卵巢甲状腺肿的影像学特征及误诊

卵巢甲状腺肿的影像学特征及误诊

摘要:目的:探讨卵巢甲状腺肿的影像学表现特点并分析误诊原因。方法:回顾性分析经手术病理证实的9例卵巢甲状腺肿的临床和影像学资料,重点分析其影像学特征及误诊原因。结果:9例患者年龄26~47岁,中位年龄36岁,均为卵巢单发多房囊实性肿块,左侧3例,右侧6例,呈不规则形或卵圆形,边界清晰,直径5.0~13.5cm,平均8.4cm;CT平扫2例患者均可见高密度囊腔,CT值55-90Hu;9例患者MRI平扫T2WI和脂肪抑制T2WI肿块各囊腔信号多样,均可见极低信号灶为其特征表现;增强扫描肿块囊壁和分隔强化,分隔厚薄不均,实性成分呈甲状腺样明显强化,囊性成分未见强化。1例伴左侧卵巢成熟型畸胎瘤,1例伴肿瘤蒂扭转。术前考虑为卵巢囊肿1例,巧克力囊肿1例,卵巢囊腺瘤1例。结论:卵巢甲状腺肿的影像学表现具有一定的特征,即附件区边界清晰、体积较大,CT病灶内含高密度囊腔,MRIT2WI序列见极低信号病灶的多房囊实性肿块。误诊主要原因是对卵巢甲状腺肿的影像学表现认识不足。

关键词:卵巢甲状腺肿;体层摄影术,X线计算机;磁共振成像

卵巢甲状腺肿(strumaovarii,SO)是以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤,为成熟畸胎瘤的一种特殊类型,占卵巢畸胎瘤的2.7%,占卵巢肿瘤的0.3~1.0%[1-3]。由于发病率低,临床表现缺乏特异性,术前极易误诊为其他卵巢病变,多数是术后病理确诊。本文回顾性分析9例经手术病理证实为卵巢甲状腺肿的影像学特征,并对误诊原因进行分析,旨在提高对卵巢甲状腺肿的认识和术前诊断的准确率,减少误诊,有助于术前制定合理的治疗方案。

1资料与方法

1.1一般资料

搜集2011年1月至2018年5月我院经手术病理证实为卵巢甲状腺肿的患者资料共9例,年龄26~47岁,中位年龄36岁,其中,1例因阴道不规则出血、1例急性下腹部疼痛、2例下腹部胀痛不适、其余5例体检B超发现盆腔包块而就诊,2例伴子宫肌瘤,1例伴左侧卵巢成熟型畸胎瘤,1例肿瘤蒂扭转。所有患者肿瘤四项(CA125、CA199、AFP、CEA)和性激素检验结果均在正常范围,未见甲状腺功能紊乱表现。

1.2检查方法

9例患者均行MRI平扫+增强扫描,2例同时行CT平扫。使用GESignaEXCITEⅡ1.5T超导型核磁共振机扫描仪,采用体部表面线圈,MRI平扫行横断面T1WI、T2WI及横断面、冠状面、矢状面脂肪抑制T2WI扫描。所有序列层厚/层间距=5.0mm/0.5mm,横断及冠状面FOV=320mm×320mm、矢状面FOV=300mm×300mm,采用快速自旋回波(FSE)T1WI序列(TR450ms,TE7.9ms),快速恢复快速自旋回波(FRFSE)T2WI序列(TR3717ms,TE121ms),快速恢复快速自旋回波(FRFSE)脂肪抑制T2WI序列(TR4217ms,TE121ms)。所有病例均同时行增强扫描,手推注入对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)15ml,采用快速自旋回波(FSE)脂肪抑制T1WI序列(TR450ms,TE7.9ms)采集图像。扫描范围:以肿块为中心,上至肿块上缘,下至耻骨联合下缘水平。以同层面肌肉信号为参照对病灶进行分析。使用Philipsbrilliance128层螺旋CT机行腹盆腔平扫,CT参数:管电压120Kv,管电流250mAs,层厚1.0mm,层间隔0.5mm,螺距:0.89,准直宽度:64×0.625mm,0.5秒/圈,矩阵:512×512。

2结果

9例卵巢甲状腺肿患者均为多房囊实性肿块,左侧3例,右侧6例,肿块边界清晰,包膜完整,表面光滑,与周围组织分界清楚,肿块最大直径5.0~13.5cm,平均8.4cm,形态呈不规则形6例、卵圆形3例,内见多囊分隔,囊腔数目≥3个,囊内容物密度/信号多样:2例CT平扫患者肿块呈混杂密度,内均见高密度囊腔(图1A),CT值55-90Hu;9例MRI平扫T1WI序列(图1B、2A)肿块内见等/高/低信号囊腔;T2WI序列(图1C、2B)肿块内均可见斑点状和/或斑片状极低信号灶,各囊内容物信号不同,呈高/等/低信号改变;脂肪抑制T2WI(图1D)病灶信号不受抑制;DWI序列(图1E)病灶弥散不受限;增强扫描(图1F、2C)肿块囊壁和囊内分隔均见强化,分隔厚薄不均、光滑,可见不规则形实性病灶分布于囊腔之间,实性成分明显强化,病灶边界清楚。2例患者伴子宫肌瘤,1例伴左侧卵巢成熟型畸胎瘤,1例肿瘤蒂扭转,腹膜后及盆腔均未见肿大淋巴结。术前影像诊断考虑卵巢囊肿1例,巧克力囊肿1例,卵巢囊腺瘤1例,其余6例考虑畸胎瘤,其中,4例未提示卵巢甲状腺肿。图1A-1F同一患者,女性,41岁,右侧卵巢甲状腺肿。1A.横断面CT平扫,右侧附件区见不规则形囊实性肿块,其内密度不均匀,可见高、等、低密度囊腔,高密度灶CT值分别为55Hu和85Hu,病灶边界清晰。1B.横断面T1WI,肿块不同囊腔信号不同,与CT平扫囊腔对照分别呈等、高、低信号改变。1C.横断面T2WI,肿块内部信号混杂,可见斑点状及斑片状极低信号灶,界限清晰。1D.横断面脂肪抑制T2WI,肿块内部T2WI高信号未见抑制,提示不含脂肪成分。1E.DWI图像,肿块未见弥散受限,T2WI极低信号灶呈低信号改变。1F.脂肪抑制增强横断面T1WI,肿块囊壁和分隔强化,分隔厚薄不均,实性成分明显强化,囊性病变未见强化。图2A-2C另一患者,女性,36岁,右侧卵巢甲状腺肿。2A.横断面T1WI,右侧附件区见不规则形囊实性肿块,信号不均匀,以等信号为主,内见斑点状高信号和条片状低信号影,肿块边界尚清。2B.横断面T2WI,肿块呈多囊改变,以等、高信号为主,其内分隔厚薄不均,部分囊腔及分隔间夹杂散在条片状或斑片状极低信号灶。2C.横断面脂肪抑制增强T1WI,肿块囊壁及分隔强化,实性成分明显强化。

3讨论

卵巢甲状腺肿是最常见的单胚层肿瘤。本组病例年龄26~47岁,中位年龄36岁,低于杨荷霞[4]报道的中位年龄49岁,可能与东莞地区外来人员以青年女性占比多有关。本组病例为单侧发病,左、右侧比例为1:2,与ShrimaliRK[5]报道的左侧较右侧常见相反,可能与病例样本数少相关,有待今后开展更大样本的流行病学调查。SO临床症状不典型,大部分为体检偶然发现,本组有5例为体检B超发现,肿瘤增大可引起腹部胀痛不适,本组有2例,甚至发生肿瘤蒂扭转引发急性下腹痛,本组有1例,另1例因阴道不规则出血而就诊;2例伴子宫肌瘤,1例伴左侧卵巢成熟型畸胎瘤,4例可见盆腔少量积液,腹盆腔未见肿大淋巴结。SO由正常或增生的甲状腺组织构成,可分泌甲状腺激素,本组病例未见甲状腺功能紊乱表现,TealeE[6]报道有5%的患者可伴有甲状腺功能亢进。病理:肿瘤大体标本切面呈胶冻状,实质区呈黄色或红褐色组织,常包含数个含有粘液的囊腔,可伴出血,坏死或纤维化,显微镜下实性成分可见大小不等甲状腺滤泡,滤泡壁被覆单层柱状上皮或扁平上皮,滤泡腔内可见嗜伊红染色的胶样物、PAS阳性的类胶质[7]。影像学表现:本组9例卵巢甲状腺肿患者均表现为附件区多房囊实性肿块,肿块大小不等,最大直径5.0~13.5cm,平均8.4cm,肿块体积虽大,但包膜完整,表面光滑,与周围组织分界清楚,形态呈不规则形或卵圆形,内见多囊分隔,囊内分隔厚薄不均但光滑,囊腔数目≥3个,囊内容物密度/信号多样。CT密度分辨率高,可通过测量CT值反映囊内容物的细微密度差异,有助于鉴别囊内容物的成分,本组2例行CT检查患者,其病灶内均可见高密度囊腔,CT值55-90Hu,与林娜等[8]报道相符;高密度囊腔可能与滤泡内的甲状腺球蛋白及甲状腺激素的强X线衰减功能相关[9]。MRI具有较高的软组织分辨率,可以清晰的分辨各囊腔的信号差异,由于囊内容物的不同T1WI可呈低、等及高信号改变;T2WI也可表现为各种信号强度,取决于SO囊内容物蛋白质含量的不同,随着囊内液体黏度的增加,T2WI信号逐步降低,若囊内为胶冻样物质时,T2WI则可呈极低信号,是SO的特征性MRI表现[10],也称之为真空现象[11],本组9例患者T2WI均可见极低信号灶与其相符;DWI信号也与囊内容物相关,当囊内蛋白含量较少,黏度较小的时候,DWI可表现为弥散不受限,随着蛋白含量及囊内黏度的增加,弥散逐渐受限,ADC值下降[12],本组病例T2WI极低信号灶弥散不受限。实性成分多位于囊与囊之间和肿块周缘区。增强扫描实性成分、囊壁及囊内分隔明显强化,实性成分与甲状腺强化程度类似,考虑SO含有甲状腺组织具有高摄取碘对比剂能力相关。误诊分析:本组病例术前影像诊断考虑卵巢囊肿1例,巧克力囊肿1例,卵巢囊腺瘤1例,其余6例考虑畸胎瘤,其中,4例未提示卵巢甲状腺肿,分析其原因主要如下:一、卵巢甲状腺肿的发病率低,影像科医生对该病的认识不足,图像分析诊断时未能考虑到此病;二、卵巢甲状腺肿CT常表现为含有高密度的多囊性肿块,MRIT2WI常见极低信号灶,容易误诊为伴有出血的巧克力囊肿、合并有钙化的成熟畸胎瘤或含有黏液的卵巢囊腺瘤等病变;三、卵巢甲状腺肿呈多囊分隔且分隔较厚的囊实性肿块,实性成分明显强化,容易误诊为卵巢黏液性囊腺癌,但后者分隔不规则常见壁结节,容易淋巴结转移及常见腹腔大量积液;四、1例患者偶有痛经病史,误考虑为巧克力囊肿,而忽视两者间的差别,巧克力囊肿双侧发病多见,病灶边界不清,常与周围组织粘连,可见棘角征;五、卵巢甲状腺肿缺乏特征性的临床表现和特异性的生化指标,未能提供有意义的鉴别诊断线索。综上所述,卵巢甲状腺肿的影像学表现具有一定特征,即附件区边界清晰、体积较大,多囊分隔,CT病灶内含高密度囊腔,CT值55-90Hu,MRIT2WI囊腔内出现极低信号灶,增强扫描实性成分呈甲状腺样强化的囊实性肿块,应考虑本病可能,认识以上影像学征象,有助于提高卵巢甲状腺肿术前诊断的准确率并减少误诊。

作者:曾焕忠 区俊兴 方桂求 马壮 单位:东莞市厚街医院放射科