[摘要]财务管理模式在医院集团化管理中发挥着重要作用，决定了医院集团的整体运营效益。目前医院集团化财务管理模式主要有集权式、松散式和相融式三种，结合北京市现状，提出不同医院集团化财务管理模式的政策建议。
[关键词]医院集团化；财务管理模式；集权式财务管理；松散式财务管理；相融式财务管理
全国卫生工作会议指出：“卫生改革的根本目的是要不断增强卫生事业的活力。”新医改中，医院集团化在推动产权制度改革、降低运营成本、优化资源配置、提升竞争力、提高品牌效应等方面具有优势，是现阶段推进公立医院改革的有效方式。在所有部级医改试点城市中，近一半成立了集团化医院，探索建立了各具特点的集团化管理模式。
1医院集团化财务管理概述
1.1医院集团化的概念
从经济学角度分析，集团化是一种资源配置方式，是一个组织因业务发展、市场扩张或竞争需要，通过新建、兼并、股权运作或协议等方式，由单一经营方式向多种经营方式转化的过程。医院集团化是指三家及以上具有法人资格的医院，在政府统筹指导下，经协商谈判，联合组成具有一定管理关系的紧密或松散型医院组织模式。医院集团化要求不同医院之间具有相同的管理目标或战略定位，在统一的协调机制下，协同完成诊疗业务，最大限度实现社会效益与经济效益。
1.2医院集团化财务管理主要模式
医院集团可通过财务战略、财务管理、内控建设及信息技术应用,优化配置资源,增强医疗业务能力和财务管理水平。医院集团化有三种主要财务管理模式。一是集权式财务管理模式，医院集团总部对所属各医院筹资、投资、利润分配等财务事项拥有决策权,各医院的财务管理协调统一，医院集团以直接管理的方式控制各医院财务活动。二是松散式财务管理模式，以学科专业优势或地域优势为桥梁，运用契约或协议方式，协调各方建立协作关系。集团各医院是独立的财务管理与核算主体，在合作领域内产生财务管理交集，进行一定范围的经济利益分配。三是相融式财务管理模式，通过相对复杂的业务管理模式合作，对集团医院进行资本化投入，新建医疗机构或整体运营管理医院，合作方部分拥有经营权和资产所有权，集团医院之间利益分成，其运营风险与责任主体交互存在。
2北京市医院集团化发展方式及财务管理模式
2.1北京市医院集团化发展方式
2.1.1建立分院
分院是业务、资金、人事等方面受医院总部管辖而不具有法人资格的分支机构。拥有多院区的医院大多有一个核心院区，由核心院区向其他院区输出人力、技术、管理等资源要素，各院区拥有同一个法人、统一的财务管理制度。
2.1.2区办市管
区办市管是由辖区政府或外埠政府与市医院管理局共同发起，以所有权和经营权分离为原则，委托市属三级医院向区域公立医疗机构提供医疗、学科、人才、管理等有偿服务的合作方式，按“区办市管、管办分开、合作共建”的模式运营。北京市已陆续开展面向多家郊区医院的区办市管合作形式。
2.1.3技术合作
技术合作是市属医院与其他医疗机构以提高临床医疗技术水平和服务能力为目标，就医疗技术的使用、指导、利益分成等确立相互之间权利和义务的合作方式。市属儿童专科医院已与民营医院以技术合作的形式开展医疗技术和管理合作。
2.1.4医疗联合体
医联体是由卫生健康部门主导，在一定区域内，以1家市属三级医院牵头，联合辖区内若干三级或二级医院、康复医院等医疗卫生机构及社区卫生服务中心，整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的“1+X”合作模式。目前，北京市已形成包括区域医联体、专科医联体、专科联盟和远程医疗协作网等多种医联体形式。
2.1.5特许经营
特许经营是经授权的公立医院依规将公立医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、服务、管理等，以特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构使用，被特许方在特定的期限内以统一的经营、管理方式和服务流程向社会提供医疗服务，并向特许方支付特许经营费用的活动。北京市正在建设我国首例以特许经营方式与社会资本合作的试点医院，探索与社会资本的深度协作。
2.1.6带资托管
带资托管即由投资方承诺做出资本性投资，改善医院医疗设施和服务水平，以换取管理和营运相关权利，在一定约定期限内收取基于协议的管理费，并提供药品、医疗器械及医用耗材物流服务，并在协议终止后将管理、运营转还医院。北京市已在一个行政区实现多家公立医院带资托管模式正常运作。
2.2北京市公立医院集团化财务管理模式选择
2.2.1集权式财务管理模式———分院
建立分院的公立医院多采用集权式财务管理模式，医院集团财务管理协调一致，全面整合，涵盖统一的预算、资金支付、资产、负债、绩效、信息建设管理等主要内容。总院和分院紧紧围绕医院集团发展战略，在信息、物流系统的协同和支持下，实现与信息技术相结合的财务资源共享，能够全面反映、控制、分析和评价医院集团运营活动。集权式财务管理模式管控要点如下。（1）医院集团制定统一的财务战略，集团内不同成员医院进行全体员工财务战略宣传教育，将员工本职工作与医院集团战略目标相统一。（2）根据医院集团的发展阶段，结合医疗业务工作实际，制定明晰的阶段性财务管理工作计划。（3）优化集团医院法人治理结构，组建运营管理团队，完善集团法人的绩效与考评机制。（4）强化以科室成本为基础的系列成本控制，保持低成本竞争优势。（5）实行财务负责人委派制，保证分院与总院财务管理的一致性，使财务管理受到有效监督与制约。（6）完善医院集团内控制度建设，控制医院集团的财务运营风险。（7）以财务信息化为基础，统筹建立财务核算、成本管控、预算管理、物流控制等财务管理信息支撑体系，实现业财融合。
2.2.2松散式财务管理模式———区办市管、技术合作、医疗联合体
松散式财务管理模式主要适用于成员医院之间相对独立、没有隶属关系、所有权与经营权分离、以医疗协作经营或医疗服务管理提升为主要内容的区办市管、技术合作、医疗联合体等发展形式。在这种财务管理模式下，集团各成员医院具有独立的财务核算与管理主体资格。财务管理重点在于集团各医院之间资源的合理配置和有效利用，利润分配机制的公平合理，经济管理的有效整合以及财务管理优势的充分发挥，形成各成员医院之间的优势互补。松散式财务管理模式管控要点如下。（1）资源管理权的配置。资源的合理配置和有效利用是集团医院财务管理的核心，要统筹配置集团整体资源和资产，提升集团内资产与资源的利用效率。（2）成本费用管理权的配置。财务部门对整个集团的成本费用分类及核算内容进行规范，并监督检查医院日常运营。（3）利润分配权的配置。医院集团实行以目标运营效益为中心的财务管理计划，按事先签订的合作协议，以当年流水收入或利润的一定比例享有收益分配权。
2.2.3相融式财务管理模式———特许经营、带资托管
相融式财务管理模式是一种相对复杂的财务管理模式，集团医院之间合作范围广，收益及利润分配多元化。财务管理重点在于如何对公立医院的无形资产进行合理评估定价、如何合理界定让渡公立医院资源使用权过程中财务管理事权的范围、如何衡量社会资本获取的物流延伸服务利润空间以及如何制定灵活的财经管理策略等。医院集团共同组建财经管理团队，派驻监事、财务、审计监督人员等，加快信息化建设，使财经管理数据公开、透明、可及时获取，从而引导和规范社会资本办医，形成公立和非公立医疗机构相互促进、共同发展的格局。相融式财务管理模式管控要点如下。（1）收益与分配。相融式财务管理模式下，集团成员之间收益及利润分配复杂，必须在合作之初拟定清晰、明确的收益分配方案，每年从医院集团中提取固定金额或按收入比例分成。（2）经济事项适度决策权。集团总部和成员医院在财务决策权限上进行适当的分工，根据各成员单位经济决策事项资金规模和比例，以及预期收益规模和比例，分配决策权。（3）财务管理人员任免。由成员医院共同决策，委派财务管理人员，保障各成员医院的利益。
2.3北京市公立医院集团化财务管理的启示
医院集团化财务管理模式由多种因素综合决定，不同财务管理模式各有特点，北京市公立医院在集团化发展过程中主要考虑以下因素。（1）外部政策环境。集团化财务管理模式的选择要充分响应国家及地区卫生发展政策，同时结合医疗市场发展阶段，借鉴企业集团化管理经验。（2）战略因素。集团化财务管理模式的选取必须充分依据医院发展战略目标，考虑医疗资源占比，确定医院集团发展战略，从而准确选取与之匹配的财务管理模式。（3）组织结构因素。在不同法人治理机构下，财务管理模式的设计要与医院集团组织架构相匹配，且协调一致。（4）发展阶段因素。医院集团规模大小、实施战略难易程度、管理水平等各不相同，选择财务管理模式要结合医院不同发展阶段，在初创期、快速发展期和成熟期选择不同的财务管理模式。
3完善医院集团化财务管理模式的建议
3.1完善集权式财务管理模式的建议
在集权化财务管理模式下，医院集团总部对所属各医院拥有决策权,实施一体化管理，应重点关注以下方面财务管理内容。（1）建立统一的财务管理信息系统并落地实施。集权式财务管理模式下，管理集团对成员医院拥有较强的控制力。只有建立统一的财务管理信息系统作为必要管控手段，并严格落实，才能实现财务统筹、资源配置、绩效分配的不断优化，达到优势互补、提高效益的目的。（2）建立全面预算管理体系。全面预算管理是集权式财务管理模式的重要内容之一，要将全面预算管理作为集团财务管理的总纲，提升预算编制的科学性，强化预算管理的刚性约束作用，加强预算执行分析与评价，对集团内部财务行为进行有效控制。（3）加强全成本核算。集团医院应建立统一的成本核算体系，实现以科室全成本为基础的系列成本核算。同时，建立成本、预算和绩效管理的有效衔接，通过联动的成本核算信息系统及时反馈成本状况，并做出及时调整。（4）强化资源配置的统筹性。加强集团资产集中管理，优化资源配置，整合、统筹资产职能，实行集团总部统一管理与成员医院分级管理模式，在确保资产安全的基础上，不断强化资产配置的科学性、资产管理的专业化和精细化。（5）重视财务决策风险。在集权化管理模式下，由于总部财务管理权力高度集中，一旦决策失误，整个集团会面临财务风险，造成医院集团的整体风险。
3.2完善松散式财务管理模式的建议
在松散式财务管理模式下，集团各医院具有较大的财务管理自由度，集团财务管理应以协调、指导等相对宽松的财务管理措施为主。（1）行业主管部门加大外部政策设计。松散式财务管理模式下，集团医院之间保持独立的法人主体地位，缺乏利益关联，协同效应有限。因此，政府部门要强化对松散式医院集团的外部政策规划，明确这类医院集团的合作定位与利益分配模式。（2）开展全成本核算工作指导性管控。松散式财务管理模式下，各成员医院成本管理由核心医院进行统一监控。一方面，各成员医院应建立健全信息系统用于内部管理，同时及时向核心医院反馈成本数据；另一方面，核心医院财务部门应加强对成员医院成本管理的监督检查。（3）统筹资产与资源配置管理。集团设立专门的资产管理部门，对集团所有资产的运行配置进行统筹管理。在不改变资产所有权的基础上，对成员医院闲置及使用效率不高的资产进行合理调配，促进集团资产的有效利用。（4）高度关注成员医院法定报表质量。鉴于松散式医院集团多采用从合作形成的总收入或总利润中取得一定比率收益的形式进行利益分配，核心医院必须关注成员医院的财务运营状况，取得真实、完整、具有质量保障的法定报表，保障医疗集团之间利润分享机制的顺利实施。（5）规避医院集团可能带来的不良声誉影响与风险。松散式医院集团多以医联体或合作挂牌的形式合作，存在医疗质量安全及财务运营等诸多风险，如果成员医院管理不善，极易给核心医院带来声誉降低和管理风险，所以集团医院务必注重风险控制。
3.3相融式财务管理模式的建议
相融式财务管理模式最为复杂，且处于不断发展和探索中，应重点关注以下方面财务管理内容。（1）注重管理创新。由于相融式财务管理具有的管理特征，且属于探索性较强的新生事物，必须鼓励财务管理方法和利益分配模式创新，为医院多元化集团式发展探索新的模式。（2）强化政策支撑。由于相融性集团财务管理具有的探索性，政府主管部门应对其给予更大的包容度和一定的试错性处理，制定鼓励性、支持性政策。（3）避免国有资产流失风险。社会资本是相融性财务管理模式最为活跃的主体，且在这一领域没有成熟的管理经验可以借鉴，加之层出不穷的资本运作手段与方法，在财经管理过程中容易出现国有资产流失风险。对此，公立医院要规避此类风险，确保国有资产安全。
参考文献
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作者:黄龙梅 王成 施薇薇 郑涵 白文华 廉爽
