摘要:我国为应对病毒肺炎疫情创新性建设了方舱医院，集中收治轻症患者，有效杜绝病毒在社区内传播。文章介绍了武汉东西湖方舱医院通过确立组织构架、明确工作职责、制定疫情防控方案以及规范工作流程等方法，构建针对病毒肺炎疫情的医疗风险防控管理构架，为实现医护人员“零感染”、患者“零伤亡”及“零复发”目标提供了有力保障，也为其他国家方舱医院医疗风险防控提供了参考和依据。
关键词:病毒肺炎;方舱医院;医疗风险;防控
病毒肺炎（以下简称肺炎）疫情发生后，为有效控制武汉疫情蔓延，实现“应收尽收、应治尽治”对患者做到早发现、早隔离、早治疗的目标，从2020年2月2日开始，武汉市利用现有的会展中心、大型厂房、体育场馆、展览馆等高大空间，应急搭建了用于集中收治肺炎确诊病例轻症患者的方舱医院。方舱医院是我国首次针对肺炎开发和使用的临时性医疗场所。目前尚无针对方舱医院医疗风险应对策略的研究。因此，本文以武汉东西湖方舱医院为例，探讨方舱医院医疗风险防控策略，为未来制定完善政策提供依据。
1及时确定组织框架
武汉东西湖方舱医院作为最早筹建的方舱医院之一，床位1461张，由8支国家紧急救援队、1支省级医疗队及5支省内医疗队组成，共有医务人员1202人。按照原建筑结构分为A、B、C3个独立的区域，每个区域分别设置床位616张、419张、426张，A舱分成4个单元，B舱、C舱各分成2个单元。有研究指出，组织结构设置与运行是影响医院质量管理的重要因素[1-2]，建立结构合理、功能定位明确的医院质量管理组织结构，可保证质量管理工作的系统性和连续性[3]。为有序推进各项工作，方舱医院医务部根据整体医疗工作手册设置了明确的组织框架，由专人负责，责任到人，确保患者在治疗中的每个节点都有负责人。
2充分评估医疗风险
医疗风险无处不在，贯穿于门诊、住院、出院等环节和诊断、治疗、康复等诊疗行为的全过程中。为实现医护人员“零感染”、患者“零伤亡”及“零复发”目标，我们对相关风险进行提前评估，并制定相关风险应对策略，最大限度保障医疗安全。
2.1制度流程不健全
医院日常运转过程中，规章制度的实施是保证其运转的重要前提，是提高医院内部控制力的有效工具[4]，在制度流程的制定中，要客观分析评估现存与潜在的问题，制定系统、全面、标准、实际的规章制度及流程[5]。在方舱医院中三级医师查房制度、危急值报告制度及病历书写制度等核心制度若不及时完善，将会导致医疗工作无序而混乱，严重影响医疗质量及医疗安全。
2.2分级管理未明晰
按照国家卫生健康委专家组的要求，方舱医院以收治轻症患者为主，部分患者合并其他基础疾病（心脑血管疾病、糖尿病、高血压等），但方舱医院医生组成与现代化医院的架构明显不同，驰援医护人员来自不同等级医院、不同专业背景，呼吸、传染专业医生占比不大，无法按照三级医师来配置。要实现诊疗环节全闭环管理，须做到分区收治、医生分级分组，层层把关，否则会因医护人员职责不明、沟通不到位造成患者在治疗过程中病情加重，并发其他疾病，产生医疗隐患。
2.3安全措施不完善
肺炎属新发传染病，传染性强，缺乏针对病原体的有效抗病毒药物，以隔离治疗、对症支持治疗为主。诊疗方案不断更新，2020年3月3日国家卫生健康委了《病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[6]。除严格按照诊疗方案治疗，患者在诊疗期间存在人身安全、突发意外情况、心理问题、医疗纠纷等各种风险，为此须结合方舱医院患者的特点采取相应措施开展专家会诊、多学科联合诊疗（multi-dis⁃ciplinaryteam，MDT）、心理指导等方面的工作，保障医疗安全、提升医疗效率。
2.4信息化建设薄弱
医院信息化建设程度代表着医院现代化管理水平的高低和服务能力的强弱，医疗卫生管理对信息系统的要求也越来越高，医院要想提升常规化管理的水平，就要积极整合信息化水平，强化信息交互管理的综合价值[7]。方舱医院前期建设中未考虑到PACS、LIS及舱内—舱外—院外的远程会诊系统的应用，日常诊疗中多媒体三方会诊（舱内医务人员、舱外指挥部及影像工作人员）对医疗工作造成了极大的不便，效率不能提升，管理受到制约，严重影响平均住院日等医疗指标的考核。
3精准施策
3.1完善规章制度及优化流程
制度是医院活动的行为准则，是科学管理的重要手段。医务部将现代医院管理制度与野战医院管理制度有机融合，结合方舱医院自身特点，制订医务管理工作手册，包括核心制度20项、主要工作流程6个。同时，根据实际情况，不断完善检测检查流程，保证检测检查的顺畅性、及时性，做好早诊断、早治疗。方舱医院运行初期，核酸检测由P3实验室完成，但每天只能检测100份，CT检查20个患者，医务部与第三方检测机构、金银潭医院等部门协作，通过外送检测和移动CT检查扩大检测量，不断优化流程，满足患者的检测需求。
3.2构建分级管理模式
3.2.1患者分级分区管理
根据病情，对患者进行分级管理，分级管理标准：以绿色、黄色、棕色、红色在信息系统里进行标识。一级（轻症拟出院患者）：体温正常3天，无呼吸道及其他症状，病毒核酸检测1次阴性；二级（轻症近期不能出院患者）：体温正常或低热，有轻度呼吸道症状；三级（轻症合并基础疾病患者）：体温正常或低热，有轻度呼吸道症状，伴有基础疾病但情况稳定；四级（较重症患者）：体温超过38℃，呼吸道症状明显，血氧饱和度SPO293%～95%，且合并基础疾患；其他三级患者以外的患者。将重症患者集中管理，重点监控三、四级患者，关注患者病情变化，及时转诊，避免风险，保证患者得到安全、有效的治疗。
3.2.2医生分级分组管理
合理安排医疗队分区域管理，强化医疗队的责任担当，实行医务部—分舱负责人—医疗组长—值班医生四级管理制度，分区域分床管理患者，责任到组、到人，避免责任不清、管理混乱的问题。逐级汇报，医务部统一指挥管理，避免出现问题延迟解决的弊端。
3.2.3诊疗流程分步实施
细化诊疗过程，从入院、应急、转诊、外出检查到出院，严格实施闭环管理。为落实“应收尽收、应治尽治”的要求，认真执行首诊负责制，关口前移，严把“入院关”，将有潜在风险的重症患者分诊到定点医院；住院期间严格执行值班查房制度及巡视制度，随时关注患者病情变化，及时评估及处置，必要时联系医疗总值班将患者转出到定点医院；转诊时密切观察病情变化和进展，备好抢救设备及药品，与转运“120”做好交接工作；患者外出检查CT时要核对信息，专职护士陪同检查，检查结束后安全送回到床旁；符合出院条件（体温正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转，核酸检测间隔24小时以上2次阴性）的患者由医疗小组提交专家组审核，医务处再次复核后方能办理出院。
3.3健全医疗安全措施
3.3.1成立应急处理小组
分舱分区设立抢救室，配备抢救设备和抢救药品，制定医疗组组长负责制的危重患者抢救管理制度。同时，成立了舱内快速反应小组、舱外快速反应小组和健康巡视小组，制定了抢救流程，保障舱内患者及医务人员突发疾病时的生命安全。
3.3.2设立会诊专家组和MDT小组
成立由6名呼吸专业及3名影像专业副高级以上职称组成的院内专家组及MDT小组（如心脑血管、消化、中医、心理等专业医务人员），建立制度、明确职责。院内专家组每天定时在医务部统一阅片及探讨检查结果，优化治疗方案，共同审核出院条件。多学科联合诊疗模式是一种为患者提供综合、全面、以患者为中心的诊断治疗模式，可有效提高医院整体医疗和服务水平[8]。MDT小组定期入舱，对合并基础疾病或突发其他疾病的患者提供精准的个体化诊疗方案，病情加重时及时安排转诊治疗。
3.3.3不断规范诊疗策略
（1）及时关注病毒肺炎治疗指南内容的变化，根据《病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》及时调整治疗方案。（2）建立中西医结合救治工作机制,在医院指挥部的领导下，结合实际，中药专家组进一步细化讨论中药制剂的规范化治疗方案，中药组深入床旁个体化诊疗，力求轻症患者尽早治愈，减少危重症的发生，最大程度提高治愈率、降低病死率。（3）心理组制订心理治疗方案，深入床旁个体化诊疗，从身心两方面促进患者康复。（4）医务部组织相关部门专家讨论舱内静脉输液治疗的实施方案，解决舱内无法输液的问题，有效地保障部分患者的治疗需求。（5）根据患者不同的临床症状、核酸检测结果、CT检测结果，制定差异化的用药方案。（6）医务部联系药学部申购药物，解决药物缺乏、治疗不及时的问题；组织药学专家讨论药物治疗副作用，制订预防措施。（7）结合临床医生反馈意见，优化常用治疗药物，如阿比多尔、磷酸氯喹的用药规范，避免意外事件的发生。
3.3.4严把质量控制
（1）避免核酸检测和CT检查的盲目性、随意性，逐步提高阳性诊断率，提升效率；（2）药剂科与中药组每天沟通，汇总药物治疗中的问题，及时反馈调整治疗；（3）专家组每天抽查病历书写质量，发现问题及时整改，并对每天出院患者信息进行核实；（4）医疗组长定期进舱检测督导解决工作中出现的问题；（5）定期召开各舱医疗小组联系会议，针对临床医生反映的问题及时整改；（6）医务部每天1次解决沟通会。
3.4加快信息化建设
武汉东西湖方舱医院由武汉大学中南医院托管，为确保效率及医疗质量，该院提出可实施的软件系统部署解决方案：独立系统、独立服务器部署和统一系统非独立服务器的分院区式部署，针对实际情况，开舱之初部署了最简化的HIS和EMR系统，支持方舱医院患者出入转的信息流转和医嘱开立、药品扣库、专病定制化的病历模板。随着工作的推进，不断完善医生工作站、病历书写系统，安装PACS、LIS，极大方便了舱内临床医生的工作，明显提升了工作效率。
作者:向准 黄河 杨春丽 冯珂 龙官保 梅斌 章军建 陈中伟 单位:国家卫生健康委医疗管理服务指导中心 宁夏医科大学总医院 宁夏医科大学 华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院
