一、现行制度实施过程中存在的问题
随着市场经济的发展和医药卫生体制改革的不断深入，现行医院财务会计制度在实施过程中出现以下问题，有待进一步规范和解决。
（一）相对于数据支持方面的需求，医院信息化水平略显滞后
现行医院财务会计制度的有效实施，需要医院信息系统的强力支撑。现行制度在医院预算执行、成本核算、资产管理、物流管理等方面，不仅对医院财务核算系统的信息化水平有了新要求，对医院HIS系统、LIS系统、PACS系统甚至HRP系统也提出更高要求。但当前我国医疗系统的现状是，很多医院尤其是三级甲等以下医院信息化水平滞后，普遍存在院内信息系统“各自为政”的情况，导致医院在采集数据、整合数据时受到限制。
（二）会计核算工作中，有些方面应进一步明确和规范
现行会计制度要求医院对药品实行进价核算。就目前医院药品销售模式看，还有相当一部分医疗机构对药品实施进价加成后销售的方式，这给会计核算工作带来一定难度。对于医疗风险准备金的计提，医院财务制度规定：“医院累计提取的医疗风险基金比例不应超过当年医疗收入的1‰-3‰。具体比例可由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况制定。”对于这一规定，在实务操作层面上，目前有不同理解和做法。这就出现核算口径的不一致，造成了信息的不可比。
（三）成本核算问题
成本核算体系中，核算单元的划分缺乏统一标准，项目成本核算和单病种核算无统一核算方法，造成实务中操作困难，医院间数据不具可比性。医院长期以来对于成本管控的观念比较淡薄。医院现行财务制度增设了“成本核算”一章的内容，对成本管理做了规范的要求，但由于对成本项目的分摊方法和分摊标准难以做出统一规定，造成成本核算报表的数据并不客观，成本分析的可用性不大，且各家医疗单位的成本数据可比性较差。当前大多数医院将成本核算的结果仅仅看作一个数据，对成本发生的过程并没有进行有效控制和监督。而随着公立医院改革和医保支付方式改革的深入，单病种核算和项目成本核算的结果对医院具有重要价值。目前，由于医院管理层的不重视、成本分摊标准的不统一、核算方法的单一等原因，导致此项工作在很多医院仅处于起步阶段。
（四）医院预算体系不健全，存在“重预算，轻执行”、“重预算，轻决算”的情况
医院经营活动是医院收入的主要来源，而医院的预算管理直接影响到整个医院的经济管理水平。目前，比照新《预算法》的要求，医院财务预算体系尚不完善，医院在预算管理中全员参与意识淡薄，预算执行过程缺乏监督，预算调整过程不够规范，决算工作流于形式，导致《医院财务制度》要求的全面预算管理不能很好落实，不利于医院经济管理水平的提高。
二、医院应采取的应对措施
在医药卫生体制改革不断深化的环境下，为进一步提高现行医院财务会计制度的实施效果，医院应在预算管理、成本核算、信息化管理等方面采取应对措施。
（一）预算管理方面
1．更新预算管理观念，树立全面预算管理的新思路
医院要成立由计财处、院长办公室、医务处、人事处、护理部、后勤处、供应处、资产处等职能处室组成的“预算管理委员会”，并设立医院预算管理办公室（一般设在计财处）。预算管理委员会负责审批医院年度预算方案及追加调整方案，同时建立预算执行、分析、调整、决算等制度。各职能处室应配备预算管理员，对本部门的预算管理工作进行监督控制，以保证医院预算工作顺利有序进行。
2．严格预算执行过程，将预算指标按层级分解到单位和个人
医院在预算执行过程中，要坚持预算管理分级责任制度。医院内部职能科室作为预算责任部门，负责本部门的预算编制、执行和分析，并配合计财处做好医院预算的综合平衡。医院预算一经确定，全院各科室必须严格执行，并建立健全配套的支出管理制度和相关措施。
3．对于预算执行结果要进行考核分析，做好决算工作
现行制度明确规定要对预算执行的结果进行考核和分析，这就从总体上将医院预算管理贯穿为编制、执行、控制、考核、分析各环节相互衔接的系统。对预算结果进行考核分析，可以随时发现预算编制的问题，及时调整预算，也可以考虑实行弹性预算，根据医院内外部环境的变化，将医院的目标和预算结合起来，确保预算编制的有效性。
（二）信息化建设方面
现行医院财务会计制度的实施，不仅要求医院提高会计信息化水平，而且要求医院加快整体网络平台建设，为医院进行相关决策提供及时有效的数据支撑。从医院财务工作的角度考虑，一是要加强硬件建设，使医院的信息化设施能够适应新医改的要求，能够满足在病人就医、经济核算、财务分析、数据统计、银医一卡通等方面的要求；二是要加快软件建设，整合医院人事管理、资产管理、总账管理、预算管理、采购管理等方面信息，将医院HIS系统、物流系统、账务核算系统、成本核算系统、绩效管理系统、资产管理系统等进行有机互联，数据采集实现多部门共享，构建医院经济管理数据信息的一体化平台。目前，很多软件公司推出的医院HRP系统是基于这个思路开发的，但其实施需要医院根据实际情况，在基础模块的功能基础上进行个性化打造。医院要根据自身环境，对软件进行业务流程再造，以保证软件高效实施。
（三）成本核算管理方面
1.建立健全医院成本核算组织体系
现行财务制度规定，医院要实施全成本核算。成本核算工作涉及医院各个部门，医院必须建立有序的成本核算组织体系，至少应包括以下三个层面：医院层面成立绩效管理部门，由院领导专职分管；管理层面设成本核算部门，配备专职核算人员及负责人（一般设在计财处）；科室层面各成本核算单元设兼职核算员，进行本科室日常成本管理和控制。
2.建立覆盖医院业务全过程的成本管理信息系统
全方位推进信息网络化，是医院成本核算结果准确、高效的基础。由于医院医疗服务过程比较复杂，成本核算会需要收入和成本项目巨大的数据流量，依靠手工难以保证核算的及时性和准确性。所以在数据的收集、分类、处理、分析过程中，必须使用高效规范的成本核算系统，并加强全院信息网络化以保证成本数据的口径一致。
3.医院全成本核算的具体实施
（1）确定核算单元和收入、支出项目。
按照医院财务制度的要求，医院核算单元分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类四类科室。收入项目主要包括医疗收入，医疗收入按门诊收入和住院收入分别核算。成本项目主要包括人员经费、固定资产折旧、卫生材料费、水电暖费、物业保安费、维修费、洗涤费、差旅费、管理费等。
（2）归集、分摊和汇总成本项目，进行成本费用分析，实施成本管控。
因成本核算的数据量大，计算过程复杂，所以成本项目的归集和分摊一般是在成本核算软件中进行。在这个过程中，应特别关注财政性资金和科教资金形成的成本项目。通过深入分析各成本核算单元的收入和成本项目，结合床位使用率、平均住院日、门（急）诊人次、手术例数等，查找各成本核算单元在业务运行中的薄弱环节，及时采取改进措施，以提高成本管控水平，增强医院在医疗市场上的竞争力。
作者：孙志霞 单位：山东大学齐鲁医院计财处
