标准化的目标是获得最佳秩序和社会效益。对于医疗事故技术鉴定，有必要从管理体制、实体运行和保障体系方面，探讨统一的标准化建设路径，实现全面分析、识别、评估和预警，从而强化鉴定机构风险管理能力，提高鉴定人员风险意识，降低整体法律风险水平，为优质安全的医疗鉴定活动保驾护航。
1理论概述
《中华人民共和国标准化法》指出，标准是指农业、工业、服务业以及社会事业等领域需要统一的技术要求。标准化工作的任务是制定标准、组织实施标准以及对标准的制定、实施进行监督。在国家着力推动实施标准化战略、加快完善标准化体系的背景下，医疗事故技术鉴定作为一种特殊的法律行为，《医疗事故处理条例》赋予了医学会这项法定职能。尤其《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，医疗事故技术鉴定作为确保行政处理落实到位的法定依据，以及医学鉴定体制建设的重要组成部分，更有必要形成有标可循、有标可保、有标引领、有标支撑的新局面。
2现状与问题
2002年，《医疗事故处理条例》指出“卫生行政部门、医患双方对于医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，可以委托医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准(试行)》确定了鉴定的原则、方法、程序及医疗事故分级标准。2010年，《中华人民共和国侵权责任法》实施后，我国医疗事故争议案件诉诸司法程序的侵权案件，形成了医疗事故赔偿纠纷和医疗损害责任纠纷两种形式并存的“二元化”鉴定模式。此后，随着我国一系列文件和措施出台，医疗纠纷的调解、专家咨询、医学鉴定模式逐步明确，并与诉讼做了衔接。2018年，《医疗纠纷预防和处理条例》更是统一规范了诉讼前的医疗损害鉴定活动，为化解医疗纠纷、维护医疗秩序起到了积极作用。相较而言，医疗损害鉴定是医疗事故技术鉴定拓展和延伸，两者既密切相关，又有诸多不同。但无论过去的“二元化”鉴定模式，还是目前体制机制下，医疗事故技术鉴定仍不可或缺，继续在行政处理中发挥着法定职能。2002年起，吉林市医学会受理医疗事故技术鉴定1512例，完成鉴定862例(事故率69%)，占57%;中止300例，占20%;退案346例，占23%;终止4例，占0．2%。完成鉴定的案例中，卫生行政部门委托占67%;医患共同委托占17%;法院委托占16%;公安部门、刑警大队、检察院、部队委托占0．5%。多年开展的医疗鉴定对妥善化解医患矛盾，维护医患双方合法权益发挥了重要作用，但也不可忽视其中的问题。一是“二元化”鉴定格局下，由于鉴定机构不同、标准不一、赔偿差距很大，各鉴定机构又无级别之分，使医疗纠纷的鉴定制度紊乱，拖延了解决时间，浪费了社会资源，更激化了矛盾。二是鉴定中，时有当事方不提交病历、医学影像片，或隐匿、伪造、篡改甚至销毁医学资料等行为，造成举证不能导致退案、中止等情形。三是《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》赋予了医学会调查取证权，调查取证可以为公正、公平开展医疗事故技术鉴定提供至关重要的证据。实际工作中，仍存在对调查取证的证据不予认可的情形。四是鉴定中，专家往往不考虑地区医疗水平差异，同样的情况无论发生在三级医院还是基层医院，甚至村卫生室，往往一刀切，导致异议很大。五是不同鉴定专家对疾病的认识不统一，即使同一地区不同专家认识也很难达成一致，鉴定过程中尤其对医疗意外、并发症等问题更易出现偏差。六是专家对专业知识非常娴熟，但法律知识相对薄弱，容易做出与法律精神不一致的鉴定结论，在鉴定书中讨论学术界本身就有争议的问题，甚至为平息矛盾冲突写下含糊其辞的鉴定意见，降低了鉴定本身的采信度，也给医疗纠纷处理带来不利影响。七是鉴定程序严格而复杂，耗费时间长，若当事方不服鉴定意见进入再次鉴定程序，使得专家把本该治病救人时间和精力被迫耗费在医疗鉴定上，当事方也要耗费大量经费、精力和时间在这种马拉松式程序中。
3实现路径的思考
3．1整体架构设计
基于医疗事故技术鉴定现状，以鉴定质量及相关制度为依据，从工作流程、工作规范、鉴定监督三个方面设计标准化管理体系建设的整体架构。
3．2管理标准化实现路径
分别从准入标准化、形象标准化、环境标准化、服务标准化四方面精细化管理。其中:准入标准化是鉴定专家、工作人员必须实行准入制;形象标准化是塑造工作人员的良好外在形象;环境标准化是落实工作环境的整齐划一;服务标准化是将规范化服务模式植根于每位工作人员日常工作中。
3．3流程标准化实现路径
①案件审查:委托案件的合法性审查。审查案件受理是否违反法律法规、规章及有关政策规定，是否超越本鉴定机构法定职权，是否违反法定程序，是否与国家方针政策、上级规范性文件相抵触，是否与本鉴定机构原有规范性文件相协调、相衔接及其他合法性审查。②阅卷:事实清楚、重点突出、内容可靠。通过查阅资料、文献，专家咨询，提出符合鉴定要求的诊治概述及主要学科等。③调查取证:确保全面性、及时性、准确性、合法性。调取原始书证，收集有关物证，进行技术鉴定或检验，询问证人等。④确认材料:固定鉴定证据。核实并确定鉴定材料，进行权利义务告知并交换材料，根据实际情况补充材料/调查取证等。⑤抽取专家:公开、公平、公正。组建所需的鉴定专业组，公开鉴定专家信息，确认专家回避情况，随机抽取专家组成本次鉴定专家组等。⑥现场体检:提供医学检查必要的场所、工具及设备。患者无法现场体检的委托医疗机构进行或根据需要进行实地体检等。⑦组织鉴定:依法依规、定性准确、责任明确。评判临床诊疗过程中医疗行为是否存在过错、过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，提出专家个人意见及合议意见。⑧知情权保障:申请鉴定条件告知，提交/补充鉴定材料告知，调查取证情况告知，收费标准告知，鉴定组织程序告知，确认材料情况告知，未尸检情况告知，异地鉴定告知，鉴定组学科专业组成告知，随机抽取鉴定专家情况告知，鉴定风险告知，回避鉴定专家告知，诉权告知等。
3．4差异化处理
①以法律法规及诊疗护理规范、常规为准则，以分析结果为导向，历史经验教训为借鉴，科学调整鉴定流程，制定差异化处理策略。②结合案情特点、专业特点统筹考虑，对材料不完整、鉴定专家不足、专家争议较大等不能进入鉴定路径问题，加大调查取证力度，适当增加鉴定专家，有针对性地加大告知及监督力度，实现各个环节的持续跟踪和闭环反馈管理。③对差异化处理仍偏差较大的案件，中止流程并适时进行处理，有针对性地深入调查取证、异地鉴定、综合分析、现场咨询等，努力减少鉴定偏差，对符合鉴定工作路径的，再次进入鉴定流程。仍不能进入鉴定工作路径的予以退案或终止案件处理。
3．5鉴定监督
建立包括固定证据材料、随机抽取专家、专家评议、鉴定书质控等各个鉴定环节的监督机制。医学的局限和无奈注定它不是一门完美的科学，法治建设推进得越持久、越深入，其成效就会越大。做好新时期医疗鉴定标准化建设，用法制化手段解决医疗事故争议，体现维护公平正义的“刚性”、协调各方利益的“柔性”，将有益于让人民群众在每一个案件中感受到公平正义，有利于维护社会的和谐稳定。
作者:郑桂茹 文立平 陈虹竹 刘春晖 王凤玲 单位:吉林省吉林市医学会 吉林省医学会秘书处