1资料与方法
回顾性分析2013年12月份至2014年6月份之间在我院就诊并经术后病理证实为甲状腺癌的患者80例，男性24例，年龄范围19岁~61岁，平均37.5岁，女性56例，年龄范围20岁~70岁，平均49.9岁。CT检查使用GE、东芝、飞利浦机器，患者取去枕仰卧位，过伸颈部以充分暴露甲状腺，自下颌下水平至主动脉弓上缘扫描，厚度1cm。B超检查主要使用东芝及飞利浦iu22，患者去枕仰卧，探头频率7.5Mhz在甲状腺部位水平配合上下移动连续纵切扫描。甲状腺内血流情况使用彩色多普勒血流显像技术，多点测量病变内血流信号。主要记录的影像学特征为实性低回声或低密度结节，形态、边缘、包膜不规则或纵横比失调，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，颈部异常肿大的淋巴结。分别统计80例患者术前CT和B超检查出现上述影像学表现的比率，此外B超还需评价病灶结节内血供是否相对丰富。
2统计学处理
计数资料以百分比表示，CT和B超检查的结果比较使用卡方检验，使用SPSS16.0进行统计计算，以P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
80例甲状腺癌患者中，B超能够发现实性低回声结节75例，检出率约93.75%，CT检查发现71例，检出率88.75%，两组相比差异没有统计学意义（P=0.263）。形态、边缘、包膜不规则或纵横比失调检出率B超为72.50%（58/80），CT为58.75%（47/80），两者相比差异没有统计学意义（P=0.067）。微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶B超检出率67.50%（54/80），CT检出率45%（36/80），两组相比差异有统计学意义（P=0.004）。颈部异常淋巴结检出率B超为18.75%（15/80），CT为28.75%（23/80），两组相比差异没有统计学意义（P=0.137）。此外13.75%（11/80）患者B超检查发现结节内血供相对丰富。
4讨论
甲状腺癌是常见头颈部恶性肿瘤，多起源于甲状腺滤泡上皮细胞，病理类型90%以上为分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC），其中以乳头型甲状腺癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）和滤泡型甲状腺癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）为主，少见病理类型有未分化癌（undifferentiatedthyroidcarcinoma，UTC）和髓样癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）。大多数DTC进展缓慢，病变过程近似良性，预后良好。发病机制可能与电离辐射、碘摄取异常、遗传因素以及甲状腺自身免疫性因素有关，起病多较隐匿，无明显不适感觉，多因体检偶然发现甲状腺结节而进一步鉴别诊断，少数患者则可因肿瘤侵犯影响甲状腺功能、压迫气管、颈部血管及喉返神经等并发症而就诊发现。无痛性甲状腺结节（TN）是TC主要临床特点，然而并非所有TN均为恶性或最终进展为恶性，研究显示临床发现的TN约5%~15%会最终确诊为TC。目前常用影像学技术如CT、B超、MRI以及核素显像和PET/CT均可应用于TN的良恶性鉴别和TC诊断，从临床应用经验、准确率以及经济成本、检查便捷性、副作用等多方面考虑以CT和B超检查为首选。正常甲状腺含碘量高，血供丰富，有完整双层被膜覆盖，与周围组织分界清楚，CT和B超均可清晰显示其内部结构。当局部甲状腺发生癌变或其他改变时贮碘细胞破坏，局部含碘量下降，形成一相对低密度区或结节灶。
结节灶是包括TC在内所有TN的主要临床影像学特点，多数病例类型的TC表现为密度不均的结节灶，以低密度灶为主。就结节大小而言，B超分辨率最高，可以发现数毫米的结节，CT次之，最低也可发现小于1cm病灶，核素显像的分辨率约2cm，再小的病灶检出率较低。结节边界、形态、包膜和纵横比也是主要考量内容，TC也拥有一些恶性肿瘤的共有解剖表现如癌细胞不规则生长导致边界模糊、形态不规则等。CT和B超均为依据解剖结构的密度显影，对此有较好的分辨率。本研究中虽然B超对病灶和边界异常的检出率均略高于CT检查，但差异没有统计学意义。钙化灶是组织细胞坏死后残留在局部的钙盐沉积而成，可见于TC和良性甲状腺结节，但TC钙化灶有其一些相对特异性表现。良性结节钙化多较粗大，多位于病灶周边，恶性结节的钙化多细小，多位于病灶中心，呈向心性分布，其中细沙样钙化、微钙化多见于PTC，粗钙化多见于UTC，FTC和MTC则较少出现钙化现象。本研究中B超钙化灶检出率优于CT检测，可能与钙化灶较细小，CT漏诊率较高有关。不同研究中CT和B超异常淋巴结检出率差别较大，且假阳性和假阴性率较高，造成这种变化的原因可能与CT、B超本身技术原理以及异常淋巴结的认定标准不同有关。通常认为的肿瘤转移性淋巴结特点有：直径≥1cm，呈现圆形或不规则形态，皮髓质分界消失或模糊，血供相对丰富，但这些特点多见于转移晚期明显肿大的淋巴结。早期转移的TC淋巴结直径可小于反应增生性淋巴结，形态可以呈现正常的长椭圆形，淋巴结内皮髓质结构也未出现变化，而在肿瘤未形成新生血管时，血供也可大致正常。由于TC生长缓慢，健康体检的普及，很多TC患者在相对早期即发现甲状腺结节，因而B超和CT对于异常TC淋巴结的检出率甚至有下降趋势。结节血供情况是进行良恶性鉴别的另一主要指标，普通CT平扫无法显示病灶血供情况，增强CT虽可显示血供，但目前仅有含碘的造影剂可供选用，为避免对后续可能进行的放射性131I治疗的干扰，目前并不推荐无选择性的对TN或TC患者进行增强CT检测。B超因其自身技术优势在检测病灶血供方面略胜一筹。研究提示不同TN其彩色多普勒频谱表现也各不相同。TC细胞无规则生长分裂过程中，组织原有的微血管网和淋巴网多被破坏，仅保留管径较粗的一些主要供血动脉和回流静脉，加之肿瘤细胞间缺乏有效淋巴引流，常合并微小静脉血栓、癌栓形成，导致静脉回流障碍，呈现高回流阻力状态，多普勒上典型富血供TC多表现为：收缩期峰值前移至收缩期前三分之一，收缩期升波和降波陡直，舒张末期无血流或出现反向血流。当TC内部或周边出现动静脉瘘时则可表现为低回流阻力特征。其他良性病变如甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等，局部细胞非恶性不可控生长，对微血管网和淋巴网的破坏较小，较多保留原有血液和淋巴循环。
其中甲状腺腺瘤内滤泡增殖均衡，血管管径扩张，但走行正常，多普勒表现为收缩期峰值居中，上升支和下降支平缓，舒张期起始于收缩期下降支中点以上，末期可见血流频谱。对结节性甲状腺肿来说，局部滤泡细胞增殖不平衡可导致血管扭曲狭窄，多普勒频谱多表现为收缩期峰值后移至收缩期后三分之一，其余表现则与甲状腺腺瘤类似。理论上异常多普勒信号的出现与病灶内血管改变情况和程度有关，而与病灶本身大小和性质无关，因而在进行良恶性鉴别时应同时结合其他影像学改变。
5总结
综上所述并结合我们的观察分析结果，CT和B超在病灶检出、边界观察方面效果大致相同，在钙化灶和异常淋巴结检出方面各有优势。由于TN本身的多源性，不同疾病可有相似或相同的影像学表现，因而应充分利用不同检查技术的优势和特点综合判断，以提高TC的诊断率。
作者：谢秀静 单位：浙江大学附属第一医院超声科