摘要:综述老年带状疱疹的治疗和护理进展,以指导临床护理工作者为老年带状疱疹病人制订更有针对性的护理计划,提供有效护理措施。
关键词:带状疱疹;老年人;护理
带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒感染引发的感染性皮肤病,病人感染后,常出现全身不适、食欲不振、疲倦、乏力、皮肤红斑、水疱、疼痛等临床症状[1]。该病毒具有亲神经性,可长期潜伏在脊髓神经后根神经节的神经元当中,一旦病人过度劳累免疫力下降,或药物刺激下病毒就会大量繁殖,卷土重来,沿神经纤维扩展至皮肤,导致炎症和神经损伤[2]。年龄是发生带状疱疹最重要的危险因素,带状疱疹的发病率会随着年龄的增长而递增,带状疱疹病人以50岁以上的人群居多。美国学者Garrubba等[3]研究发现,在50岁以上带状疱疹病人中有50%以上会遗留神经痛、眼病、中风等并发症。老年人因新陈代谢水平较低,且多合并慢性病,免疫力较差,故较易感染带状疱疹病毒。神经痛是带状疱疹基本特征之一,在发疹前或出疹时常出现,可逐渐加重,如果治疗不及时带状疱疹后遗神经痛较为容易出现[4]。由于疱疹进展快、创面大、疼痛剧烈,且病史较长,严重影响病人日常生活,病人常出现失眠、焦虑、抑郁症状,甚至个别病人有自杀倾向[5]。瑞典的一项研究建议:通过向50岁及以上的病人引入疫苗接种计划可使社会、医疗保健支付者和病人获益[6]。现今普遍认为治疗过程不规范、初期误诊,以及免疫力较低是带状疱疹后遗神经痛的主要原因[7]。对老年带状疱疹病人,在早期采取正确有效的治疗护理措施有助于疱疹康复,可以降低后遗神经痛的发生概率,能有效提高病人生活质量。由于病人基础病情不同,疱疹轻重程度不同,在治疗护理方法上有所不同,如何为带状疱疹病人提供连续有效的治疗和护理干预,从而缩短病程,减少后遗神经痛是临床工作者一直探讨的问题。现将老年带状疱疹临床治疗护理进展综述如下。
1治疗
1.1西医西药治疗
带状疱疹发病机制复杂,目前研究认为,带状疱疹是潜伏在体内的带状疱疹病毒由于各种原因再激活感染所致。带状疱疹病毒多侵犯三叉神经、颈丛神经、肋间神经、腰骶神经、臂丛神经,导致神经发炎、坏死,疼痛可呈刺痛、胀痛、灼痛、痒痛或刀割样疼痛,抗感染和镇痛是治疗中首先要解决的问题[8]。西医治疗主要包括药物治疗和微创介入治疗,另外还有生物疗法。
1.1.1带状疱疹药物治疗
带状疱疹治疗用药主要有抗感染、抗病毒、营养神经、镇痛、激素几类。病人早期及时抗感染、抗病毒治疗,对控制病毒的蔓延、减少疱疹病毒对神经的损伤十分重要[9]。德国皮肤病学会(DDG)的带状疱疹指南指示:全身抗病毒治疗能够缩短急性期疱疹的愈合过程,特别是在皮疹发作后48h内至最长72h内给予可预防或缓解疼痛和其他急性和慢性并发症,50岁以上的病人和严重感染者是全身抗病毒治疗指证[10]。一般病人可给予口服阿昔洛韦胶囊、B族维生素或甲钴胺片以及止痛剂。严重病人应立即使用静脉注射药物治疗,合并感染者同时给予抗感染药,阿昔洛韦是治疗疱疹病毒感染的首选药。有学者认为阿昔洛韦联合复方甘草酸苷治疗带状疱疹疗效好[11]。吴大兴等[12]研究阿昔洛韦不同给药频度对带状疱疹疗效的影响,与口服和局部使用相比,静脉输注更有助于缩短病程,同时,与每天给药1次相比,每天2次可获得明显的抗病毒效果。另外,有研究发现:在治疗带状疱疹早期时采用糖皮质激素的临床效果明显优于单一采用抗病毒药物的治疗方式[7]。镇痛药物治疗是目前临床使用最普遍也是最有效的镇痛手段,治疗神经性疼痛的常用药物有抗抑郁药、抗痉挛药、阿片类药、局部麻醉药等,其中抗抑郁药和抗痉挛药是治疗神经性疼痛的一线药物。王菲等[13]认为抗抑郁药在不同种类的慢性神经性疼痛中均有比较好的疗效,能同时起到缓解疼痛的作用和抗抑郁的作用,因此对同时伴有抑郁症的病人常可作为首选药物。张正雄[14]认为一般疼痛可使用加巴喷丁肠道缓释片(GGR)起始剂量300mg/d,第2天、第3天、第7天、第11天和第15天增加300mg/d,最大剂量1800mg/d,而普瑞巴林与加巴喷丁相比起效快、止痛效果好,血浆药物浓度可控,安全性更好,是治疗带状疱疹相关神经痛的最佳选择。何睿林等[15]认为应用5%利多卡因贴片可有效缓解带状疱疹后遗神经痛(PHN)的局部疼痛,与口服镇痛药物相比容易操作、不良反应少,而且效果更好,对使用一般镇痛药不能获得满意镇痛效果的病人,是一种性价比较高的治疗方法。孟祥慧等[16]报告借助糖皮质激素药物进行治疗后,可由于药物产生的抗炎、抗过敏等作用,从根本上预防神经纤维炎症,降低后遗神经痛发生率。阿片类镇痛药由于副作用多,应谨慎用药,尽可能使用最低剂量;起始治疗使用短效制剂,如果病人出现耐受,立即将其更改为长效阿片类药物;对疗效和耐受性进行定期评估,出现耐受立即停药。营养神经药有维生素B1片和维生素B12、甲钴胺、腺苷钴胺等,可口服或肌肉注射。
1.1.2微创介入治疗
采用神经阻滞的治疗方式,主要采取疱疹分布区域的神经根阻滞,例如颈前丛神经阻滞、眶上神经阻滞、股神经阻滞,以及单侧硬膜外阻滞。硬膜外神经阻滞、肋间神经阻滞可采取局部浸润的方式,使用较多的药物为镇静剂如利多卡因,以及糖皮质激素如地塞米松等[7]。何睿林等[15]认为神经阻滞疗法包括硬膜外阻滞疗法可以有效控制疱疹相关性疼痛,但并不能预防PHN的形成,而以局部麻醉药联合激素局部浸润则可使PHN局部疼痛明显缓解。
1.1.3生物疗法
张名硕等[17]研究发现在基础药物治疗的基础上联合肉毒素皮内注射治疗带状疱疹后遗神经痛,疗效确切。
1.2中医治疗
中医一般认为老年带状疱疹与风、湿、热、邪有关,多由湿热内蕴,感受毒邪,湿热毒邪互相搏结,疲滞肌肤所致[11]。带状疱疹的中医治疗以清热利湿、行气止痛、舒筋活络、补气养阴为主[18]。治疗方法主要有针刺法、灸法、刺血法、拔罐法、内服外敷中药法[19]。
1.2.1中药疗法
中药内服以清热解毒除湿理气为主,内服汤剂有龙胆泻肝汤、六味地黄丸、五味消毒饮、三黄汤、四逆散、胃苓汤、二陈汤、逍遥散、血府逐瘀汤、桃红四物汤等。外用剂型包括散剂、膏剂、酊剂、醑剂、油剂、霜剂和涂膜剂等,每种剂型都有其独到之处。外敷膏剂如大黄五倍子膏、硝黄止痛膏、湿润烧伤膏、紫草油膏、苦参疱疹酊等,抗炎止痛效果好,针对性强,持续作用长,同时能使疱疹加快干涸,结痂。中药外用治疗疱疹时药物剂型多选用控制炎症疼痛效果较强的酊剂和缓慢释药且透皮吸收效果较好的涂抹剂;配合熏蒸按摩对PHN病人更有利于疗效的充分发挥[20]。
1.2.2其他疗法
中医领域除中药外,还有针刺治疗方法、拔罐、穴位法和针灸等。针灸拔罐能通经活络、化瘀止痛,加速病灶处新陈代谢,加快局部血液循环,促进炎症局限消散,使受损神经根迅速得到修复。蓝圣资等[21]研究发现夹脊穴穴位埋线配合刺血治疗更能有效地缓解疼痛,改善病人伴随的抑郁情绪及睡眠障碍,提高PHN病人的生活质量。
1.3物理疗法
带状疱疹的物理疗法有超声波、音频、脉冲射频、激光、紫外线、微波、红光照以及氧疗等。音频治疗需把仪器放置到疼痛区域,避开皮肤损伤处,根据耐受量调整电流的强度,每天1次,每次20min,1个疗程为10d[7]。采用氦氖激光进行治疗时垂直对准需要照射的部位,接受光照区域与光源需保持50cm的距离,输出功率控制在20mW,使用方法有中频、半导体激光、红外线等,其主要原理为通过局部照射吸收光能热能,调节气血促进炎症吸收,更好地加快皮损愈合。付强等[22]认为脉冲射频治疗可能通过阻断疼痛的神经传导通路、降低细胞因子的释放、减轻细胞因子对周围神经的刺激、提高疼痛阈值达到止痛治疗的效果。Kim等[23]在一项比较连续硬膜外麻醉和射频脉冲两种疗法的研究中发现,对于带状疱疹急性期后遗神经痛的管理来说,射频脉冲治疗模式更有效。
2一般护理
2.1入院护理
在病人入院时护士热情接待病人,仔细询问既往史、现病史、用药史及一般资料,做好安全宣教,落实“三短九洁”。详细介绍病房环境及管床医生、责任护士,消除其紧张心理,帮其尽快适应病人的角色。向病人介绍带状疱疹发病机制、治疗方法及疾病转归相关知识,嘱切勿搔抓疱疹处。为病人营造整洁安静的病室环境,适宜的光线和温湿度,帮助病人着宽松柔软透气的衣裤被服,避免摩擦。条件允许的给予双人间或者单间,避免婴幼儿和年老体弱者接触,以免传染。病室定期紫外线或循环风消毒,防止二次感染。
2.2饮食护理
饮食方面以营养丰富清淡易消化为主。如豆制品,谷物类,鱼、蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物,能为机体提供丰富营养,增强机体抵抗力;新鲜的瓜果蔬菜类富含人体必不可少的维生素,可以促进新陈代谢,利于毒素排出;绿豆汤、银花露、小麦汤、粥、面片、龙须鸡蛋面等清淡易消化,可营养肠胃,清火散热,这几类食物均有利于疱疹康复,病人可以根据口味搭配使用。诸如肥肉、饴糖、牛奶、甜食因过于甘甜油腻不利于疱疹湿毒排出,应少吃;具有酸涩收敛性质的食物如豌豆、芡实、石榴、芋头、菠菜等可能导致气血不通,邪毒不去,疼痛加剧,慎吃;辛辣温热食物如酒、烟、生姜、辣椒、羊肉、牛肉等及煎炸食物,易导致上火,免疫力下降,可加重带状疱疹,忌食。
2.3睡眠护理
健康的体魄来自睡眠,指导病人规律作息,培养良好的睡眠习惯。营造安静舒适的睡眠环境,睡前可采用温水足浴法对病人的双足进行浸泡,可达到改善足部血液循环、放松肌肉,提高睡眠质量的效果。鼓励病人说出内心感受,合理排遣郁积情绪,如通过看报纸、听音乐、深呼吸、与病友聊天等使心情平静舒畅。睡觉时尽量取健侧卧位,避免水疱压破。对疼痛及时处理,睡眠障碍严重者酌情给予安眠药。
2.4皮损的护理
2.4.1单纯带状疱疹局部护理方法
局部护理以消炎、收敛、防止继发感染为原则。一般疱疹发生面积较小、水疱未溃破时可暂不处理,保护水疱,禁止搔抓[24]。采用中药外用溃疡散或湿润烧伤膏等中药制剂外涂患处,每天4次~6次,也可用聚维酮碘棉球外洗患处,每天1次或2次,以起到清洁、消毒的作用,或者外用炉甘石洗剂或外涂龙胆紫液止痒止痛。头面部病人外用阿昔洛韦眼凝胶及红霉素眼膏[25]。皮损红斑水疱明显,或伴有渗出时可采用清热消肿药液湿敷法,其中酊剂具有很好的抗菌消炎作用,不良反应少,可迅速控制疼痛及炎症反应,促进皮损愈合。
2.4.2大水疱处理方法
躯干大水疱采用无菌注射器抽吸疱液,后湿敷康复新溶液或外用新霉素软膏、氧化锌糊、湿润烧伤膏等;水疱破裂、皮损严重处用无菌生理盐水洗净,再进行湿敷,并用无菌敷料覆盖、包扎。
2.4.3合并感染的疱疹创面处理办法
对创面化脓感染的病人应做好血培养和创面分泌物的培养,根据敏感程度选择庆大霉素或利巴韦林等局部应用,必要时静脉用药。具体步骤是先用生理盐水稀释庆大霉素或其他敏感抗菌药物对创面脓痂及其他分泌物进行清理,之后碘伏消毒,再用康复新液等制剂湿敷20min~30min,然后外涂湿润烧伤膏,暴露于空气中,可配合红外线理疗或氧疗。
2.5特殊部位护理
疱疹处有毛发覆盖时首先修剪毛发,保持清洁。如果伴有口腔黏膜糜烂溃疡现象,可以涂抹、含漱消毒防腐类药物,如局部涂抹西瓜霜、含漱0.1%的高锰酸钾溶液,可加快病人康复[26]。颜面部带状疱疹常累及三叉神经,在说话、洗脸、进食时容易导致疼痛加剧,护士应嘱病人勿大声说话,进软食,避免面部摩擦碰撞等[24]。疱疹发生在眼部时病人常出现眼部肿胀不能睁眼、疼痛等不适,需要进行眼部护理。对病人眼部进行及时清洁,点眼药水,每小时1次,避免水疱破裂而牵连到角膜,发现病人的视力出现变化及时通知医生进行处理[27]。
2.6疼痛护理
疼痛是带状疱疹在整个病程甚至长时间都要面对的痛苦。史兰辉等[28]认为:病人的疼痛阈值与病人的心理因素有很大关系,比如兴奋会提高病人的疼痛阈值,从而降低病人的疼痛感。因此,护士要特别关心病人病情变化,主动听取病人主诉,帮助病人保持愉悦的心情。操作要轻柔,合理使用留置针,避免反复注射,注射时避开疼痛部位。每班使用疼痛评估量表(VAS)对疼痛进行评估,根据病人对疼痛耐受程度采取不同措施。疼痛轻度者可指导其通过阅读、朗诵、听音乐、相声、看电视、玩游戏、聊天、冥想、自我暗示方式等方法转移注意力,减轻对疼痛感受性,提高疼痛阈值。疼痛较重者遵医嘱及时给药。使用镇痛药过程中可能由于相应神经被阻滞及各种药物使用而出现不良反应,常见的有头晕、嗜睡、腿软、麻木、尿潴留、兴奋、失眠、出汗较多等[29]。用药过程中护理人员要加强巡视,密切观察用药变化,做好安全措施,防止病人出现意外安全事件。
2.7心理护理
带状疱疹病人往往年老体弱,多合并其他疾病,皮损面积大,疼痛剧烈,甚至并发感染,给病人造成巨大心理压力。刘海燕[30]研究表明:健康教育和心理护理能缓解病人的情绪,提高病人临床依从性,减轻病人痛苦,有效控制疾病发展,对改善生活质量具有积极作用。张士华等[31]研究表明:老年带状疱疹病人疼痛程度严重与其社会支持状况呈负相关、与心理健康状况呈正相关。疱疹的发生与转归均与情绪有密切的关系。抑郁和焦虑会使病人更多地体验到疼痛,疼痛处理的好坏直接关系到病人的预后[31]。因此,对于带状疱疹病人,心理护理尤为重要。史兰辉等[8]研究表明:病人的疾病中医情志护理的关键因人而异,护理工作者应该充分了解病人年龄、性格、经济情况和生活习惯等基本情况。护理人员首先要为病人提供舒适的环境,密切观察病区环境是否有助于病人保持轻松愉快,对于不利因素及时纠正。其次,护理人员要深入病房,热情对待病人,用通俗易懂的语言为病人答疑解惑,帮助病人树立战胜疾病的信心。耐心倾听病人的主诉,鼓励病人表达自己的情绪,运用丰富的面部表情与肢体语言、适宜的距离等技巧与病人交流,力争达到与病人共情的效果。再次,教授病人自我放松的方法,例如深呼吸法、自我积极暗示法、遗忘放松法、幽默放松法、自我催眠放松法等方法与技巧。鼓励家属参与到病人的治疗护理过程中来。督促家属对病人给予持续的关注、陪伴、照顾,感受病人痛苦,尽可能多给予病人鼓励和支持。护理人员密切观察了解病人情志变化,及时疏导不良情绪。鼓励协助病人间的相互交流。对有抑郁倾向的病人可进行心理评分,请相关专业医师协助干预辅导。
2.8健康宣教与随访
嘱病人注意卫生、着柔软衣物、修剪指甲,切勿搔抓摩擦水疱。有慢性病的病人积极治疗慢性病,日常生活中加强营养,保证睡眠,增强抵抗力。保持乐观心态,积极参与社区活动,与人交流,相信自己能够战胜病痛。注意保暖,避免去人员嘈杂的地方,防止再次感染,如果有发热、咳嗽等感染征象立即就医。护士在条件允许情况下定期电话随访,还可建立QQ群、微信群等方式与病人继续出院后的交流,评估康复程度,给予必要的健康指导。
3小结
带状疱疹感染者多年老体弱,加之发病机制比较复杂,难以根治,后遗神经痛更是难以忍受,给老年病人造成巨大压力。加之社会日渐老年化,年轻人忙于打拼生活,老年人得到照顾及心理支持较少,因此更容易产生悲观、抑郁情绪,甚至自杀倾向。因此,老年带状疱疹病人需要给予更多的关心和关注。在治疗方面采取中西医结合疗法,配合各种理疗方法,疗效上汲取中西医的优点,较单一的治疗方法更能达到满意效果。在护理方面,护士不仅要做好一般护理,还应重点做好健康宣教和心理护理及出院回访,加强人文关怀,发动家属帮助病人建立稳固的社会支持系统,最大限度帮助病人减轻痛苦、缩短病程、加快康复。另外,在人文关怀以及如何建立支持系统还需要进一步研究。
作者:张小梅 付阿丹
