摘要：为规范公立医院经济活动及相关业务活动，防范、管控公立医院内部运营中的相关风险，建立健全议题科学高效的内部制约机制，《公立医院内部控制管理办法》于2021年1月1号实施。制度的落地为公立医院强化内部管理指明了方向，也将极大的提升公立医院的综合管理效能。本文分析公立医院内部控制中存在的较普遍的风险点，并对问题的解决方案开展探索。
关键词：公立医院;内部控制;风险;策略
一、开展公立医院内部控制的意义
随着我国经济水平的不断提高，医保政策的全面落实，人民群众对公立医院服务水平、就医环境及医院人文建设提出了更高的要求。各级公立医院急人民之所急，把建设幸福美好医院纷纷纳入医院发展目标。基于此，近几年不断扩大医院规模，提升医疗环境，配置先进设施设备，引进高端人才，提升科研创新能力，各类经济活动与业务活动进入了高速增长阶段。以上这些活动的开展往往会引发大额的资金运用。而医院当前内部管理机制的科学性有效性相对滞后，不能与医院发展需要相匹配，影响了公立医院的发展效能。基于以上因素，《公立医院内部控制管理办法》(下文称“办法”)的出台顺应了当前国家及医院对公立医院落实管控、保障发展的需求，继而成为公立医院强化管理的纲领性文件。
二、新形势下公立医院面临的困难及挑战
对于医院内部来说，一是存在着战略目标规划的前瞻性和科学性不够，预算管理还存在形式化、偏离管理实质的现象；二是成本管理较粗放，人力成本、药品耗材等刚性成本不断上升，负债经营成为常态；三是信息系统的稳定安全性对运行管理的支撑能力有限，制约了医院的管理效率；四是绩效考核体系的科学完善性仍需提升。外部影响方面，主要反映为新的医保支付方式对收入结构的影响不断加大，药品耗材带量采购及结算方式的改变对资金流的影响巨大等。以上因素均给公立医院管理提出了更高的要求。
三、内部控制风险因素分析
(一)单位层面存在的问题
从单位层面来看，主要存在以下问题：一是单位的内部控制管理机制不完善，如未建立有效的监督机制等。二是轮岗制度缺失或形同虚设，需要轮岗的部门、岗位及年限不明确，轮岗年限弹性空间较大，或缺乏操作细则，各科室自行决定是否轮岗及轮岗时限等情况。三是未建立院领导、中层干部的权力范围、权力行使规则，权力行使风险点及管控措施。四是存在职能部门的职责不明确、不合理及职能交叉现象，如有些部门即是归口部门又是主管部门。五是医院内控手册的修订主要由第三方公司协助牵头部门编制，其他主要部门参与少或未参与修订，制度未进行联审，各部门往往站在本部门的角度或工作习惯自行决定工作方式方法，科学性、适应性、规范性不高。六是内部控制制度体系覆盖的关键岗位有限，存在业务板块缺失等现象。
(二)业务层面存在的问题
在业务层面，公立医院内控管理存在共性，主要反映为以下几方面：一是“三重一大”制度不完善或执行不到位，如大额资金不明确，预决算方案未经党委会审议，未编制预决算执行报告等。二是未建立“一把手”分级授权机制，不能有效分散管理风险。三是相关内部控制制度不健全，如缺乏债务管理制度、工程档案管理制度等。四是招标采购活动未纳入医院统一管理，内部采购活动仍由主管部门实施，未落实“采、管分离”原则，如零星采购议价等活动仍由主管部门实施。五是未开展大型医用设备使用评价，或评价的范围深度有限。六是工程概预算编制及审核由一个部门负责，存在不相容问题。七是科研耗材等采购活动未建立管控制度，或未纳入医院统一管理。八是互联网医疗业务未建立工作流程、业务规范，无相关职责，无管控措施等。九是是医院信息化缺乏长期规划，或长期规划的落实不彻底；数据安全管理制度未上升到院级层面；医院内控体系中业务板块还未完全实现信息化等情况。总体而言，医院内部控制存在的关键问题是整体性、系统性差，制度缺乏衔接，未形成闭环管理等情况。
四、基于目标为导向的风险应对机制分析
针对以上问题，公立医院应以《行政事业单位内部控制规范》(试行)及《公立医院内部控制管理办法》等相关内控制度为为蓝图，认真落实内部控制建设。首先内部控制建设应以风险评估为“出发点”，以现有管理体系为“着力点”，以内控建设为“关键点”，根据医院发展战略和医院现状开展调研与评估，进行目标设定与风险识别。其次开展风险分析，对医院现状进行诊断，全面梳理业务流程框架，识别关键节点，优化业务流程，消除控制冗余，弥补控制缺失，站在目标的高点来分析评估风险发生的概率及影响度。同时梳理制度，优化授权和流程，构建权力运行清单、决策风险应对态度和可承受的能力，实现风险的规避、转嫁与降低，落实风险应对。依据以上流程，建立以目标为导向、以风险为切入点的全流程管理机制(PDCA)，其闭环流程为：识别关键业务风险→风险评估和衡量→明确管控目标与控制活动→开展内部控制有效性评价→对剩余风险开展评价→形成整改建议→落实持续改进。
五、医院层面内部控制风险应对策略
第一:首先应解决医院顶层设计问题，包括完善单位的决策机制，形成良好的内控环境，履行集体决策授权审批程序，完善“三重一大”制度及党委会和院长办公会议事规则等。建立健全内部控制管理机构，成立内部控制领导小组、建设小组、监督小组。落实决策执行制衡分工机制，依据工作性质合理授权。建立健全各项业务工作制度，明确关键岗位，将各项业务纳入信息化管控体系等。第二:在业务层面，公立医院内控管理虽然存在的问题不尽相同，但也存在共性，主要反映为以下几方面：一是“三重一大”制度不完善或执行不到位，如大额资金不明确，预决算方案未经党委会审议，未编制预决算执行报告等。二是未建立“一把手”分级授权机制，不能有效分散管理风险。三是相关内部控制制度不健全，如缺乏债务管理制度、工程档案管理制度等。四是招标采购活动未纳入医院统一管理，内部采购活动仍由主管部门实施，未落实“采、管分离”原则，如零星采购议价等活动仍由主管部门实施。五是未开展大型医用设备使用评价，或评价的范围深度有限。六是工程概预算编制及审核由一个部门负责，存在不相容问题。七是科研耗材等采购活动未建立管控制度，或未纳入医院统一管理。八是互联网医疗业务未建立工作流程、业务规范。
六、业务层面内部控制风险应对策略
办法明确了医院十二项经济活动与业务活动的内容及其建设目标。其中预算管理方面，是否落实预算绩效管理，预算编制的目标性如何，预算执行的监控工作开展情况，预算完成有无开展评价，评价结果反馈情况等。因而要想做好预算管理，应注重依托信息化建设落实。收入业务方面，随着信息化技术的发展，多渠道自助缴费结算功能、床边结算、医疗退费、电子票据的实施，使收入管理的风险不断加大，因而医院应加强HIS系统的稳定性与安全性建设，开展日报表与月报表的核对、医保收入核对，建立收入对账平台，不断完善收入管理机制，积极应对医保飞行检查，规范收费行为。支出方面，办法强调，医院应开展支出分类管理，明确支出依据的充分性，落实电子票据的应用，开展往来款的清理，对重大经济活动及大额资金支付落实集体决策制度，完善有关财务内控制度，开展需求论证，与债权人核实债务，方法投资风险。同时应积极落实成本管理，建立全成本的分析机制，反映成本情况，落实绩效管理，提升医院管理水平。医院采购业务方面，应认真落实招标采购制度；资产管理方面，应建立资产配置决策机制，注重资产的日常维护及使用效能。基本建设方面，应落实项目预算的绩效管理；合同业务方面，应借助信息化优势，实现合同全过程管控。医教研等业务方面，办法也提出了相应的控制要求及目标，在此不一一赘述。
七、结束语
公立医院内部控制建设是一项长期工程，是医院上下统一思想、齐心协力、共同完成的一项系统性工作。医院应以制度为依托，明确各项工作流程，建立业务部门及具体岗位各司其职、权责对等、互相稽核的机制；纪检监察及审计部门应对医院内部控制的开展情况、“三重一大”制度的落实情况开展监督，形成全流程、闭环的科学管理模式，为公立医院实现长期健康发展保驾护航。
作者：刘丽丽 单位：山东中医药大学附属医院