摘要：基层医疗机构医保资金在整个财务流动资金构成中占比愈来愈高，是基层医疗机构赖以生存发展的强大经济动力源，管好用好医保资金对其加强全面预算管理意义重大。本文从基层医疗机构医保资金内部控制管理存在的问题着手，并就存在问题提出了医保资金内控管理的对策和改善建议。
关键词：基层医疗机构；医保资金；内控管理；财务管理
一、基层医疗机构医保资金内控管理的重要性
（一）医保资金管理是基层医疗机构的重大责任事项基层医疗机构医保资金管理上具有医疗机构组织管理形式多样和机构数量多监管困难的特点，基层医疗机构医保资金包括办理城乡居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险、门诊规定病种等基本报销业务，还包括对村卫生室居民门诊医保资金的使用业务指导管理。随着基本医疗保险制度的全面实施，基层医疗机构的医保资金占流动资金的比重逐步上升，基层医疗机构对医保资金的有力监管能够有效的化解和防范财务和经营风险，特别是在财政资金补偿不足的经济运行形势下，医保资金管理的重要性不言而喻。医疗机构医保的资金管理工作主要说的是在尽量保证其资金风险不增加的情况下，可以帮助医疗机构降低成本，提升其整体收益和增加综合实力，所以总的来说，加强医疗机构医保资金管理的作用可以帮助医疗机构更快更好地发展。
（二）合法合规使用医保资金。加强职工的医疗保险法规教育和执业资格管理，严防发生基金套取和违规使用医保资金。
（三）强化医保资金使用管理，严格落实医保资金报销政策。深入分析居民和城镇职工医保资金定额与医疗收入协调的关系，加强医保审核和控费管理，充分发挥医保资金“保命钱”对职工和居民就医的社会保障作用。
（四）加强医保资金使用导向功能，推进医疗业务开展与医疗保险两个核心系统的协同发展。贴近普通患者群众为民做好基本医疗服务，同时改善自身医疗服务设施环境，增强医疗服务功能拓展和补齐群众医疗需求短板，进而提高基层医疗机构的声誉度和社会影响力，以促进其可持续发展。
二、基层医疗机构医保资金内控管理中存在的问题
（一）没有规范的医保资金财务核算管理办法可借鉴。基层医疗机构医保资金大部分使用统筹管理、定额使用、超支不补的医保基金管理办法，财务结算多采用的是总额预付部分周转金，每月资金拨付时还需要扣除不合理费用和预留5%—10%的质保金，一般统筹决算会在年度终了考核后才予以补拨。这种结算拨付方式需要基层医疗机构占用自有流动资金较多，应收医疗款核算和对账管理增加，也影响了医疗机构营运资金加快流转的作用效果发挥。财务部门在开展医保资金管理工作时，往往将重点放在医保患者费用结算和核查上，单纯对整体业务进行记账，而缺少对医保资金运营过程的分析、监管、控制。
（二）财务部门与医保部门业务交流信息不畅通。财务部门和医保经办部门分属两个部门管理，双方协作配合机制不完善，工作组织参与和管理能力需要总体把握和配合。虽然各自做好本职范围内工作，并没有经过合理正确的交流沟通，仅做了简单的资金流动记录，没有形成各个应收款账务明细类别的主动核对。事前和事中控制日常业务处理关口前移不到位，事后总结对账时发现医保有资金支付业务错误等情况，很可能已造成资金管理损失或坏账，不能真实地反映医保资金垫付和审核支付等全面情况。
（三）医疗业务收入增长与医保资金超支管理相矛盾。医保制度保障的目标是控制医保资金支出的过度增长，减少医保资金的不必要过度消费，这与医疗机构增加医疗收入的目标是不一致的。但在基层医疗机构财政补偿不足的实际情况下，需要找到发展与利益平衡制约点。对医保资金既要做到足额合理使用，同时也要合理控制医疗费用的过快增长，快速增长带来的是医保资金的严重超支压力，会给病人增加医疗费用负担，更会让医疗机构自身经济运行造成资金紧张并陷入发展困境。
（四）内部信息化系统控制更新滞后。经济科室任务指标体系设计与分配不合理，只把资金调控停留在医疗机构层面，没有要把核算的具体指标明确细化分解到科室或个人。在实际实施过程中，内部管理要求我们在资金核算控制方面要将每个科室的医保超支核算出来，便于医疗机构内部全面考核各科室任务绩效实际完成情况，需要信息化系统跟进适应管理节奏。
（五）医保资金使用的日常过程控制管理内涵细节上注重不足。忽视在加强医保审核管理机制，做好基础性资金工作和过程控制细节方面的管理。要做好医护人员和患者医保政策的宣传和引导，要进一步优化医疗服务流程，规范诊疗行为，维护医患之间的和谐关系，提高医保资金使用社会效果。
（六）村卫生室门诊医保资金相关内控管理制度实施难度大。受人员及投入制约监管实际不到位，村卫生室为管理方便，找理由或有意不给居民在就诊取药或检查治疗时打印医保报销统筹结算单据，使居民群众在就诊时得不到医疗保障权益待遇。
三、加强基层医疗机构医保资金内控管理的措施
（一）财务部门要尽快适应医保资金的财务管理工作，理顺建账层级关系。做好医疗应收款等科目的构建管理设置，按照实际管理需要对应收款进行二级科目或三级科目设立，要能够全面及时记录反映资金使用、垫支等管理需求。其次，财务部门应在收费报表中增加医保明细日报表，结账时财务的收费报表与医保的明细报表相核对，确保数据一致后交财务部门进行账务处理。财务部门和医保部门要建立定期核对制度，对不合理费用扣减、质保金结算及长期未收回款项要及时与医疗保险机构进行核实查明原因。
（二）合理规划布局优化人力资源配置，畅通信息链。加强财务部门与医保部门的整合优化，包括人员胜任能力和内部业务办理流程的打造，投入时间和精力培养既懂医保审核政策又懂财务分析的综合性管理人员，实行定期专业技能考核测试，实现关键岗位操作人员知晓政策会分析。加强规范资金管理制度的建立健全，从制度层面加强资金管控。医保管理部门与财务部门应进行对接培训，使双方学习彼此的工作程序，加强新医改后的政策、法规培训，提高服务意识。
（三）全局处理医疗收入增长与医保资金超支的平衡关系。提高基层医疗机构的社会公益单位的理性站位，以不断满足基层群众的基本医疗服务需求为服务宗旨，对医保资金的良好控制，有利于减轻国家医保费用负担，也有利于基层医疗机构防范财务风险。医保资金超支的总量要进行适度预测调整，将资金超支控制在医疗机构经济运行可承受的范围之内，在收入增长和适度超支之间把握医疗机构经济运行的平稳发展。
（四）规范设立院科二级绩效考核管理指标体系，有效信息互联互通。综合分析各科室的门诊量、床位数、住院费用总额等经济数量指标，按照相应比例计算出总额分配中的比重，通过医院信息管理系统对病人住院医疗费用进行有效的提示预警，从而更好的规范各科室的医疗行为。利用医院信息管理系统（HIS）实现医保、财务、医疗、药剂、行政管理等各科室间有序沟通，减少信息盲区和不对称现象，能更好地加强管控医保资金使用。
（五）注重医保资金使用的日常控制管理，确保资金使用合理有效。第一，利用每季度的医保资金报销调度会，将医保局下发关于加强医保资金管理使用的通知和文件进行解读，将查处的违规收费和检查治疗项目进行梳理汇总，落实科室管理责任，与所在科室绩效核算挂钩，加大警示和经济处罚力度，保障资金有效使用。第二，加大住院患者检查力度，安排财务科和医保科不定期对住院患者在院情况进行检查，再次审核病人医保身份，防止冒名住院和挂床现象。第三，严控住院标准，对无明显住院指征的患者，不予办理住院治疗，保证住院资金的有效使用。第四，会同临床科室、药剂科重新对使用药品审查，对价格高的药品使用进行严格筛选，剔除高价药品，用能替代的合格低价药品进行补充。第五，强化医保支付审核力度，与其他科室建立联动机制。在内部设立医保收费监管双人审核制度，将临床医生的医嘱作为依据检查记账与医保资金的使用情况，以防范医保经办人员违规为参保患者办理收费事项或结算票据单证，防止造假骗保等情况发生，维护患者利益和医患之间的和谐关系。
（六）强化村卫生室医保资金监督管控和拨付，保障居民医保权益实现。加强对村卫生室门诊医保资金的检查指导和督查，充分利用召开卫生室业务培训会时机，采取以会代训的方式加强门诊医保业务指导和基金管理教育。各卫生室设立门诊医保资金报销管理台账，每季度与医保和财务部门核对资金金额，核实无误的再予拨付报销周转资金。全年业务综合考核时一并检查村卫生室居民医保统筹资金报销使用情况，及时纠正存在的问题，切实让普通群众享受到医疗惠民福利。
四、总结
基层医疗机构作为医疗保险业务报销办理的最底层医疗机构，需要正视自身医保资金管控中存在的问题，要切实增强医保法律法规的敬畏遵守和红线意识，加强职工医保业务培训和报销流程优化，合理保证医保资金的有效安全使用。保障好基层普通群众的医疗健康权益诉求，逐步提高他们对医保制度的认识和关注。改善财务核算和人员管理组织模式，加强经办科室之间的协作沟通配合，从发展角度看待经济利益关系调整，抓好医保资金内部控制制度建设和管控，努力促进基层医疗机构良性有序发展。
参考文献：
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作者:周玉兵 单位:济南市章丘区普集街道办事处社区卫生服务中心