1资料与方法
1.1一般资料
医院2012年全院奖励上报护理不良事件34例进行统计分类。
1.2方法
通过护理管理系统网络直报，对各科室自查发生不良事件奖励上报获得资料进行统计分析，找出导致不良事件发生的原因，并对发生不良事件直接责任人的学历、职称、工作年限、事件发生班次进行研究分析。
2结论
2.1护理缺陷类分析护理缺陷类发生率最高64.7%，其中医嘱执行错误和给药错误分别是26.5%和17.6%。医嘱执行错误主要是责任心不强看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单以及病人文化程度低理解不到位；液体外渗是巡视不及时，给病人讲解输液注意事项及并发症不到位；漏输液体是没认真执行三查七对及护士之间的有效沟通，导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度未严格落实。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象盲目的执行，特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限，护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理，同时对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。
2.2护理安全类分析
护理安全类事件占35.3%。导管脱落与安全措施不完善，护士的安全意识淡薄，以及对病人和家属安全教育欠缺有关，暴露出安全隐患。
2.3护士工作年限分析
护士工作小于3年占55.9%，说明低年资护士是发生护理不良事件的高发人群。低年资护士尤其是新毕业护士因独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉，加之专业知识欠缺，临床经验不足是发生不良事件的主要原因。由于护士人力不足，病人的生活护理由家属代替，低年资护士缺乏对病人及家属的安全教育。另外，由于工作强度大，年轻护士难免情绪波动，容易导致不良事件的发生。提示我们，对低年资护士的规范化培训是当务之急。
2.4护士职称分析
护士占比例最高是61.8%。说明低职称护士也是护理不良事件的高发人群。与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺，以及个别护士责任心不强，缺乏安全意识有关。提示我们对护师以下人员加强继续教育是非常必要的。
2.5科室分布分析
心内科不良事件高发原因主要为护理人员数量不足和过度治疗占用时间，病人常年因加床维持50～70人，护士为12人，危重病人常在4～8人（基层医院科室收治病种混乱，混杂脑出血病人），在绝对人数不足的情况下，观察病情、健康教育指导、评估及康复训练等功能都难以实现，同时只要住院病人皆有输液，大量的输液过度治疗处置让护理人员不足的境况雪上加霜。
3改进措施及建议
3.1给药和操作错误
医院针对用药错误采取措施从2013年7月上线了移动护士工作站和移动门诊输液系统。使用PDA（移动手持计算机设备）基于患者标识系统的条码射频识别技术，护士在床旁为患者进行输液等治疗时，用PDA对正确的病人、正确的药品、正确的剂量、正确的时间、正确的用法进行全程跟踪，保障了患者安全、保证了医嘱执行的及时性与准确性，减少了药物误用情况的发生，避免了护理差错，经过1年使用论证分析，发现护理安全、护理质量、患者满意度显著提升。
3.2输液（及时性、准确性、部位外渗）
改进措施1）及时查看输液管路及输液部位情况。2）临时医嘱及时处理。3）当日用药、次日用药明确标示。4）加强对低年资护士的培训，认真落实查对制度。
4发生不良事件处理
4.1护理人员在工作中发生或发现护理不良事件，要及时上报科室护士长和主任，进行积极处理，将危害降低到最低程度。
4.2发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
4.3发生严重护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4.4发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
4.5严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报分管副院长、院长。
4.6护理部每季度总结反馈，并将发生的不良事件总结分析做为培训资料，以警示全院护理人员，让每位护士及时清楚典型案例的经验教训，对不良事件上报数量前三位（5件以上）、护理部要及时进行跟踪调查到位，分析发生原因，提出防范措施以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。
作者：夏艳春 王红琳 单位：精河县人民医院
