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医学模式核心范文1
关键词 医嘱前置审核; 实践; 效果评价; 合理用药
伴随我国医药卫生体制改革的不断推进，以促进临床合理用药、保障患者用药安全为目标的药学技术服务成为医院药学的发展方向。2018 年 6 月，国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室和中央军委后勤保障部办公厅联合发布《医疗机构处方审核规范》( 国卫办医发〔2018〕14 号) ［1］， 明确要求药学专业技术人员应当对医师在诊疗活动中为患者 开具的处方或医嘱进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出 是否同意调配发药的决定，审核处方工作要在患者缴费之前 开展和干预，即要求处方前置审核。清华大学附属垂杨柳医院( 以下简称“该院”) 于 2018 年 9 月起开始实施住院医嘱的前置审核工作，运用合理用药决策支持系统结合药师人工审 核模式，在住院医嘱单生成前实时完成医嘱的合法性、规范性 和适宜性审核，临床药师借助合理用药决策支持系统，实现对全部住院医嘱的实时审核。合理用药决策支持系统是临床决策支持系统( clinical decision support system，CDSS) 的重要组成部分，是实现医嘱前置审核的重要信息辅助工具［2-3］。该软件 采用内置药品说明书、常用临床诊疗指南和药事管理法规等 专业资料的药学核心智库为基础的知识库系统，结合实验室 检查指标等信息抓取，实现个体化给药方案合理性判定。该 院药剂科借助 HIMSS 6 级创建，推进临床药学工作信息化，探索实践基于合理用药决策支持系统的医嘱前置审核模式，为 医疗机构促进合理用药、探讨药师服务模式转型和开展处方 前置相关工作提供经验参考。
1 资料与方法
1. 1 资料来源
400 份，作为工作模式实施前、实施后对比研究资料。
1. 2 方 法
1. 2. 1 医嘱前置审核工作模式: 医嘱前置审核工作模式如下。
( 1) 建立处方( 医嘱) 审核中心( 以下简称“审方中心”) 。该院建立审方中心，审方中心设立核心组、调剂药师组和专家 组，中心架构见图 1。核心组成员包括中心临床药师、信息药师和联络人，由负责人协调审方中心总体工作，包括人员排 班; 临床药师承担医嘱前置审核工作、审方规则的建立和完善以及调剂药师审方技能培训; 信息药师负责软件审方规则维护、数据管理等信息技术工作; 联络人负责与临床科室、信息中心的业务沟通和问题反馈。同时设立调剂药师组，负责门 急诊处方前置审核工作，与核心组形成问题反馈和培训指导 的协作关系。该中心设置处方审核技术指导专家组，由医院 药物治疗与药事管理委员会处方点评工作组专家兼任，涵盖 临床医学各专业及医保、院感、检验等多学科，在专家组指导 下，不断指导完善合理用药评估标准及审核规则知识库建设， 实现对住院医嘱的前置审核。
( 2) 合理用药决策支持系统软件的应用。该院医嘱前置
审核通过运用合理用药决策支持系统结合人工审核模式而实 现，合理用药决策支持系统采用浏览器/ 服务器与客户/ 服务器混合架构，编程采用 JAVA 语言，与医院信息管理系统( HIS) 、实验室信息管理系统( LIS) 、电子病历系统和移动护理系统等采用松耦合方式联接，通过服务器访问 Web 服务器及其相连的后台数据库 实现数据的实时传递和信息抓取 。
该软件建立在合理用药审核规则知识库基础上，内置药品说明书及常用临床诊疗指南、法规与规范等专业资料的药学核心智库，结合该院个体化审核规则，涵盖处方点评、药事管理和医保管理等; 审核项目参照《北京市医疗机构处方专项点评指南( 试行) 》，包括医嘱的规范性和适宜性审核，其中，医嘱的规范性审核包括临床诊断是否完整、特殊管理药品是否按管理制度开具、抗菌药物是否按《抗菌药物临床应用指导原则》 开具; 医嘱的适宜性审核包括用药适应证与临床诊断相符性、遴选药品适宜性、用法及用量适宜性、是否重复用药、是否存在配伍禁忌或药物不良相互作用、用药疗程适宜性等。该系统结合实验室检查指标、药物过敏史进行综合分析，合理用药审核规则知识库在处方审核技术专家组指导下建立并完善， 实现个体化给药方案合理性的准确判定。
( 3) 医嘱前置审核工作流程。医嘱前置审核是该院开展
药品闭环管理模式的重要组成部分，体现在住院用药闭环中， 其工作流程见图 2。医师开具医嘱，护士核对后提交。依据药学核心智库，合理用药决策支持系统在 0. 2 s 内对医嘱合理性进行全方位预判，针对上述审核项目进行合理性审核，实现医嘱的自动化实时审核、安全用药风险提示。审核通过的合理医嘱会直接生成领药单，转至病房药房; 如果审核不通过，医师会根据系统提示主动修改医嘱问题，如医师拒绝主动修改，
系统则会将医嘱信息实时发送至在线审核药师，由审方药师对 医嘱进行人工审核，审核及修改建议通过系统在线互动方式发 送给医师，此过程在 1 min 内完成，医师可修改用药问题或双签字确认。上述流程通过后，医嘱转至病房药房，药师再次对 医嘱进行人工审核，如无问题，即可进行药品调剂及病区配送; 如有问题，即刻与医师进行线下沟通。前置审核工作模式可帮 助临床在生成领药单之前修正用药问题，结合发药前复核，全 流程防范医嘱用药问题的发生。
1.2. 2 效果评价: ( 1) 住院患者用药医嘱审核率。分别计算该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1—8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 住院患者用药医嘱审核率，住院患者用药医嘱审核率( %) = ( 经药师审核的住院患者用药医嘱数/ 同期住院患者总用药医嘱数) ×100%，对比分析工作模式实施前后该数据的变化情况。( 2) 医嘱不合理用药问题。采用等距随机抽样法，将该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1— 8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 所有住院病历按入院时间顺序进行编号并等距离抽取，平均每月抽取病历 50 份，共抽取800 份，由临床药师依据评价标准对所抽取病历进行用药合理性评价，并将医嘱不合理问题进行分类统计，对比分析工作模 式实施前后各类医嘱不合理用药问题数、问题发生率的变化情 况。其中，问题发生率即每百条用药医嘱存在的问题数，问题 发生率( %) = ( 不合理用药问题数/ 同期抽取病历的用药医嘱条目数) ×100%。
1. 2. 3 评价标准: 在该院处方点评专家组指导下，参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》( 2015 年版) 、《国家基本药物处方集》( 2018 年版) 、《马丁代尔药物大典》( 原著第 37 版) 、《北京市医疗机构处方专项点评指南( 试行) 》以及药品说明书等资料，制定医嘱用药合理性评价标准，对所抽取的病历 进行回顾性医嘱点评。
1.3 统计学方法
使用 spss 22. 0 统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用卡方检验，P＜0. 05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1 医嘱前置审核工作模式对住院患者用药医嘱审核率的影响
该院医嘱前置审核工作模式实施前、实施后住院患者总用药医嘱数分别为 45. 35 万、51. 14 万张，经审核的住院患者用药医嘱数分别为 20. 45 万、51. 14 万张，见表 1。经对比分析， 与实施前比较，该院医嘱前置审核工作模式实施后经审核的住院患者用药医嘱单显著增加，住院患者用药医嘱审核率由45. 09%升至 100%，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。
2.2 医嘱前置审核工作模式对临床合理用药的改进效果
对该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1—8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 各抽取的 400 份病历进行回顾性医嘱点评，所抽取病历中的用药医嘱条目数分别为 12 759、13 343 条，经对比分析，与实施前比较，该院医嘱前置审核工作模式实施后各类型不合理用药问题数均显著降低，不合理用药 问题发生率由 4. 13% 降至 1. 42%，差异具有统计学意义 ( P＜0. 05) ，见表 2。
3讨论
3.1 信息化与人工技术相结合，使医嘱审核更高效
目前，国内医院多采用传统医嘱审核方式，药师在临床开 具用药医嘱单后审核，由于住院患者用药方案复杂，所需各项 实验室检查指标、药物过敏史和既往用药史等信息量大，药师 在药品调剂的短暂时间内难以对医嘱进行合理性审核，可能导 致不少存在不合理用药甚至用药错误的医嘱被忽略［6-7］; 另外，药师审核发现医嘱用药问题时，需要线下通过电话联系医 师提出修改建议，通常由于无法及时联系到医师而导致工作流 程停止，造成患者用药延误［8］。
在前置医嘱审核模式实施前，该院采用传统医嘱审核模式，住院患者用药医嘱审核率较低，一部分依靠临床药师人工完成，由临床药师负责本专业重点患者的医嘱审核，临床药师需要与医师共同制定用药医嘱，审核效率低，仅有少数用药医嘱可实现前置审核; 另一部分由调剂药师在发药前进行审核， 仅限于部分口服用药医嘱，该院注射剂医嘱采用汇总方式，给审核带来不便。本研究结果表明，传统方式下住院患者用药医嘱审核率仅为 45. 1%。伴随医院信息化的快速发展，借助该院HIMSS 6 级评审及药品闭环管理模式的建立，利用合理用药决策支持系统，实现全部用药医嘱的系统实时审核，结合人工审核，临床药师可集中处理问题医嘱，实时提供修改建议，使药师的工作更有针对性，审核效率明显提升。前置医嘱审核模式实施后，该院用药医嘱审核率达到 100% 覆盖，充分保障了住院患者的用药安全。
3. 2 借助合理用药决策支持系统的医嘱前置审核工作，促进临床合理用药
该院通过合理用药决策支持系统与 HIS、LIS、电子病历系统及移动护理系统等集成联接，该模式可实现信息互联互通， 为推进信息化药品闭环管理提供重要的技术支持［9-10］。该院医嘱前置审核工作流程与目前国内开展此项工作的医院相类似［11-12］，医师在开具医嘱时，系统可给予用药提示、问题警告和过程控制等决策支持，有效实现智能化的反馈控制，辅助药师完成医嘱前置审核，借助信息系统联合人脑的协作模式，完成以合理用药知识库为基础的系统快速实时审核、合理用药提示和问题互动干预等决策支持措施，在医嘱单打印前完成合理性审核。本研究结果表明，管理模式实施后，所有类型的不合理处方问题均显著减少，典型问题如用法及用量不适宜、存在不良药物相互作用分别由实施前的 104、115 条降至 28、34 条， 总问题发生率由实施前的 4. 13% 降至 1. 42%，借助合理用药决策支持系统的医嘱前置审核工作对临床合理用药的改进效果显著。另一方面，合理用药决策支持系统使问题医嘱修正流程简化，传统的医嘱修改多在医嘱单生成之后进行，药师需要线下联系医师修改医嘱，完成医嘱取消、退药和重新开具等繁冗手续; 新模式下，在医嘱生成前完成审核，提升了临床工作效率，对于改善医疗服务具有重要作用。
3. 3 知识库的建立和完善，是合理用药决策支持系统的重要基础
知识库是合理用药决策支持系统的重要组成部分，其建立和完善需要经过反复测试、分阶段进行，是前置医嘱审核工作的重点和难点［13-15］。合理用药决策支持系统初始知识库需要在应用前反复测试，实践经验表明，应用前首先需要通过线下测试，回顾性审核一定数量的相同医嘱，一组通过系统审核，另一组由临床药师在专家组指导下人工审核，通过审核结果对比，发现系统审核的假阴性和假阳性问题，从而调整知识库审核规则，多次测试，尽可能降低系统误判率。例如，测试中发现患者有青霉素过敏史，当临床医师开具 β-内酰胺类抗菌药物时未给予药物过敏风险提示; 测试中还发现存在临时医嘱与长期医嘱无法进行独立评估的问题，通过测试后统一修改，及时修正了上述问题。另外，系统上线前需要进行局部范围的分阶段试运行，遴选试运行科室，及时更新完善知识库规则，规则调整必须经过专家组审核通过，这与国内相关研究相似［16-18］。 系统正式运行后，需要通过实时监测和阶段性分析等方式，使审核规则知识库更加精准化、个体化。
3. 4 医嘱审核团队协作的重要性
该院审方中心设立核心组、调剂药师组和专家组，各组成员密切合作，各负其责，形成互帮互联的协作团队。国内也有相关研究结果表明，处方或医嘱的前置审核工作需要团队分工明确及多学科协作［19-20］。专家组是审方团队的运行中枢，为团队提供技术支持，制定和完善工作标准和技术规范; 核心组是审方团队的中坚力量，临床药师承担审方规则的测试和完善，承担医嘱前置审核的主要工作，同时，培训指导调剂药师组参与处方前置审核工作; 信息药师是掌握药学知识和计算机技能的多学科人才，负责软件维护、审方规则录入以及数据管理等信息技术工作; 联络人是审方中心与临床科室、信息中心交流的纽带，负责临床审方相关疑问咨询、问题收集和信息反馈， 使团队工作更有效率; 调剂药师组承担处方前置审核工作，同时通过收集调剂工作中发现的疑义处方、用药差错问题，整理反馈给临床药师，协助完善审方规则，从而与核心组形成问题反馈和培训指导的协作关系。例如，调剂药师在发药前处方审核时发现氯化钾注射液溶剂使用不足，钾离子水平＞ 3. 4 g / L， 及时将问题反馈给核心组临床药师，临床药师对审方规则进行补充完善，修正了规则错误。处方审核团队密切协作，运用闭环管理模式，使医嘱前置审核工作更加准确高效，同时也在工作实践中提高了药师团队整体业务技能。
3. 5 信息化医嘱审核工作中需要关注的问题
信息化医嘱审核提升了药师工作效率，但也应充分关注存 在的问题，重视临床反馈意见，以促进持续改进。在该模式运 行初期，系统对一些潜在风险低、缺乏临床意义的用药问题 ( 如某些临床意义尚不明确的药物相互作用) 频繁给予弹窗警告，提示医师是否修改医嘱，医师通常选择不修改，然后提交药 师审核，这一问题在一定程度上影响了医嘱开具的顺畅性，也 会造成医师的警示疲劳，对问题提示的关注度降低，对工作模 式的认可和信任程度降低，反而容易忽视重要的问题提示，同 时也增加了药师在线审核工作量。对此，该院在医嘱前置审核 工作实施过程中探索改进措施，在处方审核专家组指导下，对 审核规则知识库进行优化，对用药问题的严重程度和潜在风险 进行分级，在系统预判和问题提示中显示问题风险级别，并采 取分级干预: 对于严重问题，采用系统拦截结合药师在线审核方式; 对于一般问题，采用以信息提示为主，结合药师在线审核; 而对于一些潜在风险低、临床意义不明确的用药问题，经专家组评估后不作提示。以上措施使系统流畅性得到改善，有助 于临床对该工作模式的接受和信赖。
总之，借助合理用药决策支持系统的医嘱前置审核工作模 式，充分利用信息化资源，扬长避短，持续改进，可有效发挥药 师的专业作用，提升药师的工作效率，促进临床合理用药，保障 患者用药安全，是医改新形势下实现药师服务模式转型的重要 途径之一。
参考文献
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医学模式核心范文2
关键词:岗位胜任力;临床医学;培养模式
0引言
为了培养能胜任医疗岗位的合格医生，使医学毕业生上岗后能快速适应用人单位的需求，必须对学生加强职业素养、非技术技能、临床实践技能和临床诊断思维能力的培养，并构建合理的课程体系和人才培养方案。其中，岗位胜任力［1］的培养是重中之重。本文结合文献资料分析以及相关专家论证等，提出“以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式”的改革设想
1以岗位胜任力为导向的医学人才需求分析
1．1临床医学人才培养模式的现状
自2014年湖北理工学院成为湖北省首批转型发展试点院校以来，学校积极探索应用型技术人才培养模式改革方案，医学院也成为了改革试点学院。医学院根据国际高等医学教育的经验、现状及发展趋势，参照国内医学院校课程体系，结合本校医学院实际情况，对临床医学专业的人才培养模式和课程体系先后进行了一系列改革，如以培养实践能力为主线的临床医学人才培养模式［2］、临床医学高素质应用型人才培养模式、两加强一优化的课程体系、系统整合模块教学模式等。在教学中，有机结合和灵活应用多种教学方法，如课堂讲授、PLB教学、联组教学、实践性模拟教学、小班课床边教学法、理论课与见习课一体化、推行“早临床、多临床、反复临床”等。无疑，这些教学改革手段对培养应用型医学人才起到了一定作用，但在非技术技能培养及职业素养教育方面存在欠缺。因此，加强非技术性技能培养和职业素养教育是人才培养方案修订中必须强调的指导思想。
1．2医学生非技术技能教育现状
非技术技能是一种重要的和工作有关的技能，主要包括合作、领导管理、情境意识和决策制定等技能。沟通贯穿于非技术技能培养的始终，是必要手段［3］。目前，医学教育中非技术技能教育现状如下。1)医学生非技术技能培养有待进一步加强:①对非技术性技能重视程度不够，日常教学中给学生们灌输非技术性技能的知识甚少;②在开展非技术技能类课程教学时，以理论课讲授为主，实际操作训练的机会少，忽视了医学生的全面发展和综合素质的培养。2)由于人文教师数量相对较少，人文课程主要根据学校现有人文教师的能力或聘请校外专家来开设，没有经过论证和调查，造成人文课程片面化、零散化，不成体系。3)人文课程教学内容与医学教育脱节。人文社科类的教师大多没有医学知识背景，对医学人文教育的规律、目标及考核等相关问题无法准确把握，很难与医学生产生共鸣。4)对人文精神缺乏正确认识和足够的重视。由于人文素质教育不完善，对人文医师概念的理解不够充分，导致医学生毕业后在医疗岗位上暴露出人文素质教育的短板，造成医患关系紧张，如出现医疗纠纷，殴打、威胁、辱骂医务人员的现象。以岗位胜任力为导向的人才培养模式强调技术性技能与非技术性技能同等重要。“医乃仁术，无德不成医”，在以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养体系中，非技术性技能教育举足轻重，对医学教育提出了新的挑战。
1．3医学生临床技能学习的现状
为了保证临床教学质量，提高学生的专业技能，学校加强了医教协同育人模式。但现阶段医学生临床技能学习仍存在如下问题。1)医学生动手机会相对不多。因教学对设备的需求量增大，教学仪器设备的改善不配套，原有的临床技能操作模型较少，且台套数相对不足，没有足够的教学模型对学生进行训练。2)由于各种原因，医学模拟教学和虚拟仿真教学还未得到全面开展。3)医学生临床技能学习时间分配不足。①医学生对临床实践技能学习的重要性认识不足，临床实践技能训练所花时间甚少;②医学生迫于就业压力，花费相当多的时间去找工作或考研，无暇顾及临床技能的学习或提高。4)临床教师对临床技能培训重视程度不够。目前一些医院的临床带教老师自身的临床技能操作欠规范，加上少数教师仍然存在“重医疗，轻教学”的观念，造成对临床教学工作重视程度不够，教学不严谨。
2以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式构建
我校临床医学(5年制)本科专业自开办以来，多次开展教育教学思想大讨论，教育理念和观念不断更新。我校医学院一手抓规范，一手抓创新，将“以特色求发展”作为办学思路，努力探索以将岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式。
2．1医学人才岗位胜任力培养目标
医学人才岗位胜任力的培养目标为:①具有扎实的医学知识和临床技能;②具备良好的职业精神;③善于合作与沟通;④精于循证医学法;⑤拥有基本公共卫生服务能力、协调管理能力、学术研究与创新能力。其中以临床实践能力和职业道德的培养为核心要素［4］。
2．2以岗位胜任力为导向整合课程体系
以市场需求和岗位胜任力为导向，查阅相关文献，组织广大教师讨论，经过医学教育专家论证，对现有课程体系进行重组优化，构建以岗位胜任力为导向的新型临床医学人才培养课程体系，即1236课程体系:①1个核心，即以医德教育为核心;②2个体系，即必修课程+选修课程体系;③3个渗透，即人格培养与医德教育渗透、技术性技能与非技术性技能渗透、基础知识与临床技能渗透;④6个模块，即通识教育课程模块、学科基础课程模块、预防医学与科研方法模块、临床基本技能模块、临床专业课与见习模块、非技术性技能及人文素质课程模块。
2．3以岗位胜任力为导向构建临床教学标准体系
1)临床主干课程教学的同质化标准:教学计划、教学大纲、教学过程、考试、教学监督和质量评价的统一性和同质化。2)临床实践教学过程的规范化标准:如临床见习、实习教学质量标准，临床见习、实习教学规范，教学查房规范，病案讨论规范，临床技能仿真实训教学规范，临床实习出科考试规范等。
2．4以岗位胜任力为导向构建综合性实践教学平台
2．4．1以岗位胜任力为导向构建基础实验教学平台为了提高学生动手能力，又不增加教学成本，达到资源共享的目的，重新按功能设置实验教学模块［5－6］，构建基础实验教学平台。2．4．2以岗位胜任力为导向构建多元化临床技能训练体系为了使医学生毕业后能迅速适应医疗岗位要求，结合培养目标构建以岗位胜任力为导向的临床技能训练体系。1)临床教学基地互补体系。进一步加强医教协同，规范临床教学基地建设，巩固现有临床教学基地规模，强化社区卫生、公共卫生实践教学基地规范化建设，适度新增大城市临床教学基地点，形成直属和非直属附属医院临床教学基地与社区卫生和公共卫生实践教学基地互补。2)临床技能培养体系，即基本技能训练体系［6］+岗位技能训练体系［6］。3)非技术技能培训体系［3］。结合医学特点，制定符合医疗岗位胜任力的非技术技能培训体系，包括制定培训目标、确定培训方法、采用评估工具进行评估。4)骨干教师培训选拔体系。首先，教师自愿报名，且乐意接受临床技能规范化培训;其次，教师须具备强烈的责任感，且要经过严格考核合格后才能成为临床技能培训中心教师。5)网络课程中心。2014年，湖北理工学院建成了网络课程中心，主干课程相关资源全部网上共享。临床学院计划将临床诊断思维教学软件进一步优化并实现在线学习和培训，真正实现教学资源共享，以信息技术支撑教育创新和教学模式的改革。6)“一对一”导师制。建立本科生实习期间“一对一”导师制的人才培养模式，即以学术训练为导向，以能力培养为核心，将非技术性技能训练贯穿人才培养全过程的学业导师制。
2．5以岗位胜任力为导向改革教学方法和教学手段
医学发展日新月异，新的诊疗技术不断问世，许多“临床疾病指南”每3～5年就会更新。这就要求医学生要不断“充电”，更新知识和技术。因此，开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教学方式和方法改革显得尤其重要，如采用“以问题为中心”的教学法、“病例引导式”教学法，让学生查阅资料，充分利用网络教学资源，将“要我学”转变为“我要学”，将被动灌输转变为主动思考;采用“虚拟仿真训练”“床边教学”“标准化病人(SP)教学”“临床思维训练”等，这些都有利于学生更好地胜任医疗岗位。
2．6以岗位胜任力为导向构建综合教学评价体系
教学评价体系是检验教学质量的重要保证，是衡量教师教学水平和学生学业成绩的科学体系。为了加强对师生的考核力度和过程管理，实施教学全过程评定，学院结合中国医学教育质量认证标准内涵和医学教育现状，构建了以岗位胜任力为导向的综合教学评价体系，分为对学生的考核、对教师的考核及对带教科室的考核3部分。2．6．1对学生的考核对学生的考核包括单科结业考试、医学基础综合考试、医学临床综合考试、出科考试、病例报告的撰写、实习表现、毕业综合技能考试。为了进一步与住院医师规范化培训接轨，增设了客观结构化临床考试(OSCE)、临床多站考试(MSE)方法，以提升医学生岗位胜任力。2．6．2对教师的考核对教师的考核包括教书育人、专业素质、教学技能、教学效果、个性特色等方面，由学校和医院2级督导专家、同行专家、学生等对教师进行评价和考核。2．6．3对带教科室的考核对带教科室的考核包括对实习生入科教育考核、员工入职培训考核、临床教学双向考核(师生双向考核)、医疗安全管理考核、依法行医管理考核等。由学校和医院2级督导专家进行每月1次的例行检查考核。
医学模式核心范文3
关键词：医院；绩效考核；全成本核算经济管理模式
一、全成本核算经济管理模式的定义和内涵
在社会主义市场经济体制确立和发展的背景下，医院作为单独的核算单位，全成本核算经济管理模式在医院的绩效考核中发挥着重要的作用。与医院内部自行设立的科室成本核算不同，全成本核算是在医院管理和决策的基础上，向医院内部提供成本信息的一项经济管理活动。由于医院的成本涉及到不同方面的内容，全成本核算需要结合医院的发展战略目标，提前预测和计划医院的经营成本，并对每一项成本进行分解、控制以及最终的绩效核算考核，从而降低医院的成本开支，以达到提高医院的经济效益和管理水平的目标。
二、全成本核算经济管理模式应用背景
目前，在市场经济下竞争日趋激烈，对于像医院这样的事业单位来说，要想得以生存和发展壮大，亟须降低其管理成本，合理有效地缩减和控制医院内部一些不必要的费用支出，构建出一个科学完善的全成本核算经济管理体系，从而最终提高医院的管理水平和经济绩效。现阶段，越来越多的医院逐渐引入全成本核算经济管理模式，已达到用最小的成本开支来获得最佳效益的目的。除此之外，面临外部激烈的市场竞争环境，医院利用的成本核算侧重于促进资源的优化配置，提高医院的管理效率，因而医院内部的组织体系和工作安排也将重新组合和调整。
三、医院绩效考核中全成本核算经济管理模式应用的意义
在医院绩效考核中应用全成本核算经济管理模式对提高医院的管理水平和综合竞争能力具有十分重要的意义。现阶段，许多医院为了实现提高其管理水平、服务质量，以及降低管理成本的目标，在绩效考核中普遍采用全成本核算的方法。另外，这种管理模式一方面有助于培养医院的核心竞争力，逐渐引入和形成规范的市场竞争机制；另一方面，可以充分调动医院内部管理部门以及工作人员的积极性和创造性，使得医院的管理潜能发挥出来，提高在会计核算过程中的真实和准确程度，从而有效降低医院的成本，提升医院整体的经济绩效。
在日常经济活动中，医院首先就要考虑到如何有效降低经营管理成本，在此基础上，提高医院自身的医疗卫生服务效率和质量，推动其可持续发展。这样一来，医院才能够培养核心竞争力，形成和完善市场竞争机制，实现自我发展。与此同时，医院应用全成本核算进行绩效考核促进了资源的优化配置和高效利用。@种管理模式切实可行的降低了医疗成本，避免出现一些不符合实际发展要求的情况。这不仅在有效控制医院的管理成本、增强医院的经济效益方面，还在进一步修缮医院的成本核算标准、增强其内部的扩散效应等方面发挥重要的作用。除此之外，全成本核算经济管理模式在医院绩效考核中的应用，可以充分借助绩效考评等有效手段，提升自身的管理效率，在医院的日常生产经营活动中对其中心环节进行有效的管理和控制，以及完善和提升医院的绩效考评工作的进程。相应地落实医院奖励机制的实施准则，确保医院在运用这种管理模式后，其各个环节上的经济效益都得以提升。
总而言之，全成本核算经济管理模式的应用，对医院在绩效考核的各项工作都意义非凡。再者，医院的成本核算所涉及到的内容都十分复杂和广泛。其中，绩效成本核算不单单是医院管理工作的重要内容，也是其关键和核心。实际上，都对医院的可持续发展发挥着极其重要的作用。
四、医院绩效考核中全成本核算经济核算管理模式的实际应用
成本核算作为医院全成本核算经济管理模式最重要的管理对象。从医院的成本核算的范围角度来看，我们可以将其大致分为作用于医院管理运营过程中的直接费用和间接费用两部分。在医院的日常运营管理活动中，直接费用具体指的是可以直接计入到医疗卫生支出的相关费用，其中主要包括医疗卫生材料及相关的辅助材料，各个科室人员的福利、基本工资、社会保障补助及费用，药品费，租赁费等各种费用。而相比较而言，医院的间接费用主要指的是难以直接计入到医院的医疗费用中，包括医院的行政管理部门和后勤部门在日常经济活动中所涉及到费用支出，另外还有报刊杂志、职工培训教育、科研、诉讼等相关费用。间接费用可以根据医院的会计科目明细，平摊各科室的人员数量等分配要素。根据成本核算的划分标准，我们应该注意医院为了满足建设的需要购买的固定性资产所发生的支出费用、科研经费、慈善捐赠和赞助等都不在医院进行成本核算的范畴中。
医院管理科学化的主要内容是实施绩效管理，科学化的绩效管理有利于提高医院的核心竞争能力和经济效益。医院的绩效管理设计绩效计划、反馈、考核、实施管理等不同方面的内容，医院绩效考核中运用全成本核算经济管理模式时，还应该注意处理医院和各科室两者之间的关系，彼此进行分级管理，共同承担相应的责任。
为了有效降低医院的管理成本，提高其管理水平和绩效，医院管理人员结合医院的实际发展需要和成本核算的具体要求，设计和研发出了一套完整科学的全成本核算管理系统。在这套管理系统中，需要借助现代化的网络工具和科学技术，推动成本核算的现代化进程，其结果不仅仅能够对医院的成本收益状况和医疗卫生支出费用进行核算，还能够不同的会计明细、会计结算报表进行核算。在全成本核算经济管理模式的辅助下，医院的管理工作人员可以及时搜集和整理归纳整个医院内部各个科室的相关预算开支情况，并对此做出准确的判断，从而有助于医院的管理部门做出合理和可行的决策。
五、在医院绩效考核中强化全成本核算经济管理模式应用的建议和对策
（一）医院的绩效考核要明确科学合理的管理目标
医院的相关管理部门及其工作人员，应该在完成基期的绩效考核目标的基础上，结合医院发展的实际需要，及时明确医院的绩效考核目标。医院还必须细化医院绩效考核目标的具体实施要求，再将分解的小目标分配落实到各个科室部门，敦促每个医院内部设置的科室绦衅涠杂Φ闹澳埽进而充分调动员工们的积极性和创造性。在医院进行最终绩效考核时，每个科室需要找一个专门的负责人对本部门展开绩效考核，做好全成本核算经济管理模式下的各项绩效考评工作，最后运用明确的考核指标对管理部门所做的相关工作进行综合的绩效评价。
（二）医院应该建立健全成本核算绩效考核管理组织体系
现代医院的科学化管理的重要内容是实施成本管理绩效考核，其意义体现在能够推动医院结构的高度化和合理化，客观真实的对医院的经济绩效和经营成果做出反应。医院如果想要建立健全合理的成本管理绩效考核体系，首当其冲地就是要加强对自身管理体系的构建。绩效考核牵制到医院各个管理部门的工作服务水平和职工的切身利益，与此相对应的环节也特别多。在这种条件下，从医院的上级领导到下层工作人员，从内部的科室部门到外部的后勤部门，逐渐构建起科学合理的全成本核算管理模式。
（三）推动医院的成本核算绩效考核工作的科学化和合理化
目前，医院与其他经济主体之间的业务往来、经济活动日益密切。为此，医院要确保成本核算的真实性和准确性，就要有效调整和重组系统观测数据系统。对成本核算数据进行搜集、整理、分类以及总结分析，从而提高医院的成本核算绩效管理的效益和科学化进程。
六、结语
本文在研究医院绩效考核中全成本核算经济管理模式的应用过程中，首先对全成本核算进行简单阐述，然后分析了实行这一管理模式的原因，指出全成本核算经济管理模式在医院中的实际运用。最后针对目前的发展现状，给出相应的建议和对策。虽然研究过程中存在诸多缺陷，但大体将此课题阐述明了，能够给医院等企事业单位提供一定的参考和管理经验。
参考文献：
[1]刘清梅.全成本核算经济管理模式在医院绩效考核中的应用[J].财经界（学术版），2014（17）.
[2]王葛.医院全成本核算信息系统的设计与实现[D].西安电子科技大学，2015.
医学模式核心范文4
关键词：临床医学专业 情境教学 课程体系
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）04（b）-0060-01
我校课程体系改革以临床医学专业为突破口，通过对临床医学专业学生以及社区全科医师岗位能力的调查与分析，根据岗位能力需求，全面整合和优化临床医学专业教学内容，开发新的医学人文课程，形成岗位能力情境课程体系。
1 临床医学专业新的课程体系由六个情境课程模块组成
1.1 医学基础模块
医学基础模块是将基础医学中的生物学、细胞生物学、生物化学、生理学、病理学、组织胚胎学、病原生物学与免疫学、药理学中的部分内容进行整合、融合，打破学科界限，按照个体的分子、细胞、组织、器官、系统的形成，人体与外界的相互作用的框架，形成新的医学教育知识体系。
1.2 疾病诊治模块
器官系统疾病模块是以系统为主线，以脏器为基础，按照结构、形态、机能、病变、诊断与治疗的框架形成知识体系。
1.3 临床应用模块
临床应用模块包括三部分：临床基本技能和辅助诊疗技术是整合原本分散于临床专业课程中的用于临床诊断与治疗的基本技能和辅助诊疗技术而形成，临床治疗知识是吸纳临床常用的治疗技术而开发的新课程。
1.4 社区卫生模块
社区卫生模块主要是适应我国社区医疗卫生事业发展需要而设置，通过本模块学习熟悉社区医疗中全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，熟悉全科医疗的诊疗思维模式和社区基层医疗服务“六位一体”的工作模式，提高其对社区常见健康问题和疾病的防治能力，具有为人民健康服务的职业道德，能够运用生物-心理-社会医学模式，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭、社会提供基本医疗和公共卫生服务，具备从事社区医疗工作的基本素质。
1.5 医学相关理论知识模块
本模块为适应当前卫生工作需要提高医学生整体素质而开设，其中涵盖学生在未来职业生涯中所需要的职业道德、团队协作、人际沟通与人际交往、医学相关法律常识、医院管理及心理学方面知识。使受教育者拥有健康的人格和智慧的人生，达到医学教育的最终目的。
1.6 综合素质模块
综合素质模块涵盖普通教育课程中的“两课”、外语、计算机技术、体育等课程内容，但本模块中通过教学内容改革，改变了传统的普通教育课程的教学理念，使学生通过学习不仅能够提高自身的素质，更重要的是作为一种准专业课程学习为他人、为患者、为职业生涯服务的技能。
2 创建了适应医学职业教育的情境教学模拟医院
我校模拟医院总面积23025.50平方米，拥有5万元以上大型仪器设备200余套，教学仪器设备总值2700余万元，承担着医学、护理、医疗技术等十余个专业3000余名学生的实训教学，分为“四个”实训中心，即多站式考试中心、院前急救技术中心、职业技能鉴定培训中心、医学实训技术中心，16个技能实训区，200余间实训室。现为国家级（医疗救助类）紧急救助员职业培训基地、国际护士执业水平考试（ISPN）项目协作组织成员单位、吉林省全科医学培训基地、吉林省职业技能鉴定基地、长春市全科医学培训中心、长春市卫生应急培训中心和群众灾难急救培训基地，模拟医院的职业情境和职业氛围实现了学校和行业的零距离衔接，大力提升了我校实践教学的水平，提高了人才培养质量。
2.1 在仿真中求真
在仿真的教学环境中，通过模拟的临床实践教学过程，逼真的实践教学方法，严谨的实践教学考核，使学生产生身临其境之感，达到真实的实践教学效果。
2.2 在理实中求技
在理论与实践的深度融合中，通过优化理论知识体系，规范实践教学方法，完善实践技能考核，强化实践技能训练，达到应用性人才的培养目标。
2.3 通过“仿真中求真，理实中求技”达到感受真实，提升真技，内化真知，升华真心
2.4 临床实践能力训练
通过仿真设备、虚拟培训达到提高真技，获得真知，通过与社区卫生服务中心联动，使学生走近临床，感受真实，通过润物无声的医学文化氛围，实现内化真知，升华真心的目的。通过实习前综合训练，提高学生的观察病情能力、评判思维能力和解决问题的能力。
3 构建情境教学环境下的实践考核方式
实践教学考核是检验人才培养水平的标准之一，职业教育以培养学生实践技能为主，建立与之相配套的实践考核体系是十分必要的。以往在考核方面理论考核和实践技能考核是分别进行的，造成学生知识的学习也是理论与实践的分离，改革后的考核方式为首先利用模拟病人和计算机技术创设一个医疗情境，给学生提出一个病例，如在《临床疾病诊治》课中设置情境，让学生学会与各种患者沟通，促进学生的疾病诊治能力，通过标准化病人进行情境教学，在特定情境中模拟不同疾病有利于提高学生对疾病的诊断，学生可以从模拟病例对疾病加以鉴别和治疗，从而帮助学生理解巩固理论知识，达到知、情、意、行的完美统一。
4 讨论
通过我校临床医学专业所进行的情境教学方法改革，使专业课教学达到理论与实践的深度结合，课堂教学与实践训练一体化，教学与自学一体化，能力训练与思维训练一体化，实现了教学过程的实践性、开放性和职业性特点，提高了医学专业的学生临床基本技能的操作能力；利用教学模拟医院，教学中采用理实一体化的情境教学模式，坚持能力训练与思维训练相结合，强化了医学生综合能力培养及职业素质的养成，使学生逐步完成基础课向临床实践、单向技能向综合能力、医学生向职业医生的转换，更好的完成临床医学专业学生医学教育。医学情境教学模式的建立，使学生在掌握专业技能的同时，达到知识、能力与素质教育的相互融合，开创了医学教学模式的先河，引领了医学教育发展的趋势。实行以能力培养为目标的教学方法和理实一体化情境教学模式改革。形成了我校医学专业的具有医学职业教学特色的教学方法及教学模式。
参考文献
医学模式核心范文5
【关键词】医院；会计核算管理改革
一、相关概述
在新医改背景下，医院所处的市场环境也发生了重大变化，同时所面临的风险和不确定因素也越来越多。近些年来，伴随医院业务的不断拓展和规模的不断扩大，相关项目资金投入的金额越来越大，这些都对医院的会计核算管理工作提出了一系列的挑战。如何在新医改背景下，提高医院会计核算管理的质量，增强会计核算管理的科学性水平，提高医院财政资金使用效率和效益，着力解决新医改背景下医院会计核算管理存在的体制、机制问题，已经成为医院会计核算管理部门的重要工作内容。
二、医院会计核算管理改革的意义分析
在医院发展战略管理体系中，会计核算管理具有重要的基础性作用，能够对医院总体战略和子战略起到支撑作用。医院管理者应当根据自身管理需求和行业发展特点，从财务战略、理财能力、财务资源以及财务执行力等方面进行强化会计核算管理改革。其中财务资源是指医院在生产经营过程中能够控制以及拥有的能够进行货币计量的有形、无形资产。而财务执行力则是医院财务预算等相关活动能否严格落实到位，它既是财务活动成功与否的重要影响因素，同时也关系到医院的核心竞争力。而理财能力则是医院管理者能否具有专业的财务知识，能否通过资金筹集、投资和分配获得较好的经济收益。同时在财务管理过程中，还应当注重对财务风险的控制，及时发现和纠正医院财务管理过程中可能出现的风险，减少不确定性因素对医院财务管理质量的影响。
实施医院会计核算管理改革，要满足当前医改需求，围绕管理实际提高预算项目资金支出质量，推动医院公立医院财政预算改革，转变医院职能，提高医院的社会效益和经济效益。医院管理者在会计核算管理改革过程中有结合自身需求和项目资金支出情况，合理制定会计核算管理机制，健全会计核算管理绩效评价体系，针对会计核算管理中存在的问题，采取针对性措施，切实提升医院项目资金使用效率，发挥会计核算管理在公立医院管理中的重要作用，在提高资金利用率的基础上，减少资金闲置浪费问题。在医院整体发展目标中，将会计核算管理和单位发展目标进行有机结合，通过完善部门预决算，提升医院的社会效益和经济效益。
三、医院会计核算管理改革的内容分析
对于医院管理者来讲，在会计核算管理改革过程中可以围绕医院各部门、各科室价值创造管理模式来进行核算管理，这能够为医院会计核算管理者提供更为科学合理的管理视角。企业会计核算管理者通过这一视角的会计核算管理，能够医院科学管理和制定发展策略提供必要的支撑。分别从医院内部价值流会计核算管理决策和外部价值流会计核算管理决策来进行医院会计核算管理改革。
医院实施内部价值会计核算管理改革，通常会采用作业责任预算的方式来开展，一般都是围绕弹性预算开展战略会计核算管理。对于医院的成本难以准确核算的情况，可以依靠成本跟预算之间整体占比的方式进行核算。在此环境下，实施作业责任预算法能够提升医院战略会计核算管理的准确性。一般情况下，医院实施作业责任预算法需要建立两个基本假设，分别是作业能够具有较为稳定的成本以及成长型的作业量跟成长型的作业变动成本之间具有正相关的关系。在此假设基础上开展作业成本法的战略成本核算管理，能够实现成长型业务各个环节之间的连接，能够明确各环节为医院增值的比重，为医院管理者提高整体产出效率决策提供必要的依据和支撑。
医院按照传统的会计核算管理模式，其核算对象主要分为三种，分别是以利润核算为中心的会计核算管理、以成本核算为中心的会计核算管理和以投资合作为中心的会计核算管理。通过基于内部价值进行会计核算管理，能够实现医院各个作业环节和流程之间的衔接，以此构建医院整个成长型流程的责任体系，并将流程作为责任中心进行管理，实现成长型作业为中心基础上的会计核算和财务管理决策。相比较于传统的会计核算管理模式，医院管理者依靠内部价值链进行会计核算管理，能够有效突破之前的核算限制和不利影响。通过划分不同责任中心的模式，实现会计核算链条的有效衔接，避免了原先的分割切块模式，有效减轻了原先的会计核算管理模式对医院整体会计核算管理科学性的不利影响。
医院在进行会计核算管理改革时，应当首先对医院自身所处的外部纵向价值链和各个环节进行分解和处理。在价值流分解之后，可以产生多个内容要素，包含了成L型客户、客户供应商、客户自供商、客户他供商、成长型外包等诸多要素。通过各个构成要素和环节进行分解，将其划分为初始投入、收益以及日常管理成本等多方面内容，确保会计核算管理的准确性。
而相比较于传统的医院会计核算管理模式，新的会计核算管理模式能够从宏观角度对医院的整体风险进行识别和防范，这有助于医院提升抵御外部风险的能力，进而增强自身核心竞争力，能够弥补传统战略会计核算管理中存在的缺陷，对于医院财务管理者提高管理决策水平，制定更为科学合理的发展战略具有重要的积极作用。
总的来讲，医院财务管理这应当围绕医改的要求和发展实际，通过梳理会计核算管理中存在的问题和缺陷，明确自身在行业发展中的地位和作用，帮助医院管理者制定更为科学的发展战略，合理调整业务选择，提高管理的科学性。
参考文献：
[1]浅谈基层医疗卫生机构的财务管理和控制[J].房燕燕.经营管理者.2015（23）.
医学模式核心范文6
1、资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于常山县疾控中心档案材料和结核病控制项目病人月报、季报、年报表和常山县人民医院结防所门诊资料。
1.2 管理模式
将结核病防治中查、治、管一体化管理放在县疾控中心的模式，转为以县人民医院负责结核病人的发现、诊断、治疗，即所有肺结核病人和疑似病人归口到县人民医院，其他医疗机构报告、转诊和疾控中心负责病人督导管理及业务培训，并通过县、乡、村三级网络负责对病人的登记、督导管理和资料统计上报的医防合作管理模式。
1.3 统计学分析
采用Excel对数据进行整理。
2、结 果
2.1 到位率
管理模式转变后肺结核病患者和可疑肺结核病症状者的转诊到位率从转变前5年的74.47％，上升到2000－2004年的91.75％和2005－2009年的98.63％(表1)。
2.3 治疗管理效果
模式转变前后涂阳新登记病人治愈率无明显差异，病人丢失率从模式转变前5年的6.1％下降到2000－2004年的3.4％，直至目前的全部管理到位(表3)。
3、讨 论
自从开展结核病控制项目以来，项目县多数将结防所设在县疾病预防控制中心(原卫生防疫站)，执行查治管一条龙的管理模式。但随着结核病防治工作的逐步深入开展，设在防疫站(疾控中心)的结核病专科门诊，要承担结核病的所有查、治、管的业务，已不能适应艰巨的防治任务；结防专科门诊的软硬件都很不规范，群众的公信力差，吸引不了病人；病人转诊及到位工作难、鉴别诊断、疑难病人处理、不良反应的处理等问题越来越突出。该县根据实际情况，在2000年卫生防疫体制改革时，将结核病防治中查、治、管一体化管理放在县疾控中心的模式，转为以县人民医院为结核病归口诊治定点单位，负责结核病人的发现、诊断、治疗，其他医疗机构报告、转诊和县疾控中心负责病人督导管理及业务培训，并通过县、乡、村三级网络负责对病人的登记、督导管理和资料的统计上报的医防合作管理模式，并取得了一定的成效。
因症就诊是发现病人的主要方式，综合性医院是病人首诊的主要场所。肺结核诊治在综合性医院，解决了疾控部门与综合性医院协调配合难、查治脱节、转诊到位率低的问题。常山县将肺结核诊治划归到县人民医院后，肺结核病患者和可疑肺结核病症状者的转诊到位率从肺结核病人管理模式转变前5年的74.47％，上升到2000－2004年的91.75％和2005－2009年的98.63％，与吴方等报道的相似。虽然2000－2004年转诊率有所提高，但仍有转诊不到位的情况，常山县于2005年改变了县人民医院内转诊模式，即将过去的门诊医生分散开转诊“三联单”改为由放射科统一报告转诊“三联单”的院内转诊制度，进一步提高了转诊到位率，达到了《全国结核病防治规划(2001－2010年)》中“肺结核病患者和可疑肺结核病症状者的转诊率到2010年达到95％”的目标。另外，结核病网络专报工作自2005年5月1日运行后进一步提高了转诊到位率。肺结核涂阳登记率从30.08/10万提高到39.98/10万，初治涂阳登记率从20.58/10万提高到33.73/10万，涂阳登记率高于茅蓉等的报道，逐步实现了“高发现率”的目标。常山县涂阳新登病人治愈率为85.94％，达到了卫生部提出的“新涂阳肺结核病人治愈率保持在85％及以上”的目标，模式转变前后治愈率无明显差异，这与开展项目以来病人均使用板块药有关。病人丢失率从模式转变前5年的6.1％下降到2000－2004年的3.38％，直至目前的全部管理到位，这主要是加强了对病人宣传、网络追踪、全程督导和病人系统管理的结果。
