摘要:案例教学法近年来被广泛应用于医学院校的教育教学改革。基础医学课程是临床医学专业重要的基石。以细胞生物学课程为核心整合多个学科设计案例，在南京医科大学临床专业低年级学生中初步尝试了案例教学法。文章调研了低年级学生在案例学习时遇到的障碍和问题，总结了针对低年级学生的案例课程在编排上的特征，提出教师在教育教学改革中面临的新的机遇与挑战，希望这些实践经验为医学及相关专业开展教育教学改革提供宝贵的经验。
关键词:基础医学;早期案例教学;教学改革
案例教学法(case-basedlearning，CBL)诞生于20世纪70年代，由美国哈佛大学法学院院长克里斯托弗•哥伦布•朗戴尔教授提出［1］。案例教学指教师根据教学目标和教学内容，选择典型案例，利用事件将学生带入特定情境，诱导学生对案例进行分析，促使学生通过独立思考和小组讨论的方式自主学习，提高分析问题解决问题的能力，培养沟通协作精神的一种教学方法。目前案例教学法正在世界范围内推广，应用范围已拓展到医学、管理、教育等众多领域，并被逐步推崇为未来教育教学的方向［2－4］。近年来，国内众多高校也着手开展基于案例分析的教育教学改革。基础医学课程是临床医学以及多种医学相关专业的重要基石。然而由于内容抽象乏味，学生难以理解和记忆。按照传统课堂教学模式，各学科教师分别按照指定教材讲授，学生被动地记忆知识点。在整个早期基础医学教学阶段，缺乏多学科整合的环节，教学内容与临床应用脱节，导致学生对基础医学知识的学习热情不高，只为应付考试。这样的教学方式已经不能满足新时代对医学人才的要求，不利于高级医学人才的培养。因此，我们积极探索新的教学方式，努力提高教学质量，提升学生思维能力和沟通合作技巧。以下将简要介绍我们在早期基础医学课程中的改革措施，总结改革中遇到的问题，提出教师在改革过程中面临的挑战。
1案例教学的课程设计与实施
1．1案例设计
本次案例教学对象为五年制临床医学专业一年级和二年级各一个教学班。根据学生知识背景特征，我们围绕细胞生物学和遗传学编写了镰刀形细胞贫血症和携带BRCA1突变的乳腺癌两个案例。内容涉及细胞结构与功能、基因的遗传与变异、遗传病检测、辅助生殖技术以及医学伦理学等多个方面。每个案例分为三幕，每一幕设计2－3个科学问题作为基本教学目标。
1．2课程实施
每个案例设置为9个学时，分成三次，每次间隔一周。讨论以学生为主体，以小组为单位进行。每次选举主席和记录员各一人，负责组织讨论和内容记录，指导教师主要负责观察记录学生的发言情况。第一次课进行案例前两幕的讨论，通过对病例的分析寻找隐藏的问题，并在课后自行查找资料对问题进行解答。第二次课，学生通过多媒体PPT展示、思维导图绘制等多种形式分享自己对问题的理解，经讨论完善问题的答案。之后在第二次课堂上完成对第三幕案例情境的分析。最后一次课上分享第三幕问题的答案，并在教师的引导下对案例整体进行梳理，学生于课后撰写案例分析报告。每次课小组讨论完毕后，学生需要对自己和同组其他学生进行评价，教师对学生的课堂表现进行总结和点评。
1．3教学效果的评估
通过问卷调查，我们对教学效果进行评估。76．34%的学生认为案例教学有一定的必要性;超过80%的学生认为通过案例讨论，自己对专业基础知识的掌握有所提高;65%以上的学生认为自己发现问题、解决问题的能力有一定提高;70%以上的学生认为自己的创新性思维和团队协作能力得到一定程度的训练。问卷结果显示我们的案例教学改革得到了大多数学生的认可，并取得了初步的成效［5］。
2案例教学总结与思考
2．1案例教学的课程反馈
虽然学生对案例教学普遍认可，但本次调研也显示目前的案例教学在实施过程中仍存在一些问题。问卷显示仅有约10%的学生认为案例教学非常有必要，且对基础知识的掌握非常有帮助;不足20%的学生认为自己的创新性思维和团队协作能力有显著提高。是什么原因导致教学效果一般?案例教学实施过程中哪些环节还有待改进?针对这些问题，我们进行了第二轮问卷。经过调查发现，超过40%的学生在可以自由选择的情况下更愿意接受问题导向的教学方式(problem-basedlearning，PBL)而不是案例教学(CBL)。虽然超过半数(55．93%)的学生希望案例中设置的知识点不局限于某学科，但是仍然有超过30%的学生希望案例能基于已经完成课堂讲授的知识。仅23．73%的学生认为课后撰写案例报告能够有效地帮助掌握知识点，绝大部分学生认为撰写案例报告对知识点的认知帮助非常有限。
2．2对课程反馈的总结与思考
通过学生的问卷调查和师生座谈，我们认为目前在低年级医学生开展的案例教学尚存在以下几点问题。首先，低年级学生专业知识有限，在分析案例、提出问题的环节上容易卡壳。在实际教学中我们也发现，有些小组讨论时常冷场或者跑题，有些小组问题偏多或凝练得不够准确。这样就导致学生查阅资料时处于无的放矢的状态，常常反映课后负担太重或者完全找不到相应的资料，从而引起学生对案例教学的厌烦情绪。针对这一问题，我们认为面向低年级学生开展案例教学时可以适当结合PBL教学法。PBL教学法是以问题为基础、以学生为中心的小组讨论式教学方法［6，7］。与CBL教学法相比，PBL更多的由教师提出问题，引导学生思考并进行自主学习。实践证明PBL教学法同样能有效调动学生的学习积极性，培养学生自主学习的能力。针对低年级的学生，教师可在案例讨论时多加引导，适时帮助学生提炼出具体问题;每一幕案例讨论结束后由教师帮助梳理出隐藏的知识点;最后一次小组讨论结束前由教师做精讲总结。这样一步一步地帮助学生跳出传统教学模式，过渡到独立的自主学习方式。第二，案例的编写和问题的设置需要与学生课程进度深入匹配，即案例的使用对象应精确到年级甚至学期。虽然超过半数的学生认为案例中的知识点可以涉及多个学科，但是在学期末的师生座谈中，我们发现对于尚未进行理论课讲授的专业知识，尽管学生进行了自学，但并未完成知识的内化。因此，这些知识点很快被遗忘或者形成零散的不成体系的模糊记忆。虽然我们一直在尝试教育教学改革，但是传统的理论课程讲授依然是帮助学生构建知识框架和体系的重要方式。因此，案例课程开设不宜早于第二学年。待学生完成部分学科的理论课学习后，再利用案例进行多学科的区段化整合，分别针对生物医学、运动系统、内分泌系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等各设计1－2个案例［8］。这样既是对已有知识的巩固，又能够引导学生融会贯通、学以致用，帮助学生更加深刻地理解基础医学的意义。此外，案例教学的考核方式也值得进一步商榷。目前我们的案例教学考核由两部分组成，一部分是教师对学生的课堂表现进行打分，另一部分是学生最终提交的案例报告。然而调查显示，学生并未从案例报告的撰写中真正获益。由于各年级案例教学的目标并不完全相同，我们目前正在尝试不同年级采用不同的考核方式。如何客观评价教学效果，建立完善的考核评价体系还有待我们进一步摸索。
3案例教学中教师的作用以及面临的挑战
案例教学的实施是以10人左右的小组为单位的讨论式教学，提倡学生自由讨论，避免教师过度干预。然而我们的调查显示，低年级学生对教师依赖性较预期更高。接近80%的学生认同教师在案例教学过程中的重要性，超过85%的学生希望老师能够适当参与讨论，约74%的学生希望在讨论遇到障碍时老师能给出“正确”答案。可见低年级学生尚未能完全脱离传统教学模式，需要在教师的引导下逐渐过渡到自主学习模式。由于案例通常涉及多个学科，因此，教师的知识背景和临床经验显得尤为重要。课堂上教师不仅需要依据预设的知识点适时引导学生，把握讨论方向和进度，营造良好的课堂气氛，调动每个学生的参与热情;还需要在讨论中帮助学生理清思路，引导讨论层层深入，并在最后对案例进行精讲总结，这样才能达到更好的教学效果。因此，教师最好具备临床或相关学科的知识背景，熟悉基础医学各个学科。然而，目前基础医学各学科教师有相当一部分来自非医学专业，本身就缺乏完整的医学知识体系。为了满足当下教育教学改革的需求，教师不仅需要对案例本身进行备课，更应当走出学科，系统学习基础医学甚至临床医学等各门课程。此外，问卷显示超过90%的学生希望教师具备一定临床经验。在实际教学中，我们也发现学生容易过度关注案例中疾病的临床诊断与治疗，将案例讨论变成一次会诊，这与我们的教学目标发生较大偏移。对低年级学生实施案例教学的目的不是提前学习，而是通过案例完成对多个基础学科的整合，站在学以致用的层面上理解基础学科对医学发展的重要意义。因此，教师首先需要根据教学目标选择适合低年级医学生的案例，在课堂讨论中适时引导学生从案例出发，聚焦于基础学科的问题，最终再回到临床，以体现医学的整体性。例如镰刀形细胞贫血症这个案例，从患者的临床表现和实验室检查指标异常引起学生思考红细胞的正常形态和功能，进而提出形成镰刀形红细胞形成的原因，总结出该疾病的发病机制，并根据疾病形成原因找出适合的治疗方法。患者治愈之后如果有生育需求，医生可以提供哪些帮助，譬如遗传咨询、产前诊断、辅助生殖技术等。可见，教师不仅需要具备系统的知识背景，还需要了解前沿的诊疗进展以及娴熟的沟通引导技巧，才能满足学生和课程的要求。
4展望
案例教学是教学改革的一项重要举措，目前正在大规模推广。我们先期开展案例教学试点工作已取得初步成效，同时积累了案例教学法在早期基础医学教育中的宝贵经验。传统授课结合案例讨论确实能够有效激发学生对基础学科的兴趣，培养学生自主学习的能力。在案例讨论中，学生分析问题、解决问题的能力以及团队合作的能力得到了很好的锻炼，极大地促进了医学人才的培养。在教学改革实践的同时，我们也在不断思考，如何为不同年级、不同知识背景的学生选择案例?不同年级的学生在案例学习时的需求有何不同?怎样才能真正做到因材施教?同时，面对快速的知识迭代和学生强大的自主学习能力，教师也需要积极更新自身的专业知识，全面提高综合能力，才能满足案例教学课程开发和实施的需求。
参考文献:
［1］宋文静．美国哈佛大学案例教学及其对我国高校德育教学的启示［J］．当代教育科学，2015，(7):58－60，64．
［2］肖静，梁雪芳，司徒仪，等．病例导入式教学法课堂教学效果总结［J］．中国高等医学教育，2005，(5):68－69．
［3］王红姝．浅谈案例教学法的实践与应用［J］．黑龙江高教研究，2000，(3):76－77．
［4］张运书．案例教学法的适用与实施［J］．高等财经教育研究，2015，18(1):18－21．
［5］刘晓蓉，孙鸾，李正荣，等．CBL模式在医学细胞生物学教学中的探索应用及反思［J］．教育教学论坛，2017，(40):232－233．
［6］王沁萍，陈向伟，李军纪．我国高等医学教育中PBL教学模式应用的研究现状［J］．基础医学教育，2011，13(12):1071－1074．
［7］任娟．在医学教育中开展PBL教学的不利因素及可行性建议［J］．西北医学教育，2015，(3):441－443．
［8］许杰华，王渊，俞小瑞，等．生物医学整合课程绪论区段PBL教学的思考［J］．中国高等医学教育，2012，27(7):7－8．
作者:孙鸾 刘晓蓉 陆雪松 单位:南京医科大学基础医学院细胞生物学系 中南民族大学生物医学工程学院医疗仪器教研室
