药物滥用可引发严重的公共卫生和社会问题[1]。医疗机构是麻醉药品、精神药品使用的重要场所，也是滥用麻醉药品、精神药品者健康损害后就诊的场所。近些年，处方药滥用问题越来越受到关注，一些发达国家开始从国家层面制定减少处方药滥用的战略[2-4]。医疗机构药物滥用监测工作可以收集人群中麻醉药品、精神药品滥用情况，通过对药品滥用数据及时、准确和有效的分析和评估，进行预报和预警，为麻醉药品、精神药品的科学管理工作服务[5]。“十三五”国家药品安全规划提出，我国将在医疗机构设立100个药物滥用监测哨点[6]。本研究通过对医疗机构医务人员和监测机构工作人员的问卷调查，探索适应我国开展医疗机构药物滥用监测的工作模式，为开展医疗机构药物滥用监测工作提供决策支持。
1资料和方法
1.1样本省抽样
我国幅员辽阔，各地文化、经济状况差别较大，因此本研究在选择样本省时，根据地理区划和各省2017年人均GDP信息，采用分层随机抽样的方法，选择12个省进行调查。
1.2调查对象组成
本研究调查对象由样本省省级、市级和区县级药物滥用监测工作人员及相应辖区医疗机构医务人员组成。根据我国药物滥用现状和研究目的，样本省监测机构和医疗机构的选择采用典型抽样方法。每个样本省调查三所药物滥用监测机构，包括省级监测机构及辖区内市级或区县级监测机构，由相关负责人分别填写1份调查表，每个样本省调查3所监测机构。每个样本省选择3所综合医院（省级综合医院1所，在每个样本省选择2个地级市，每个地级市各选择1所综合医院）、1所精神专科医院、1所肿瘤专科医院进行调查，每所医院调查3个科室（综合医院选择急诊科、疼痛科和心理科等），每个科室调查2名医务人员，每个省拟调查30名医疗机构医务人员。
1.3调查内容
调查内容主要包括调查对象所在单位概况、医疗机构药物滥用监测现状及对开展医疗机构药物滥用监测模式的需求和建议。
1.4数据录入和统计分析
采用Access软件建立数据库，数据采用双人双录入方式，并进行交叉校对。本研究数据多为分类变量，采用频率和构成比等指标来描述数据，分析软件采用SPSS22.0软件包。
2结果
2.1调查样本基本情况
本研究共调查我国12省36所监测机构，其中省级监测机构11所（30.6%），市级监测机构23所（63.9%），区县级监测机构2所（5.5%）。调查了61所医疗机构，其中省级医疗机构21所（34.4%），地市级医院40所（65.6%）。综合医院33所（54.1%），精神专科医院15所（24.6%），肿瘤医院10所（16.4%），其他医院3所（4.9%）。三级甲等医院41所（67.2%），三级乙等医院7所（11.5%），二级医院8所（13.1%），其他5所（8.2%）。共调查37名监测机构工作人员和358名医疗机构医务人员，调查对象在监测机构和医疗机构分布（表1）。在358名医疗机构被调查者中，有125人（34.9%）来自省级医疗机构，233人（65.1%）来自地市级医疗机构。调查对象来自的医疗机构及科室分布见表2~3。结果显示，调查对象主要来自综合医院、精神专科医院和肿瘤医院，基本涵盖了临床各主要科室。
2.2已开展医疗机构药物滥用监测工作情况
有8个样本省（占8/12）16所监测机构（占全部监测机构的44.4%）已开展医疗机构药物滥用监测工作，其中省级有6所（占省级监测机构的54.5%），市级有10所（占市监测机构的43.5%），区县级0所。对监测机构2017年收集的来自医疗机构的《药物滥用监测调查表》统计分析结果显示：收集100份以上调查表的有3所监测机构（占3/16）；最多的为453份（山东省药品不良反应监测中心）。另外从国家药品不良反应中心获取的2017年监测数据（表4）显示[7]：在我国（大陆地区）已开展医疗机构药物滥用监测工作的12个省、自治区、直辖市中，山东省和黑龙江省分别有9所和7所医院开展相关工作。收集到医疗机构药物滥用监测调查表400份以上的有湖南省、湖北省、山东省和四川省等4省；50份以下的有6个省。
2.3对医疗机构开展药物滥用监测工作模式的建议
2.3.1建议应开展药物滥用监测的医疗机构
认为应在综合医院和精神专科医院开展药物滥用监测的医疗机构医务人员和监测机构工作人员分别为90.5%、83.8%和83.8%、83.8%，选择肿瘤医院和其他医疗机构的分别为6.1%、5.4%和12.3%和8.1%。可以看出两类人员的意见较为一致，均有较高比例的被调查者认为应在综合医院和精神专科医院开展药物滥用监测工作。
2.3.2建议应开展药物滥用监测的医疗机构重点
科室有超过80%的两类机构被调查者认为精神科（分别占88.2%和91.9%）和疼痛科（分别占83.4%和81.1%）是药物滥用监测的重点科室；同时也有较多的被调查者认为药剂科（分别占64.0%和54.1%）、急诊科（分别占56.7%和45.9%）和心理科（分别占56.2%和56.8%）是药物滥用监测的重点科室。
2.3.3建议应收集药物滥用信息的医务人员
医疗机构医务人员和监测机构工作人员均认为医生（分别占62.3%和70.3%）和药师（分别占53.2%和43.2%）应承担收集药物滥用信息的工作，认为护士应承担该项工作（分别占18.9%和13.5%）。
2.3.4建议选用的药物滥用判断标准
较多的医务人员认为应采用药物滥用定义作为判断标准（54.6%）；分别有45.9%和51.4%的监测机构工作人员选择药物滥用定义和“四非”（即非医生医嘱使用、非治疗目的使用、非治疗剂量使用、非正常途径使用）作为判断标准；选择精神疾病诊断标准的医务人员和监测人员分别为24.1%和21.6%。
2.3.5建议选用的药物滥用监测模式
分别有77.3%和64.9%的医疗机构和监测机构被调查者认为应采取建立哨点与常规监测相结合的方式，监测哨点为主，其他医疗机构常规监测为辅助；认为应建立固定监测哨点，定期收集信息的比例分别为19.6%和37.8%；认为所有医疗机构都进行常规监测的比例分别为19.0%和2.7%。
2.3.6哨点布局应考虑的因素
医疗机构和监测机构被调查者认为哨点布局4个因素（毒情、地域人口情况、医疗机构等级和地域经济情况）均应考虑的分别有170人（47.5%）和13人（35.1%）。两类机构被调查者认为应考虑医疗机构所在地毒情的比例（分别占83.5%和78.4%）较高，其次依次是地域人口情况（分别占73.4%和64.9%）、医疗机构等级（分别占70.6%和62.2%）和地域经济情况（分别占63.6%和51.4%）。
2.3.7固定哨点监测信息收集方法
两类机构被调查者选择日常诊疗中可疑即报（分别占74.2%和73.0%）、从用药记录中筛查（分别占70.9%和64.9%）的比例相对较高，选择固定时间段对用药人群抽样（分别占57.7%和45.9%）、按疾病诊断标准诊断后报告（分别占56.9%和45.9%）和对全部病例信息回顾统计（分别占40.3%和35.1%）的比例相对较低。
2.3.8固定哨点监测信息收集时限
监测机构被调查者认为信息收集时限应为全年的有21人（56.8%），选择半年、选定一季度和特定月份的分别为5.4%、29.7%和8.1%；医疗机构被调查者认为全年、半年、选定一季度和特定月份的比例分别为30.3%、21.0%、32.2%和16.5%。选择特定月份或半年的比例在两类机构中均相对较少。
2.3.9开展药物滥用监测应具备的条件
医疗机构和监测机构被调查者认为相应管理制度、信息化手段、技术培训和判断药物滥用的技术能力等4个条件都应该具备的分别有252人（70.4%）和27人（73.0%），结果较为一致。
2.3.10药物滥用监测哨点开展工作需要的资源
医疗机构和监测机构被调查者认为国家层级的管理办法、行政推动和哨点监测经费支持等三类资源都需要的分别有258人（72.1%）和31人（83.8%），两类机构都有较高比例认为三类资源都需要。
2.3.11开展药物滥用哨点监测工作的影响因素
医疗机构和监测机构被调查者认为缺少经费、缺少人员、不掌握监测概念、单位不重视、不掌握监测要求和无法可依为开展哨点监测工作影响因素的比例分别为82.0%、81.2%、56.5%、54.5%、53.7%、51.7%和91.9%、75.7%、59.5%、83.8%、59.5%、70.3%。结果显示：选择缺少经费、缺少人员为影响因素的比例在两类机构中均较高，监测机构还有较大比例被调查者认为单位不重视和无法可依是较为重要的影响因素。
2.3.12开展药物滥用监测的有效措施
两类机构被调查者有较高的比例选择经费支持（分别占90.4%和89.2%）、与卫生健康委员会联合发文推动工作（分别占84.0%和97.3%）、技术培训（分别占82.0%和78.4%）、表彰激励（分别占71.9%和75.7%）和明确规章制度（分别占73.9%和56.8%），选择通报的比例较低（分别占46.6%和54.1%）。监测机构被调查对象有86.5%比例认为考核是开展药物滥用监测工作的有效措施，医疗机构被调查者选择此项的比例为40.2%。
2.3.13对医疗机构开展药物滥用监测工作的具体建议
医疗机构和监测机构被调查者分别有89人（24.9%）和26人（70.3%）对医疗机构开展药物滥用监测的工作模式提出具体建议。提出的意见和建议多集中在：①由国家层面出台医疗机构药物滥用监测的政策、法规及管理办法，做好制度建设，明确各相关部门的责任和义务，并与卫生行政部门联合，共同推进工作，在这个过程中可借鉴国外药物滥用监测工作的经验；②定期进行培训，明确监测流程；③开展医疗机构药物滥用哨点监测需要有专项经费支持；④简化报表内容，利用现代的技术手段，方便上报，尽量减少工作人员负担。医疗机构的部分被调查者也建议成立专门监测小组，建立监测网络，专人负责；⑤参照药品不良反应监测工作纳入医疗机构等级考核，对药物滥用监测工作进行监督、考核，评比并通报结果，做好及时反馈信息，并对考核优秀单位和个人给予激励措施；⑥重点科室重点监测，医疗机构药物滥用监测工作以临床医生为主，药师辅助上报。
3讨论
本研究样本省基本涵盖了我国不同地域的各类地区，医院和科室的选择也较合理。
3.1医疗机构药物滥用监测工作需要从全国层面推进
已有8个样本省44.4%的监测机构开展了医疗机构药物滥用监测工作，但不同监测机构收集的调查表份数差异较大，其结果与基于国家药品不良反应中心提供的2017全国医疗机构药物滥用监测调查表汇总数据一致[7]。在已开展相关工作的监测机构中，仍有一半的监测机构2017年收集0份《药物滥用监测调查表》。出现这些问题的原因，可能与不同省间药物滥用监测的判断标准、监测模式、组织方式和考核措施等不同有关。因此医疗机构药物滥用监测工作还需要从全国层面进行规范化、系统化推进。
3.2应在综合医院和精神专科医院的重点科室开展监测
对应开展药物滥用监测的医疗机构和重点科室分析发现，监测机构和医疗机构被调查对象的意见较一致，都认为医疗机构应该开展药物滥用监测工作，结果较稳定；均认为医疗机构药物滥用监测应主要设置在综合医院和精神专科医院，重点科室是精神科、疼痛科、药剂科、急诊科和心理科等。可能由于这些医疗机构和科室是药物滥用患者出现身体不适后的主要就诊处，也是麻醉药品、精神药品临床使用的重点科室，同时这些机构开展药物滥用监测的工作基础也相对较好。现阶段，药物滥用监测模式可选择先进行固定哨点监测，再适时采用哨点与常规监测相结合、哨点监测为主、其他医疗机构常规监测为辅助的方式。
3.3建立医疗机构药物滥用监测哨点应综合考虑各地情况
在建立医疗机构药物滥用监测哨点时，应综合考虑医疗机构所在地的毒情、地域人口情况、医疗机构等级和地域经济情况等因素，因为这些因素一方面影响着不同地区的药物滥用种类及发生情况，另一方面也考虑了开展药物滥用监测的工作条件和基础。
3.4信息收集应常规收集与信息化手段相结合
对于哨点监测信息的收集方法和收集时限，被调查者意见较分散，相对较多的被调查者选择日常诊疗中可疑即报或从用药记录中筛查；监测机构被调查者多倾向于全年，医疗机构被调查者选定一季度或全年的比例差不多。在开展医疗机构药物滥用哨点监测时，可选择日常诊疗中发现可疑即报和从用药记录中筛查相结合的方式。用药记录筛查工作可采用信息化手段和数据挖掘的方式，存在用药异常时由专业人员确认后上报。美国实施处方监测计划（prescriptiondrugmonitoringprogram,PDMP），可自动产生药物滥用预警信号，一定程度上有效遏制了药物滥用[8]。我国可适当借鉴美国监测经验，构建处方用药风险管理体系，以有利于掌握特殊药品用药动态及变化趋势，通过药品风险信息的沟通与交流，保障该类药品合理使用[9]。有研究者建议应推动特殊药品信息化监管工作，完善安全用药可追溯体系[10-12]。
3.5医疗机构药物滥用监测哨点建设需要多方面的支持
在开展医疗机构药物滥用监测时，应具备的条件、资源及影响因素分析显示：被调查对象较为一致地认为，在开展医疗机构药物滥用监测时，相应管理制度、信息化手段、技术培训和判断药物滥用的技术能力等四个条件都应该具备。国家层级的管理办法、卫生行政部门行政推动和哨点监测经费支持是开展医疗机构药物滥用哨点监测工作的必备条件。在我国麻醉、精神药品行政监管法规体系中，还存在法规位阶较低、缺乏实施细则和配套文件不全等问题[8]。管理制度和办法是推进医疗机构药物滥用监测工作的制度保证，相关技术培训和信息化手段是医疗机构药物滥用监测工作科学、规范、高效运行的技术措施。对于开展哨点监测工作需要的经费支持，多数被调查者认为所有医疗机构的常规监测都应给予经费支持，也有约50%被调查者认为仅需对监测哨点给予专项经费支持。调查发现影响哨点监测工作的因素主要是缺少经费、缺少人员、单位不重视和无法可依。开展医疗机构药物滥用监测工作，需要国家层面出台政策、法规及管理办法；还需要专项经费支持和技术培训。建立监督、考核、激励和信息反馈机制，可提高药物滥用监测工作参与度和积极性，有利于提高数据报送的及时性和填报数据的准确性和完整性[5]。另外医疗机构药物滥用监测还要满足监测系统的基本属性[13-15]：①整个监测工作运作简单易行，各流程间沟通顺畅；②有比较高的灵敏度和特异度；③具有较高的代表性，能反映监测地区药物滥用实际；④数据能够及时上报、分析和，每个阶段应有合理的时间期限；⑤可接受度高，填报人员和药物滥用者参与率高，从而保证数据报告率和报告完整性。综上所述，在我国开展医疗机构药物滥用监测工作，需要从全国层面完善管理制度和卫生行政部门行政推动，利用信息化手段，在相关技术培训、配备人员、经费支持和建立监督、考核、信息反馈机制的基础上，完善组织机构建设，稳步推进。为使医疗机构药物滥用监测更好地实现其预期目标，监测系统还要定期评估、发现问题和再次改进，通过逐步完善，建成功能明确、布局合理、运行高效的医疗机构药物滥用监测系统，更好地为我国麻醉药品、精神药品的管理服务。
作者:王成岗 吴世福 王玲 田月洁 吴晨 王晓骏