作者：张秀芝 冯小勤 单位：吕梁市卫生监督所 吕梁市人民医院
随着人们生活质量的提高，卫生安全问题越来越引起高度关重，特别是农村非法行医、饮用水卫生、学校卫生、职业卫生等问题日益突出，加强农村卫生安全的监督管理迫在眉睫。我们针对吕梁农村卫生监督体制机制和机构现状，开展了调查研究，调研情况如下:
1调研范围
吕梁市共有13个县市区119个乡镇，本次调查以中小乡镇为主，涉及13个县市区。
2调研内容
(1)乡镇卫生监督监管模式。(2)乡镇卫生监督人员数量、素质、隶属关系、机构性质、经费来源、工作用房、设施设备等。(3)乡镇卫生监督机构监管职责。(4)乡镇卫生监督工作开展情况。
3调研方式
事先发放调研提纲和调研表，让各县市区做好书面准备。我们调研小组每到一县，均召集其卫生监督所中层以上领导干部座谈讨论。基层非常支持这次调研活动，每一位参会人员均作认真发言，大家还对有关农村卫生监督体系建设问题进行了热烈的讨论。调研小组对各县市区的汇报材料和座谈情况进行整理分析汇总。4调研结果
4.1监管模式
4.1.1依托乡镇卫生院模式。在乡镇卫生院指定1～2名卫生监督员或检查员，有的经过吕梁市卫生局组织的培训考试取得了监督执法证。编制隶属于所在地卫生院，人事管理和工资发放全部由所在的乡镇卫生院负责，所有的业务经费也全部由乡镇卫生院承担。有80%的县属于这种模式。
4.1.2建立乡镇卫生监督站模式。孝义市(县级市)设立5个乡镇卫生监督站，成为监督所的派出机构，工资、人事等由孝义市监督所直接管理。
4.1.3县级卫生监督机构直管模式。个别县的乡镇卫生监督工作直接由县卫生监督所承担，乡镇卫生院不承担。
4.2机构及人员性质
由于乡镇卫生院属差额事业单位，乡镇卫生监督站挂靠乡镇卫生院，财务、人事不分，故乡镇卫生监督机构属于差额事业单位，人员属于事业人员。
4.3乡镇卫生院(乡镇卫生监督站)卫生监督监管职责
乡镇卫生监督员承担以下工作任务:(1)掌握辖区公共场所、饮用水单位、职业病危害企业、学校等管理相对人的基本情况，并建立管理相对人卫生监督管理台帐;(2)开展卫生监督管理工作，对违反卫生法律、法规的公民、法人或其他组织提出行政处罚建议;(3)受理社会投诉、举报，及时报告县卫生行政部门和县卫生监督所，并协助调查处理;(4)宣传卫生法律、法规;(5)协助开展公共场所、饮用水等从业人员的健康检查和卫生知识培训工作;(6)协助做好饮用水、公共场所等的验证、换证工作;(7)及时报告突发公共卫生事件，并参加调查处理工作;(8)执行县卫生局和卫生监督所交付的其它工作任务。
4.4目前乡镇卫生监督工作开展情况
在2009年前，多数县市区的农村卫生监督工作主要靠县市区卫生监督机构直接负责，但由于路途遥远，车辆、经费、人员有限等原因，卫生监督工作普遍不能得到很好的落实。乡镇一级监督可以触及，而农村卫生监督工作基本不能开展，属于监督盲区。近几年，随着卫生监督体制改革的不断深入，各县市区卫生监督所因地制宜，积极探索出上述几种监管模式，卫生监督工作有很大改观。
4.4.1多数农村卫生监督工作网络正在建立健全。县市区卫生监督所基本能够掌握乡镇卫生院(卫生监督站)监管单位的数量、监督覆盖情况等基本信息。
4.4.2乡镇卫生监督员能够协助县市区卫生监督所办理卫生许可证和组织从业人员体检，对申报材料进行初审。到目前为止，多数农村卫生监督覆盖率达到70%以上，卫生许可证发放率达到60%以上，从业人员体检培训率达到60%以上。
4.4.3乡镇卫生监督工作主要是两级负责。饮用水卫生、公共场所卫生等多由乡镇卫生监督员负责日常监督管理。放射卫生、职业卫生、医疗服务等监督工作多由县级卫生监督机构直接监督管理。
4.5存在问题
4.5.1农村卫生监督体系建设发展很不平衡。在13个县市区，一半以上乡镇具备上述模式的最基本的卫生监督网络，但还有一部分乡镇监督站徒有虚名，无固定监督人员。而且监督条件参差不齐，差别很大。
4.5.2多数农村还没有开展真正意义上的卫生监督工作。从理论上讲，乡镇卫生监督员应该具有上述所列职责，但由于人员、经费、条件等方面的因素，多数仅能协助县卫生监督所办理以饮用水、公共场所为主的卫生许可证和组织督促从业人员体检。其他监管职能很少涉及。而县卫生监督所人员严重短缺，目前仅有卫生监督员346人，而且中、大专及以上学历的仅占65.5%(227/346)，中级及以上职称的占41.8%(145/346)，无职称的达18%(62/346)，与卫生部的卫生监督员全部要达到大专及以上学历的要求存在很大差距。加之监督力量分散，不可避免地出现监管不到位，监管不力的现象。特别是偏远地区，几乎是空白。
4.5.3乡镇卫生院的力量和能力距离农村卫生监督工作的需求还有相当大的差距。现有的挂靠乡镇卫生院管理模式，虽然名誉上做到了卫生监督机构的全覆盖，但由于一个单位一般只有2～3个人，院长兼站长，而且身兼数职，主要精力投放在医院经济管理上。卫生监督员不仅承担卫生监督工作，还担负着医疗、预防保健、健康教育等工作。卫生监督工作只是他们工作范畴中的一小部分，在既没有行政命令又没有考核标准的情况下，卫生监督工作在他们的工作中更显得微乎其微。加上卫生监督员人事管理和工资发放全部由乡镇卫生院负责，所有的业务经费也全部由乡镇卫生院管理和使用，这样县卫生监督所对乡镇卫生监督员的管理也无能为力。
4.5.4乡镇卫生监督员业务素质和执法水平相对较低，公共卫生专业毕业的人员几乎没有，加之平时参加培训的机会极少，卫生监督执法仅凭感觉和经验进行，这样势必会影响卫生监督工作在农村的开展。
4.5.5乡镇卫生监督机构普遍没有任何的执法取证工具和现场监督检测仪器，给卫生监督执法工作带来一定的限制。
5农村卫生监督工作亟待探讨研究的问题
5.1农村的公共场所卫生监管问题农村有很多一把剪子一把椅子的家庭式理发店，无任何消毒设施，而且点多面小，隐蔽性很强，一般不容易发现。农村现在还有很多小浴池，洗浴设施简陋，卫生条件差，无消毒设备，一般一周只营业一到两天，从业人员不固定。#p#分页标题#e#
5.2乡村小企业的职业卫生监管问题多数小企业生产不规律，职业危害接触人员不固定，流动性大，企业管理人员职业病防治责任意识差，对《职业病防治法》不了解，生产技术落后，制度不完善，防护措施不到位，建设项目职业卫生“三同时”不能履行，劳动者也不进行上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检，职工健康监护工作基本不开展，缺少专业人员，执法力量严重不足，职业卫生监管盲点较多等。
5.3农村学校卫生监管问题农村学校普遍存在财政投入不足，校舍达不到学校卫生标准，教室采光、学生人均面积等达不到规范要求，食堂布局不合理且无资金改造，学生传染病报告不及时甚至不报告等问题，给监管带来很大难度。
5.4农村饮用水卫生监管问题饮用水卫生的预防性卫生监督，在农村普遍不被重视，管网老化不能及时维修，不能及时对水质进行检验。自打井一般不自检，不上报，没经过卫生部门验收就投入使用。很难对被监督单位形成有效管理。
6讨论
目前，农村卫生监督工作点多、面广、线长、量大，卫生监督队伍力量十分薄弱，农民卫生防范意识差，许多乡村成为卫生监督工作的空白点和各种违法行为的集散地，是卫生监督工作的重点和难点，也是卫生监督体系建设面临的最为突出的问题。当前正值卫生监督改革和发展的关键时期，基层卫生监督机构应理顺职责，加强协调，加大人、财、物的投入，不断完善农村卫生监督体系，壮大农村卫生监督队伍，加强农村卫生监督工作，确保人民群众身体健康，建议从以下4个方面探讨:
6.1努力开发政府领导层，争取政府支持，让政府出面，建立健全行之有效的农村卫生监督网络。按照“划片设置，垂直管理”的原则，设立独立的乡(镇)卫生监督派出机构，作为县级卫生监督机构的卫生监督站，配备专职卫生监督员，人员向社会公开招聘，人数按照当地人口比例确定，人员工资及经费由县财政拨付，其余人事、考核管理等由县市区卫生监督所统一负责，与县市区卫生监督所正式干部职工同等对待。卫生监督站承担本片区的卫生监督执法工作，执行县级卫生监督机构下达的辖区卫生监督执法任务。
6.2提高卫生监督员准入门槛，公开选拔一批优秀专业大学生担任农村卫生监督工作，切实改变目前县级卫生监督机构非专业人员和低学历人员占编或缺编严重现状，从根本上解决卫生监督队伍专业素质低下、人员紧缺的问题。
6.3对已在岗的卫生监督员要进行多种形式的在职培训和继续教育，努力提高他们的专业技术知识水平、综合法律知识水平和职业道德水平。卫生监督集卫生技术、法规标准、行政管理于一身，是一项技术性和科学性很强的工作，要求卫生监督人员有很强的卫生技术知识，有对法规、标准的准确掌握能力和较强的行政管理能力。县级卫生监督机构应加强对农村卫生监督队伍建设，加强对卫生监督员尤其是乡镇卫生监督员的政治素质、业务技术能力和执法能力的培养，采用“走出去、请进来”以及自学、集中学习的方法，打造出一支政治觉悟高、业务水平精的高素质卫生监督队伍，为人们健康保驾护航，为社会经济发展服务。
6.4加大对农村卫生监督队伍的财政投入:增加卫生监督人员着装、执法快速检测仪器、取证器材、交通工具等执法装备，提高执法效力;追加专项执法经费，提高执法质量;改善卫生监督员办公环境，提高卫生监督员工作信心。建议国家卫生部或省一级人民政府应对各区县的经费数额有具体指导意见。
7建议
7.1卫生监督队伍完全履行政府行政执法职能，应当纳入公务员系列，按照公务员管理办法执行，而不应该按照事业单位人员管理，各类经费应得到各级政府全额保障，只有这样才能从根本上解决政、事分开，保证卫生监督队伍的建设，保证卫生执法的公平、公正。
7.2建立并完善对卫生监督人员的工作考核奖惩机制，开展卫生监督执法质量效率考核工作，要在加强对卫生监督工作数量考核的同时，还逐步加强对卫生监督执法质量的考核工作，同时积极进行人事、分配方面的改革，做到按需设岗，按岗定人，奖勤罚懒、奖优罚劣，拉开绩效工资分配档次。探索建立卫生监督员能进能出的机制，工作中引入人才竞争机制，推行中层干部竞争上岗，监督员双向选择，吸引优秀人才，培养骨干梯队，同时对一些确实不能适应卫生监督新形势的监督人员转岗或分流。
