摘要：对国际护理临床模拟教学协会（INACSL）制订的情景模拟教学最佳实践标准中的引导相关实践标准进行介绍和解读，以期帮助护理教育者在此标准的指导下开展情景模拟教学，提高教学质量，提升教学效果。
关键词：情景模拟教学；最佳实践标准；引导；护理教育
情景模拟教学是模仿临床真实环境，通过使用角色扮演、交互式视频、模拟人等技术展示操作步骤、体现决策和评判性思维能力的一种教学方法[1]。它实现了从传统模式的静态教学到动态学习的飞跃，能激发学生的学习兴趣、扎实理论知识、提高操作技能、提高学习效率，近年来已在护理教育教学中被广泛使用[2]。但同时也存在一个问题，即很多情景模拟教学的开展基于教师的自身经验或有限的理论、实践学习，并没有遵循最佳实践标准。美国国家护理委员会（NationalCouncilofStateBoardofNursing,NCSBN）于2011年开展了一项全国范围内的研究以评价情景模拟教学的效果[3]，结果发现，在护理专业所有核心课程中，情景模拟教学可有效代替高达50%的传统临床实习，而且可用于各种培养类型和不同地区的教育机构。但取得此效果的前提是教师必须遵循国际护理临床模拟教学协会（InternationalNursingAssociationforClinicalSimulationandLearning,INACSL）制订的“情景模拟教学最佳实践标准”。INACSL是一个致力于优化医学模拟教学、提升病人安全服务的国际化机构，2009年开始关注模拟教学最佳实践标准的制订，于2010年推出了第1版，包括7个方面38条标准[4]。随后又经过多次不断修订，2016年INACSL规范了标准的格式和内容，形成第3版，包括8个方面35条标准，又于2017年新增营运相关实践标准[5]。目前，最新的9个方面最佳实践标准包括模拟设计、结果和目标、引导、引导性反馈、学员评价、职业操守、模拟强化跨专业教育、营运和模拟术语[6]。本研究对最佳实践标准：引导进行介绍和解读。
1情景模拟教学最佳实践标准：引导的内容
引导是指通过行为帮人走出困境或是带着人向某个目标行动。在情景模拟教学中，恰当、良好的引导是使得案例得以顺利运行的保障，它可以帮助学生提高技能，探索评判性思维、问题解决、临床推理和临床判断的思考过程，并将理论知识应用到一系列医疗环境下的病人照护中[7]。情景模拟教学最佳实践标准：引导中共有5条具体标准[8]：有效的引导需要有具备模拟教学技能和知识的引导者（即导师）；引导方法应与学生的学习、经验和能力水平相适应；模拟案例运行前的引导方法包括准备活动和介绍，以帮助学生为模拟做好准备；模拟案例运行过程中所用的引导方法涉及传递提示性信息（预设的和/或未计划的），旨在帮助学生实现预期结果；模拟案例运行之后和之外进行的引导，旨在支持学生实现预期结果。
1.1标准1：有效的引导需要有具备模拟教学技能和知识的引导者。引导者在情景模拟教学中提供指导和支持，对于学生而言起到了很重要的帮助作用。引导者本身应该具备职业操守并以身作则，能运用诸如经验理论、情境理论、建构主义理论等各种理论指导模拟教学，能够根据模拟案例构造临床情景并保证各种模拟技术、设备的使用。应该意识到教学过程中涉及各种不同的人，比如学生、其他教师、技术人员等，人员多样性会影响模拟的过程[9]，要保证模拟教学的顺利开展，应对其他参与人员进行培训。引导者应该运用一定的引导技能，比如创造安全的学习伙伴关系，开发一个动态的目标导向过程，协调学生间的矛盾，鼓励评判性思维和反思性思考[10]，识别学生的知识和行为表现之间的差距，根据学生的行为提供准确、具体和及时的反馈，以及在案例运行结束后进行基于理论的引导性反馈。另外，每次模拟教学前，引导者必须非常熟悉各环节及要素，比如案例、案例运行前的介绍内容、案例运行中的信息提示方法、引导性反馈方法、评价方法等，从而对教学有一个全面的把控。引导者需要通过参加各种课程/培训进行能力提升，如美国护理大联盟（NationalLeagueforNursing,NLN）的模拟教育创新资源（SIRC）课程、护理模拟教学工作坊（SESN）等，并在实践中不断评估、思考、加强这些能力，以更好地应对和开展模拟教学。
1.2标准2：引导方法应与学生的学习、经验和能力水平相适应。任何的教学方法都要以学生为中心，根据学生的层次、掌握的知识水平和技能、学习风格等有的放矢地使用。引导方法也不例外，应受学生特点驱动，与学生的学习、经验和能力水平相适应。因此，在模拟教学开始前，应对学生进行需求评估，评估他们的知识、技能、态度水平（如处于Kirkpatric评估模型的哪个层次）、背景（如学习背景、来源等）、学习风格（如属于Kolb的学习风格理论划分的哪一风格）等，引导者在此基础上选择并确定合适的引导方法。此外，引导方法的选择还要考虑模拟类型。使用模型人、标准化病人、虚拟病人、局部模型等不同器具开展模拟，其引导方法各不相同。确定了引导方法后，在模拟教学过程中，不同的引导者要使用一致的引导方法，以保证情景模拟的标准化[11]。
1.3标准3：模拟案例运行前的引导方法包括准备活动和介绍，以帮助学生为模拟做好准备。一个好的模拟教学从好的介绍开始。引导者在案例运行前要进行结构化、前后连贯的介绍。与学生回顾此次模拟教学需要具备的知识和技能，讨论如何创造和维持安全的、非竞争性的学习环境，即在整个模拟教学中都要遵循正直、信任、尊重、保密的原则。告诉学生在案例运行过程中会不可避免地发生错误，但这是学习的过程，不要太担心，可以在引导性反馈环节对错误进行反思。与学生签订虚构协议[12]，即告知学生这是一个模拟的环境，模拟环境下的学习与真实情况会难以避免地存在不同之处，但希望他们像在临床遇到真实病人一样尽力做到最好。引导学生熟悉模拟环境、器具、可用的设备等，向他们提供关于案例的背景信息、通过模拟教学所要达到的目标以及案例运行的时间，分配角色并清晰描述角色任务。告诉学生在案例运行过程中若需要联系其他人或寻求帮助时可采取的方法。若时间允许，可留出一定时间让学生为案例运行做准备。引导者可准备一份介绍内容或框架，以免发生信息的遗漏，同时也对不同引导者、不同模拟案例起到规范化、标准化的作用。
1.4标准4：模拟案例运行过程中所用的引导方法涉及传递提示性信息。（预设的和/或未计划的），旨在帮助学生实现预期结果在案例运行过程中，可根据学生的行为传递提示性信息，以吸引学生注意、理解或理清案例的实际情况，推进案例运行，帮助他们向预期结果努力[13]。提示信息可以根据常见或预期的学生行为预先设定，在模拟案例设计时即加入。比如学生在与病人、家属的对话中获得预先设想的提示。也可以根据学生意料之外的行为给予非计划中的提示，这种非计划中的提示由引导者根据案例运行情况决定，目的是让案例得以继续运行。传递提示的方法包括口头的（通过病人、医护人员、家属或其他人员提供）、视觉的（比如监护仪上生命体征的变化）以及其他数据显示的（比如实验室检查结果）等。值得注意的是，不管采取何种方法，都要尽可能保证案例的逼真度。此外，多组学生运行相同的模拟案例时，引导者要使用一致的方法传递提示性信息，避免“即兴表演”，以确保情景模拟的一致性和标准化。
1.5模拟案例运行之后和之外进行的引导，旨在支持学生实现预期结果。模拟案例运行之后最主要的环节就是进行引导性反馈，要遵循引导性反馈的最佳实践标准开展。模拟教学结束并不意味着引导的结束，学习是一个连续的发展过程，学生可能会经过一段时间的思考、对新知识的消化或发现临床实际与模拟经历不一致后产生新的问题，形成新的思维框架和思维方式，这时就需要引导者给予进一步的帮助和支持，引导学生达成目标，实现他们的预期结果。模拟案例运行之外的引导正是提供了连续的过程性反馈，弥补学生知识、技能的不足，进一步提高他们的能力。在这个过程中，也可以发现学生尚未完全掌握的知识点，以作为今后的教学改进内容，达到教学闭环式上升的目的。
2小结
在情景模拟教学应用广泛的护理教育领域中，INACSL制订的最佳实践标准是开展模拟教学的基础，为管理、评价和改进模拟教学提供了指导，能提高模拟教学的科学性。各院校、医院或其他机构应对照此标准审视目前模拟教学的开展情况，尤其是与引导相关的5条标准，寻找差距，结合机构自身的实际情况进行改进，从而实现教学效果的最优化。
作者:陈瑜 葛向煜 单位:复旦大学护理学院