人员的工作是高强度的和高风险的，另外，现阶段医务人员的结构失调，加重了基层卫生人员的负担，所以统筹医务人员的分配和寻找缓解压力的替代品成为当务之急。国内外研究分析表明，医务人员的简单干预与吸烟行为的改变之间存在相关关系，证明医务人员简单干预方式有效，肯定了医务人员的帮助对病人戒烟起着重要作用［3］。医务人员对病人的控烟劝导起着关键的作用，绝大多数病人都听从医生的劝导［4］。本研究调查结果显示各级医院除了对手术室、放射室等科室做了一些禁烟规定外，对其他科室没有明确要求。医院上下也没有全面开展控烟工作，这是现在控烟工作的缺失点。医院是挽救生命、改善健康状况的场所，同时医院是人群比较密集、流动性大的场所，对于吸烟的态度和宣传工作也会更加深入人心。田建新等［5］提出要从提高市政府和有关部门领导对控烟工作的认识入手，切合政府工作目标进行倡导以争取支持，从而把控烟纳入政府议事日程。
王俊芳等［6］也指出领导不重视控烟是执行无烟医院障碍因素的强化因素，这从另一方面揭示了领导在控烟中的作用。本研究调查结果反映出控烟文件的执行只有短暂性的效果，并没有长期性，领导吸烟是影响控烟文件执行的重大影响因素。领导是执行控烟活动的组织者和践行者，在控烟中起着举足轻重的作用，领导吸烟是对控烟文件的不尊重，也对下级起着相当负面的影响。此外，领导对控烟的不重视，造成了控烟不是重要工作的假象，继而丧失了对控烟工作的支持。因此，要加强领导的控烟意识，增加对控烟的支持力度。
本研究结果表明，缺乏财政支持和控烟法律保证、长期监督机制的缺位等都是控烟工作的障碍，必须加大控烟的资金投入，呼吁尽快控烟立法和建立相应的监督机制是控烟成功并长久实施的有效途径。
对吸烟危害的认识是接受和支持控烟活动的开端，在不能全面了解吸烟危害的情况下控烟，只能是被动接受文件要求，这样的文件没有生命力，也没有长期的效果。必须对医疗机构的相关人员进行吸烟危害的宣传和培训，让其深刻了解控烟的意义，化为内在动力，这样的控烟活动才会事半功倍。侯家祥等［7］在研究中指出，在明白吸烟危害道理的情况下，单纯地进行吸烟有害的宣传来阻止吸烟，作用不会太大，更重要、更迫切的是让医务人员理解他们的责任，他们在控烟问题上对整个社会的引导作用。循序渐进的对医务人员进行宣传和培训，提高他们的意识才是做好卫生机构控烟的基石。另外，在卫生机构人员的带动下，联合其他单位或是群体组织，加大纸质、网络媒体控烟的覆盖面，营造良好的控烟氛围，这样才能让控烟顺利持久地进行，才能取得更好的效果。
