医疗联合体（简称医联体），是某个区域内的1~2家三级医院、数家二级医院和若干社区医生服务中心或乡镇卫生院联系在一起通过纵向或横向的资源整合而形成一个相互协作的医疗团体。建立医联体，形成公立医院之间、公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动，是实现分级诊疗、双向转诊的根本保障，是优化医疗资源结构布局、提升基层医疗服务能力的关键举措，是控制医药费用、提高医疗服务运行绩效的重要手段［1］。
1医联体发展现状
1．1医联体的基本模式：目前我国医联体模式有契约式医疗联合体、托管式医疗联合体、兼并式医疗联合体。契约式医疗联合体以技术支持为纽带，成员之间没有统一所有权和管理权，通过签订合作协议建立协同服务关系；托管式医疗联合体政府通过托管等方式将社区卫生服务机构的行政、人事调配权和经营决策权委托给二、三级医疗机构，建立管理委员会或理事会整合区域医疗资源，联合体内成员之间产权、所有权独立，管理权实现统一，这一模式在武汉市汉阳区第五人民医院联合体、马鞍山市医疗集团以及上海市“瑞金—卢湾医疗联合体”等地正在试点实践；兼并式医疗联合体是大医院通过兼并、购买或直接举办社区卫生服务中心的方式实现医疗联合体内部所有权和管理权的高度统一，形成具有独立法人地位的医疗集团，该模式代表是江苏省镇江市康复医疗集团［2］。
1．2医联体的研究现状：虽然目前我国医疗联合体构建尚处于初级阶段，但关于国内医疗联合体的研究探索日益增多，形式更加丰富，层次更加深入，涵盖面也更加广泛，有关医疗整合或协作的名称也开始多样化：医疗联合体、医疗集团、医疗共同体、医疗联盟等。医疗联合体内部主要以综合性三级医院各专科为中心，通过网络远程医学平台向二级医疗机构提供医疗技术、医疗服务、网络会诊及双向转诊绿色通道等服务。建立以全科医生医疗团队为基础的新型医疗联合体模式逐渐显示出优势。在全科医疗科发展的基础上，综合性三级医院通过与二级医院和社区卫生服务中心建立托管、共建或医院自建等各种合作方式，组成不同层级的医疗联合体，搭建网络信息化平台，由全科医疗科负责上下联动、双向转诊，并联合专科向二级医院和社区服务中心提供医疗技术和卫生保健服务。当前组建医疗联合体更加关注的是如何有效地整合区域内的医疗资源，以提高资源的配置效率，使其发挥最大效用，从而满足群众的就医需求。
1．3医联体的利益分析：医疗联合体的利益相关者分为：政府、核心医院、其他成员医院、非成员医院、患者。通过组建医疗联合体，可以拓展大型公立医院的医疗市场空间，提高其市场占有率，扩大对周边地区的辐射范围，促进医院品牌化建设进程的提升；其他成员医院包括区域内的二级医院、社区卫生服务中心等，通过组建医疗联合体，可以在人才、技术、资金和管理各方面上得到大型三甲医院的帮扶支持，从而不断提高自身的医疗服务能力和水平，发挥规模经济效益，降低经营成本。同时，借助核心医院的品牌效应，增强二级医院在医疗市场中的竞争优势和市场吸引力，提高资源的利用率；非成员单位是指一定区域内没有纳入到医疗联合体内的医院，包括一些民营医院等，这些非成员单位也可以借助自身优势，运用灵活的经营方式，增强医疗服务能力，提高其在医疗服务市场的竞争能力；患者是组建医疗联合体的最终受益者。随着经济和社会的发展进步，人们的生活水平不断提高，对自身保健的意识也越来越强，患者就医时更愿意选择技术水平高、医疗设备先进的大医院，这样就造成大医院就医人数过多、小医院患者缺乏的状况。通过组建医疗联合体，纵向整合联合体内的医疗资源，促进优质医疗资源的合理流动，可促使患者就近在二级医院或者基层医疗卫生机构享受到依据大医院标准提供的优质服务。
2医联体发展存在的问题
2．1政府职责不够清晰：目前医联体模式已在多数省份启动，但多数医联体不具备独立法人资格，没有独立明确的法律地位，权责不明晰，缺少相应的配套政策，立法保障更是滞后。
2．2医疗保险引导效应不足：现行省、市医保、新农合的相关规定以及医联体内部各医院之间的医保政策不同，导致了患者在医联体实现转诊后报销手续及比例等相关问题。另外，医保政策规定不同医疗机构转诊住院的起付线补偿机制，患者每次转院就要缴纳一次医保起付线，现行的医保支付方式不足以引导合理就医。
2．3医疗卫生机构管理机制有待理清：目前绝大多数省份医联体中的医疗机构仍然延续着各自原有的管理惯性，在机构发展战略的制定、规划和实施上未能实现协同一致。
2．4医院间信息共享平台未建立：医联体内部各级医疗机构之间都有各自的信息系统且相互独立，部分基层医院信息系统建设较为落后，各机构之间很难实现患者信息互通，而且上下级医院的业务流程没有统一的规范可循［1］。2．5有序、有效的医疗服务体系尚未建立：仅有的三级医疗网络，有研究认为不是真正有序、完整的医疗服务体系［3］，社区首诊、分级诊疗的概念还非常模糊，无序就医、低效服务、医疗资源利用的低效率和浪费，导致“看病难、看病贵”问题日益严重，因此，建立一个有序、有效的医疗服务体系是当务之急。
3对策和建议
3．1完善顶层设计，明确政府角色：在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》中，对各级医疗机构的功能定位、单体规模等进行了明确的阐述，政府相关部门需要据此优化医疗资源结构和布局，控制医院规模，明确各级各类医疗机构功能定位，弱化大型医院普通门诊，强化其急诊和专科门诊服务。同时，要完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制和利益共享机制。政府可以从政策的角度针对医联体建设进行宏观调控，给予医联体适当的自主权力，更方便医联体相关制度的落实，切实的为建设新型医联体提供帮助。
3．2完善相关医保政策：协调医保部门完善医保付费总额，尤其是基层医疗机构，让医疗保险基金管理既具有激励约束机制，又能够增强各级医疗机构的积极性，进一步提高医疗保险基金的使用效率，在报销比例政策上给予充分考虑，既有利于双向转诊的实施也不增加患者经济负担。不断创新医保支付方式，加快全面实施跨区域异地及时结算［2］。
3．3完善信息平台，做到资源共享：在医疗联合体内，上级医疗机构运用人工智能技术手段可实现面向基层提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，同时医疗机构间检查检验结果能够实时查阅、互认共享［4］。家庭医生签约服务智能化信息平台的建设与应用，签约居民实现了在线进行健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务，医疗机构、药品经营企业对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，可委托符合条件的第三方机构配送。将药品零售消费信息与医疗卫生机构处方信息互联互通、实时共享［5］。因此，应当大力进行信息一体化建设，链接社区卫生服务中心和二、三级医院的信息系统，搭建畅通一体的信息平台，拓宽医疗服务信息化合作平台，将区域信息化平台建设纳入政府重点项目并匹配专项经费，为医疗协同服务的开展创造良好的平台支持和基础条件。
3．4进行全面人才培养：目前，许多医院通过派遣大批经验丰富的专家对联合体内的基层医院进行管理及技术支援，为基层患者提供了更好的医疗服务。但由于医师下沉政策并无统一的制度规定，相应的激励机制并不完善，直接导致专家下沉积极性不高。因此就需要建立统一的激励机制，使医务人员的收入不再和原所在医院的经济效益直接挂钩，将晋升机会与基层医疗服务时间和质量挂钩。可以通过提高收入、骨干津贴、补贴、周转住房、特岗待遇，以及将不同功能定位所属层级的医疗机构医务人员职称晋升，按其功能定位给予分开归类评定等政策，吸引医学生留在基层工作。在我国城乡区域差别不能弥合的相当长时期内，必须有特殊政策吸引人才［6］，让有技术专长的医生到基层固定坐诊，进行技术指导，满足患者对医疗技术的需求，缩小患者就诊半径，降低患者医疗成本。医疗联合体内的二、三级医疗机构需要向社区卫生服务中心提供人才培养、技能培训等多项支持工作，有针对、有侧重的实施社区家庭医生人才培养计划。推动优质医疗资源共享和下沉基层，通过派遣专家、专科共建、业务指导等提升基层医疗水平。还可以建立家庭医生培训中心，规范化培养全科专业人才，弥补全科教育的不足，输送大批规范化、专业化培养的家庭医生。
3．5探索建立有序、有效的医疗服务体系：将医联体与第三方评价、家庭医生签约等机制结合起来［7］。建立第三方评价机制，制定评价指标体系，定期全面开展医疗卫生服务绩效评估，将评价结果与医保结算支付以及财政补贴关联挂钩。通过提供有价值的医疗服务，如双向转诊服务，家庭医生签约服务，建立公立医院与基层医疗机构之间公益目标明确、布局合理、层次分明、功能完善、富有效率的分工协作机制，从而优化公立医院服务体系，促使公立医院形成科学规范的管理体制、运行机制和监管机制，切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，进而为全面推动公立医院改革奠定基础。
参考文献
［1］代涛，陈瑶，韦潇．医疗卫生服务体系整合：国际视角与中国实践［J］．中国卫生政策研究，2012，5（9）：1-9．
［2］王虎峰，刘芳，廖晓诚．适应分级诊疗新格局创新医保支付方式［J］．中国医疗保险，2015，13（6）：12-15．
［3］李玲，徐扬，陈秋霖．整合医疗：中国医改的战略选择［J］．中国卫生政策研究，2012，5（9）：10-16．
［4］吴慧颖，郝佳，赵彬．气动物流传输系统在门诊护理中的应用•730•［J］．中国误诊学杂志，2011，11（17）：4128-4128．
［5］程宇卿．“互联网＋”模式下的智慧医疗体系［J］．世界最新医学信息文摘，2018，18（56）：199，204．
［6］史明丽．我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战［J］．中国卫生政策研究，2013，6（7）：28-32．
［7］方洁．县域一体化对推进农村三级医疗服务体系整合作用和影响的探讨［J］．中国初级卫生保健，2018，32（7）：16-18．
作者:梁红梅 单位:山西省疾病预防控制中心
