摘要：新中国成立以来，我国职业健康监护理念不断更新，相关法律法规不断完善，职业健康监护在职业病防治中发挥着不可忽视的作用。通过回顾我国职业健康监护工作的发展历程和成就，对今后职业健康监护工作的进一步发展提出建议，认为：新时代背景下，面对职业健康监护存在的新问题，需要政府进一步完善和梳理职业健康监护相关法律、法规和标准体系；提高用人单位职业健康监护意识，积极落实职业健康监护工作；积极倡导以创建“健康企业”为目的的职业健康教育和健康促进服务，提供个性化健康教育，提高劳动者职业健康意识；积极指导和培育基层职业健康监护机构，提升职业健康监护机构技术服务水平、规范职业健康监护工作，缓解职业健康监护服务压力；同时，卫生健康行政部门还应加强职业健康监督力度，规范职业健康监护服务机构市场，监督用人单位切实落实劳动者职业健康监护职责，保障劳动者职业生涯中全周期、全方位的健康。
关键词：职业健康监护；职业病防治；现状；问题；对策
在2016年全国卫生与健康大会及报告中强调：“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活，优化健康生活，完善健康保障，建设健康环境，发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。”因此，在大力发展经济的同时，确保劳动者的健康安全尤为重要。职业健康监护以预防为目的，连续动态监测劳动者的健康状况及影响健康的相关因素，分析两者之间的关系，并将分析结果反馈给用人单位及劳动者，以便及时采取干预措施，是预防、控制和消除职业病，保护劳动者健康的重要举措。改革开放以来，我国的职业健康监护体系日益完善，有力地保障了劳动者的基本权益，同时也促进了企业发展，为推进我国经济高质量的发展做出了重大贡献[1]。本文拟对我国职业健康监护工作的发展历程和取得成就做一回顾，并对今后职业健康监护工作的进一步发展提出建议。
1我国职业健康监护事业的发展
1.1我国职业健康监护理念的引入
监护一词源于西班牙文“surveillance”，最早用于监护传染性疾病的流行，其目的是确定疾病的分布和发展趋势，以便施行深入调查和控制措施。职业病有别于其他疾病，是一类人为性疾病，其病因明确，职业病危害因素与发病呈剂量-效应关系，控制病因后可降低甚至消除疾病的发生，若早期发现、早期控制和治疗，预后良好，因此职业病的防治更强调预防。早期我国卫生工作者已意识到预防的重要性，提出了“分层预防”的观点，即通过工程防线、工作场所毒物浓度检测和生物学检测防线、医学监护防线等三道防线来防控职业病。随着对职业卫生和职业医学认识的加深，卫生工作者意识到医学监护前期的预防工作，特别是监测工作尤为重要，应将医学监护和接触控制有机结合起来，串联三道防线，构成健康监护系统，由此形成了我国早期职业健康监护体系的雏形。1985年我国在借鉴美国等国外经验的基础上，首次提出了健康监护模式，即职业健康监护的对象是职业人群，通过接触控制和医学监护的手段，分析环境因素和人员健康资料，对环境和人员健康做出评价，从而预防职业病危害，提高劳动者健康水平[2]。
1.2职业健康监护相关法律法规制度的形成
我国的职业健康监护法律法规经历了产生（1949—1966年）、发展（1976—2002年）、强化（2002年至今）三个阶段。2002年5月1日《中华人民共和国职业病防治法》正式实施，《职业健康监护管理办法》作为配套法规同期施行，对劳动者职业健康检查周期、检查项目、职业禁忌等做出相关规定。2007年《职业健康监护技术规范》（GBZ188），进一步规范了职业健康监护的技术行为，使得职业健康监护工作“有法可依，有标可对”。2012年3月《用人单位职业健康监护监督管理办法》颁布，重点规范用人单位职业健康监护工作，加强职业健康监护的监督管理。为了适应社会发展，规范职业健康监护制度，2014年《职业健康监护技术规范》第一次修订，在2007版的基础上，增加了多项方便劳动者和用人单位进行职业健康检查的规定，强化了对职业健康检查机构的监督管理，依法依职责对涉及用人单位的有关条款进行了调整，并按章节框架增加职业健康检查定义，使《职业健康监护技术规范》与当时的相关法律法规进行了更有效的衔接，内容更科学、更全面、更具可操作性[3]。2015年，根据职业病防治工作需要，国家卫生和计划生育委员会按照《职业病防治法》和承担的职责任务，将《职业健康监护管理办法》修订为《职业健康检查管理办法》，并于同年5月1日起实施。2017年《职业病防治法》第三次修正，取消了“职业健康检查应由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担”的规定，进一步扩大了职业健康监护的力量，改善了职业健康医疗服务资源紧张的情况，继续推进技术服务的市场化进程[4]。
2我国职业健康监护工作现状
目前我国职业人群占总人口的2/3，据不完全统计，我国接触各种职业病危害因素的劳动者约2亿人，他们在劳动活动过程中接触到的各种职业病危害因素可引起职业性健康损害甚至职业病[5]。1998—2017年20年间我国共报告职业病380449例，平均每年报告19022例，职业病患者例数呈现显著上升趋势并保持在高位波动[6]，职业病危害形势依然严峻。
2.1职业健康监护工作取得的成绩
职业健康监护工作一直受到国家高度重视，在政府和职业卫生工作者的共同努力下，逐步走向法制化、规范化、系统化，在提升我国职业健康服务能力和保护劳动者职业健康方面取得了显著的成绩，主要表现在：（1）职业健康服务机构数量稳步增加，健康监护体系不断完善。目前我国已基本形成以职业病防治院（所）和疾病预防控制中心为核心、第三方社会服务机构为补充的国家、省、市、县四级职业健康监护服务体系。据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2018年底，全国共有职业健康检查机构2754个、职业病诊断机构478个[7]。（2）用人单位职业病防治意识不断提高，劳动者职业健康检查覆盖率逐年上升。按照《国家职业病防治规划（2016—2020年）》的要求，到2020年，接触职业病危害的劳动者在岗期间职业健康检查率须达到90%以上[8]。（3）引进信息化技术，职业健康监护的质量控制、档案管理效率不断提高。随着职业卫生信息化管理的普及，不少职业健康检查机构都建立了职业健康监护信息系统，有效地改善了职业健康检查流程，实现了数码操作、实时数据传输，大大缩短了报告周期，提高了工作效率[9]。
2.2职业健康监护工作存在的主要问题
但目前，我国职业健康监护工作仍滞后于经济发展和劳动者的需求，具体表现在：（1）部分用人单位，特别是私营企业和小型企业，职业健康监护工作落实不到位，开展率低，有的企业为了追求短期利益，缩减职业健康监护经费和人员的投入[10]；有的企业不重视离岗时职业健康检查，只开展上岗前和在岗期间职业健康检查[11-12]；还有的企业不及时告知职业健康检查结果，未对有职业禁忌证或疑似职业病的劳动者进行有效调离，降低了职业健康监护的价值。（2）部分地区职业健康检查机构数量不足，职业健康监护质量参差不齐[13]。有些机构的主检医师缺乏公共卫生防治理论和职业卫生相关法律法规知识，对劳动者职业信息采集以及体检结论的书写存在片面性，较难宏观把握职业健康发展趋势，做出合理的职业病防治建议[12-13]。（3）职业健康监护机构监管欠规范。在市场利益的驱动下，部分机构随意更改职业健康服务的费用和职业健康检查项目，进行不正当竞争，扰乱职业健康监护市场秩序[13]；还有部分机构超范围开展工作[14]。（4）劳动者被动接受或不情愿接受职业健康检查和培训的情况依然存在。有些劳动者任务性地应付职业健康检查，胡乱填写职业健康调查问卷，随意放弃健康检查项目；有些劳动者由于文化素质较低，缺乏对职业病危害的认知，不进行离岗时职业健康检查，导致重新入职时健康问题无法解释或追溯[15]。（5）外来务工人员、外包工等流动性人口的职业健康监护存在缺口。我国职业人口数量庞大，各地域间又存在区域经济差异，发达城市外来务工人员较多且流动性大，他们经常出现未与用人单位签订劳动合同的情形，导致职业健康监护存在明显漏洞[16]。同样的问题也出现在外包工身上，外包工工期不固定，频繁更换服务单位，其职业健康监护往往无法得到有效落实。
3对开展职业健康监护工作的建议
3.1进一步完善职业健康监护相关法律、法规和标准体系
随着社会和科技的进步，产业结构的升级，新型职业危害的产生，部分职业病防治法律、法规、标准需要进一步完善和更新；由于职业健康监管职能的调整，卫生健康行政部门应及时对原来相关部门出台的规章、规范性文件以及标准进行梳理、整合、废止和修订，以统一指导和规划职业健康监护工作[4]。在技术规范方面，进一步扩大、确定职业健康检查的职业病危害因素种类、检查项目、检查周期以及职业健康监护档案的保管年限，以提高职业健康监护技术规范的可操作性和高效性。
3.2提高用人单位职业健康监护意识，落实用人单位主体责任
用人单位是职业病防治的责任主体，应认真贯彻落实国家职业卫生相关法律法规，把职业卫生工作作为企业的日常工作。用人单位要强化职业病防治意识，加强对职业健康监护相关法律法规、标准等的学习，充分认识到职业健康监护工作对企业发展和劳动者职业健康的重要性，规范用工行为，加强对劳动者职业病防治知识培训，提高防范职业危害的能力，全力做好职业卫生和劳动保障工作，最大限度降低、减少和消除职业危害，切实保障劳动者的身心健康。
3.3提高劳动者的自我保护与维权意识
鉴于部分劳动者学历、文化程度不高，需要通过通俗易懂的方式开展培训，让他们充分认识到职业健康检查的重要性[17]。通过分享劳动者身边的事例，促进劳动者养成较好的职业健康检查意识，了解职业健康检查的维权途径，用合理的方式维护自己的权益[18]，使每位劳动者体面、快乐及有尊严地劳动。劳动者应加强劳动技能和职业病防治知识的学习，主动参与企业职业卫生相关活动，积极参与改进职业病防治措施的讨论，监督企业职业病防治工作，维护自身生命安全。
3.4积极倡导以创建“健康企业”为目的的职业健康教育和健康促进服务
在职业病防治策略中，职业健康教育和健康促进是成本收益最高的干预措施之一[19]。国家卫生健康行政部门、职业健康监护服务机构、用人单位、社会团体可借助各种新媒体手段、科普传播平台，构建适宜的“职业健康体验馆”，出版、推介重点职业病防治科普读物，制作职业病防治警示教育视频、公益宣传短片，提升用人单位和劳动者对职业病防治和职业健康监护重要性的认识[20]。同时，在职业健康监护工作中积极探索个性化健康教育，提升劳动者对职业健康知识的知晓率，提高劳动者对职业健康监护工作的满意度[21]。
3.5积极培育基层职业健康检查机构的能力，提升职业健康服务水平
我国职业健康监护服务需求量大，但当前职业健康检查机构数量不足，无法满足市场需求，因此积极指导和培育基层职业健康检查机构，提升职业健康监护机构技术服务水平，规范它们开展职业健康监护行为，对缓解职业健康监护覆盖率低、资源配置不均衡等问题具有重要意义。在指导和培育过程中，卫生健康行政部门应完善监管机制，加强监督检查，建立职业健康技术服务诚信体系和优胜劣汰机制，规范职业健康监护服务市场[4]。职业健康检查机构应建立起职业健康监护内部质量控制体系，优化职业健康检查流程，积极组织职业卫生人员学习新的职业卫生法律、法规、标准，定期考核职业卫生人员技术能力，提高技术服务人员临床和公共卫生技能，提高职业健康检查机构的职业卫生服务水平[22]。
3.6加强科研投入，促进科研成果转化应用，切实做好职业健康监护
生物监测是系统地监测人体生物材料，如血、尿和呼出气等的化学物质及其代谢物的含量或由其所致的生物效应水平，并将测得值与参考值进行比较，以评价人体接触化学物质的浓度或健康损害程度，主要包括接触、效应和易感性等三类生物标志物。它能更好地反映机体所接触物质的负荷及潜在健康影响水平。寻找有效的接触生物标志物、易感性生物标志物以及早期效应生物标志物，能够及时发现接触职业病危害因素的高危患者、职业病危害易感者以及早期职业健康损伤者，及时将相关人员调离相应工作岗位，保障劳动者职业健康。然而目前能够特异性反映职业健康损害或职业禁忌的生物标志物寥寥无几[23]。此外，随着科学技术的发展，纳米材料、新型材料、石墨烯技术、航天工业、微电子工业以及生物基因工程等新材料、新技术、新工业的广泛应用，也带来了新的职业健康问题[6]。这些新产物引发的职业健康损害的特点、发病规律、防治措施还处于摸索阶段，相关的职业健康监护工作更难于开展。因此，政府应该加强对职业健康相关基础研究工作的投入，鼓励职业卫生科研机构积极探索，勇于创新，将多学科交叉融汇，利用新技术手段钻研新型职业危害的发展规律，有效监测职业病危害的早期生物标志物，并将研究成果应用于职业健康监护，充分发挥其“二级预防”作用，早期发现健康损害，早期诊治，保护劳动者生命健康。
作者:刘移民 苏艺伟 周牧鹰 林毓嫱 段传伟 单位:广州市职业病防治院
