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医疗保险服务管理制度范文1
【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。
【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度
随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。
1科室医疗保险管理组织
进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。
我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。
现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。
2医保质量标准化管理指标
我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。
根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。
3全程、实时的监控和考评
为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。
由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。
建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。
4客观公正的评价
4．1及时反馈信息
每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。
4．2分析结果，制定改进办法和措施
每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。
4．3奖优惩劣
医疗保险服务管理制度范文2
与此同时，为医疗服务和医疗消费付费的医保制度，在现阶段是以“低水平、广覆盖”为前提的基本医疗保险，医保基金运行以“以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，医保基金是极其有限的。医保基金在使用和支付过程中，现行管理制度付费方式在很大程度上存在着机制滞后性，主要表现在对医疗服务和医疗消费行为的监管不力和监管效果不佳。一方面是看病难、看病贵的社会现象存在，一方面是医保基金尤其是统筹基金支出的持续快速增长。
一、医保基金支出增长的构成与流向分析
目前城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户金额按个人收入划入，主要用于支付门诊医疗费；统筹基金由参保单位缴纳，主要用于住院医疗费和其它统筹基金范围的支付。制度设计的目的是按照保险大数法则，提倡个人账户积累，小额医疗费由个人账户支付，大病大额医疗费由统筹基金支付。随着制度运行，个人账户按收入而非按医疗需求划入，当个人账户不足时，统筹基金成为医疗消费的主要目标。
二、目前医保基金支出监管难点
我国现行的医保基金监管主要目的是对医疗费用合理性的监督，即由医保管理机构代表参保人员通过与定点医疗机构签订医疗服务协议购买医疗服务，同时对医疗供方定点医疗机构的服务和医疗需方参保人员发生的医疗费用进行监督审核。但这种监管存在滞后性。医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者的病史进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行拒付或惩罚性措施。医保对已发生的不合理检查、用药拒付医疗费用只是事后行为，而且只是对部分被查到的不合理现象扣款，难以做到控制医疗费用和医保基金支出增长的目的。
现阶段，医保基金监管体制不健全，监督不到位，给基金安全带来隐患主要表现：一是监督法规不健全；二是监管政策滞后；三是对医疗服务的监管缺乏技术标准；四是医保基金监管力量薄弱。在医疗卫生事业快速发展，进一步实现全民医保目标，提高保障层次和水平，基金支出规模快速增加趋势下，医疗保险监督管理显然与之不相适应，迫切要求对此加以研究和探索。
三、完善预警监控机制、加强基金支出各环节监管
1、建立医保基金预算管理制度
按照现行政策，在一个参保年度内，一个统筹地区缴费人数一定，缴费基数一定，缴费比例一定，则一年的基金收入就一定。而一个统筹地区人均医疗费用增长、人均基金支出增长与地方经济增长、人均工资性收入增长、人均基金收入增长应保持同比增长。
在编制基金预算的基础上，按照当年各项基金预算收入对当年医保各项基金支出额度进行切块预算管理，对定点医疗机构医疗实行总额预算。
2、建立医疗基金运行指标，提高对医保基金监管能力。
基金预警分析不只是事后分析，应做到实时预警，分析指标应该细化。建立医保基金监控统计指标体系，充分反映出医疗费用构成及其相互关系，具备费用分析功能，对医保基金支出的构成和流向做出及时全面的统计分析、判断处理。
医疗保险监控指标主要有：参保人员的人均住院费、平均住院日、住院率、住院患者在不同级别医院的分布情况、定点医院平均住院费及构成、住院费用构成指标：住院各费用段人次和费用；各级医院住院个人负担比重；当期平均日住院费用；住院费用增长率；重复住院率；门诊转住院率等监控指标。
3、完善医疗保险管理机构与定点医疗机构的协议制度
作为医疗消费的供方，定点医院在医疗保险体系中具有重要作用：为医疗保险提供合格的医疗服务产品；保证医疗保险的质量；调控医疗保险资金消耗。定点医院的行为对整个医疗保险系统具有举足轻重的影响。从实施效果看，目前协议更多强调对定点医院“面”的宏观管理。为建立的医保服务管理长效机制，应将医保服务管理延伸拓展到对医生服务行为“点”的管理，不断强化落实医师的责任，真正把医保服务管理管实、管好，达到看好病、不浪费的目的。通过协议医师的申请登记、政策考试、协议签订、项目审核、费用确认、积分制考核、诚信档案建立、信任医师评选等一整套制度，提高医疗保险服务协议的管理效率和管理层次。
4、创新医疗保险基金付费方式
随着医保监管部门的不断探索，医保付费方式也从过去单一的按比例核销付费发展到现在单病种付费、总额控制付费、超额分担付费等多种付费方式。但是由于疾病的多样性、患者的个体差异以及医学的不断发展，任何一种单一的付费方式都不能解决某些特殊情况（或者是医生所说的“特殊性”），这就需要医保经办机构，在保障参保患者利益的前提下不断创新付费方式，如组合式付费、按科别付费等综合付费方式。
5、完善医保监管方式、加强对医疗费用形成过程中关健环节的监控
加强医疗费用产生过程的三个关健环节即事前监控、事中检查、事后审核，对不合理的医疗消费和医疗行为提前做出预警，最大程度缩短对医疗费用支出的反应时间和距离，扭转后付制结算的弊端。
事前监控是对参保人员住院身份按照《医疗保险病种目录》标准，通过医疗住院费用日清单的传送，对参保人员的入院病情诊断，费用日清单进行检查，医保经办机构人员可对参保人员住院费用情况、科室等信息了如指掌，及时监控医院收费行为，同时日清单不作为最后结算的依据，对基本医疗保险不予支付的住院情形提前作出预警监控。
事中检查是审核医疗费用发生的合理与否的重点。医保经办机构人员可将在院参保人员基本信息如数码影像、指纹信息和历史费用信息下载至便携设备上，有针对性地进行实地检查。如对住院参保人员的人、证相符情况检查，防止冒名住院；对住院参保人员治疗时间在位情况检查，防止挂名住院；对住院参保人员用药情况，治疗手段和方法的检查。
事后审核可分为住院费用初审和最终审核。住院费用初审就是医保监管人员根据系统提供的出院参保病人的费用明细、病案首页和相关资料,对参保人员住院医疗费用进行分析,必要时调阅完整病历,找出不符合医保管理规定的医疗费用项目,标明扣除原因和扣除金额。
6、探索引入第三方协作监管机制
当前我国医疗保险由于统筹层次和统筹地区间的政策、管理差异等原因，医保管理机构与定点医疗机构按照签订的医疗服务协议明确相互之间的责、权、利，一定程度存在着相互博弈的关系。
医疗保险服务管理制度范文3
（一）任务目标。
根据省政府的文件要求，20*年将我县原来的城镇居民医保政策，调整为与全省统一的医保政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。
坚持低水平起步，重点保大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准、统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。
二、参保范围、缴费和补助、待遇保障
（三）参保范围。
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。
（四）缴费和补助。
1、缴费标准。成年人每人每年190元，学生儿童每人每年90元。
2、补助标准。20*年我县暂按70元执行。中央、省、县具体分担比例如下：
（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，县财政14元。
（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，其中：中央财政补助70元，省财政36元，县财政44元。
（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助。其中，对持证的贫困残疾人参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政92元；对丧失劳动能力的重度残疾人参保，中央财政补助70元，省财政36元，县财政44元。
（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政36元，县财政24元。
（5）其他居民（含学生、儿童）参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。
以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低，国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。
（五）待遇保障。
城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。
1、医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇，参保中小学生还可享受意外伤害住院和门诊治疗待遇。
城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。
2、费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险费用支付待遇包括住院和门诊起付标准、最高支付限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期、报销方法与比例。
起付标准。是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准200元，县以上医疗机构的起付标准400元，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童不设起付标准。
最高支付限额。是指参保居民在一个年度内或一个治疗周期内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。我县的最高支付限额为4万元。学生儿童的医疗费最高支付限额为6万元。
医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度或一个治疗周期。
医疗服务等待期。参保居民（不包括中小学生、儿童）年度缴费后，医疗服务等待期为3个月。
报销方法与比例。在县内医院住院治疗的（包括门诊大病），报销比例为：县内定点医疗机构发生的住院费用按60%报销，转院发生的住院费用按50%报销，学生儿童的住院和门诊大病（包括意外伤害）医疗费用的报销比例相应提高10%。其它的医疗待遇和管理办法按照《*县人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（长政发〔2001〕30号）文件精神执行。
3、大额医疗保险。城镇居民保险医疗费超出封顶线以上部分的费用可通过参加大额医疗保险报销，即每人每年另交60元大额医疗保险费，年度内（或一个治疗周期内）最高可报销13万元。
三、管理和服务
（六）参保管理。
居民参保以家庭为单位统一在规定的参保缴费时间（我县的参保时间为2007年）内，到县医疗保险经办机构办理参保手续，逾期参保的要补交以前的保费。中小学生以学校为单位统一组织参保。城镇各街道社区及劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险宣传、信息收集、组织参保和服务管理等项工作。
（七）基金管理与监督。
1、城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。
2、建立风险储备基金。按我县城镇居民基本医疗保险统筹基金收入3%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由县医保中心提出申请，经县劳动保障、财政部门审核，报县政府批准并报松原市劳动保障和财政部门备案后执行。
3、城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
（八）医疗服务管理。
1、“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字[2007]455号）有关规定执行。
2、定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊和双向转诊的医疗管理制度。医疗保险经办部门要与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构权利和义务。
各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。
3、医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，加强对医疗费用支出的管理。
四、制度衔接和深化改革
（九）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。在剥离、衔接、过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。
五、加强组织领导
（十）各相关部门要进一步统一思想，提高认识，将城镇居民基本医疗保险制度建设和试点工作列入重要工作日程，组织实施，层层落实目标责任制。县政府成立以县委常委、常务副县长房华为组长，以县劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室设在县医保中心。
（十一）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责政策咨询、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生服务机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织好在校城镇中小学生必须全部参加城镇居民基本医疗保险，不允许参加其他商业保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民特别是低保家庭成员的参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。
医疗保险服务管理制度范文4
(一)统筹方式不同
福建行政划分9地市共**县，县供电公司计**人，平均每个县正式工**人，其中在职**人退休**人。在职与退休比例为**：**。低于或高于全省基本医疗保险的比例，目前以县公司为单位建立的企业补充医疗保险，由于参保人数少，基金总量小，共济能力差，规模小，抗风险能力差。
（二）提取金额不同
参保范围不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**县公司有**职工，参保人数**人，占%。在职参保多少人退休参保**，退休参保率低，没有做到应保尽保；从资金来源来看，各县公司有的成本开支，有的从职工福利开支，开支渠道各不相同，从资金使用方面也不符合国家文件规定，按国家**文件规定提取的补充医疗保险资金，只能用于医疗费开支，目前各县公司除了购买商业补充医疗保险外，还用于医疗保险外的其他用途，如工伤、意外险、职工薪酬的补充形式。
（三）赔付条件和比率不同
由于地区经济发展水平、缴费水平不同，从各县的基本政策来看，基本上都有基本医疗保险和大额补充医疗保险，大多数都是统帐结合，说明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各县保障水平高低相差很多，如：大病封顶线有的县是3.6万，有的6万，差距40%，普通门诊相差较大，只有**县有普通门诊待遇，占全部县**%。
二、造成上述问题原因
（一）统筹范围窄、待遇不一。
未做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；以及未能通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。
（二）基金调剂机制滞后。
未能建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率；以及在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上未建立统一的管理规范，提高管理效率。而医保经办人员是具体制度的执行者，因此注重经办人员的专业水平才能更好的做好补充医疗保险工作。
（三）企业效益和个人收入差距大。
不同的县公司既有不同的医疗消费需求，又有不同的医疗消费承受能力；以及未能平衡各地区、各工种的利益关系，采用“一刀切”的办法统筹，在地区经济发展水平不同和工种工作环境不同的影响下，产生了实事上的不平等。
三、改善县公司补充医疗保险现状的思路与建议
（一）建立省级层面设计市级统筹制度。
省级层面提出有统一的管理制度、保障范围、资金用途、筹资标准、经办流程、基金管理、网络系统的市级统筹管理模式。为全省统一到一个政策标准，为今后实行省级统筹奠定了良好的基础。做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；并通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。
（二）与地方基本医疗保险相互补充，提高待遇水平。
由于受地方保障水平影响，待遇不高，职工自付多，可结合地方基本医疗保险政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病种数量；增加最高支付限额，提高职工的保障水平。建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率，并在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上建立统一的管理规范，提高管理效率，注重经办人员的专业水平。
（三）参照基本医疗制度统筹提高，增进基金抗风险能力。
医疗保险主要还是利用大数法则，提高统筹层次，来提供医疗保障。目前福建省基本医疗保险已由县级统筹提高到地市级统筹，预计未来几年内将提高省级层次。所以，县公司补充医疗保险设计也可以根据地方基本医疗保险改革计划，设计统筹步骤，即先地市级统筹，在一个地区内统一的待遇，缩小不同地区间差距，待地方基本医疗保险省级统筹时，补充医疗保险也省统筹。
三、具体操作方法
进一步明确改善县公司补充医疗保险的内涵和目标，充分认识到实施全省补保统筹是实现公平、正义、和谐，共享社保核心价值观的回归，是宪法赋予公民社会保障权利的落实，是遵循大数法则，提高基金的共济能力的需要。因此，必须改善县公司补充医疗保险的目标提高医疗保险保障水平与提高运作效率、公平性，降低运行管理成本和基金风险，提高医疗保险服务管理水平，提高基金的使用效率和监督，保障补充医疗保险制度的可持续健康发展。我认为操作方式上可采取分区域、分工种、分阶段提高统筹层次。
（一）分区域进行。
由于不同地区间经济发展水平的不同，医疗保险待遇也不完全一致，提高医疗保险基金统筹层次所面临的提统认识、待遇期待目标、管理方式、水平与技术都存在一定的差异，具有较明显的区域差异性。如果采取全省同一标准与进程，那么某些地方在推进统筹层次提高的过程中必然会遇到不同的困难与问题。经济相对发达、职工收相对高的县公，基金将被转移到一些相对贫困的县，这种“互助共济”的行为在某些县公司眼中成为“杀富济贫”的举措，认为全省统筹对本公司人员不利，由此引发对提高统筹层次的积极性不高。因此，必须分区域制定不同的缴交和报销比例，但相同经济条件的区域缴交和报销比例应相同，具体区域划分可参照国家最低工资标准的区域划分。
（二）分工种进行。
不同工种由于面临的工作环境不同，有的工种面临的工作环境恶劣，容易产生严重的职业病，在改善他们工作环境的同时，补充医疗保险的缴交和报销比例也应当向他们倾斜，这才能体现公平与和谐。
（三）分阶段进行。
分阶段和分步骤提升统筹层次是指从低到高，即从县级依次过渡到地区（市）级统筹、省级统筹的“渐进式”推进策略。福建共有县九地区，各地区经济发展不平衡，沿海地区经济发展较快，筹资及待遇水平较高，山区经济发展水平相对滞后，选择这种策略是为避免跳跃式提升统筹层级而带来明显的利益冲突和管理上的障碍。
（四）奖励性方案。
在补充医疗保险中要考虑并制定相应的奖励方案，如：鼓励县公司开展多种有利于员工健康的活动，增强员工体质；也可以对员工工作环境进行评比，鼓励县公司改善员工工作环境，从另一方面上达到医疗保障的目的。一个好的补充医疗保险方案可以结合企业的人才发展政策，与企业管理制度相衔接，在补充医疗保险中也设计相应的激励政策，如通过提高报销比例，吸引更多更好的人才，为企业的发展提供坚实的基础。
医疗保险服务管理制度范文5
一、完善城镇职工基本医疗保险制度
（一）继续稳步扩大基本医疗保险覆盖面。在去年底全市参保人数占应参保人数的80%的基础上，加大推进力度，力求在中央省属单位、困难企业、个体私营经济组织、灵活就业人员参保上有新突破，到年底全市参保人数要达到28万人，占应参保人数的88%，力争突破30万人。
（二）完善医疗服务管理措施，扩大医疗服务范围。规范“两定”管理，量化考核指标，并实行末位淘汰制。加大对定点医疗机构和定点药店的稽查力度，对违法违规行为坚决予以打击。采取合同化管理，细化对定点医疗机构管理协议，增强协议双方的约束机制，共同保护参保人员的权益和基本医疗需求。
（三）加强医疗保险基金的管理。完善结算办法，在分段计算累加支付的基础上实行单病种结算办法，对定点医疗机构一些诊疗项目的收费，医疗保险基金设定总量控制指标。探索实行复合式结算的科学结算办法。完善与定点医疗机构协议工作，与不同性质特点的医疗机构签定符合实际的协议，对“三率”（基本医疗保险药品目录内药品的使用率、药品的备药率、自费药品费用占参保人员用药总费用的比率）及新增诊疗项目使用提出严格要求，确保基金的安全使用。
（四）进一步完善医疗保险政策体系，建立多层次的医保制度。在原有政策的基础上，出台《关于企事业单位不参保处罚的规定》、《关于未成年人参保办法》、《关于建立参保职工健康档案制度的规定》、《医疗救助办法》、《关于调整参保人员个人负担比例的意见》等政策措施，保证参保面的扩大和医保制度的进一步完善。
（五）根据县区不同情况，分类指导。对财政出现赤字的县区，积极研究新的办法，努力解决欠费问题，保证医保制度正常运转。对条件好的县区，要尽快落实公务员医疗补助政策，确保资金及时到位。
（六）建立医保协会。由其承担医保中介、咨询服务、技术管理培训和自律的责任，使其成为联结政府与医保企业、定点医院、定点药店之间的桥梁和纽带。
二、加快推进医疗卫生体制改革
（七）推进各级卫生行政部门职能转变。使卫生行政部门的主要精力集中到对卫生行业的服务、引导、规划、监督、规范等宏观调控上来，逐步实现由“办卫生”向“管卫生”的根本性转变。按照“卫生监督”与“疾病预防控制”机构和职能分设的原则，将市卫生防疫站、市职业病防治所进行整合分立，组建市卫生监督所、市疾病预防控制中心。市区卫生监督机构行使综合卫生执法权，加大卫生行政监督，规范医疗卫生市场秩序，为各类医疗机构平等、有序地参与市场竞争创造良好的环境。
（八）加快制定并实施区域卫生规划。尽快出台《秦皇岛市区域卫生规划》，重新整合卫生资源。逐步打破医疗卫生机构的行政隶属关系和所有制界限，实行卫生工作和卫生资源的全行业管理。鼓励医疗机构之间通过联合、兼并等方式，组建医疗集团。新增卫生资源要向农村和社区卫生服务转移，向卫生人员培养、医疗条件改善以及新技术、新设备引进等领域拓展，逐步实现卫生发展方式由规模数量型向质量效益型的转变。
医疗保险服务管理制度范文6
根据《国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见》精神，结合实际，进一步推进户籍制度改革，落实放宽户口迁移政策。统筹推进工业化、信息化、城镇化和农业现代化同步发展，推动城市和城镇协调发展、产业和城镇融合发展；统筹户籍制度改革和相关经济社会领域改革，合理引导农业人口有序向城镇转移，有序推进农业转移人口市民化，全面推进城乡一体化建设，促进经济社会又好又快发展。
二、改革原则
（一）坚持积极稳妥、规范有序。立足县情，积极稳妥推进，优先解决存量，有序引导增量，合理引导农业转移人口落户城镇的预期和选择。
（二）坚持以人为本、群众自愿。充分尊重城乡居民自主定居意愿，依法保障农业转移人口及其他常住人口的合法权益，不得采取强迫做法办理落户。
（三）坚持因地制宜、区别对待。充分考虑本地经济社会发展水平、城市综合承载能力和提供基本公共服务的能力，实施差别化落户政策。
（四）坚持统筹配套、扩大保障。统筹推进户籍制度改革和基本公共服务均等化，不断扩大教育、就业、医疗、养老、住房保障等城镇基本公共服务覆盖面。
三、改革目标
（一）有序推进农业转移人口市民化。进一步调整、放宽户口迁移政策，配套出台促进农业转移人口市民化的政策制度，稳步推进城镇基本公共服务覆盖全部常住人口。
（二）基本建立新型户籍制度。统一城乡户口登记制度，全面实施居住证制度，实施流动人口服务管理制度，基本建立以合法稳定住所为基本条件、以经常居住地登记为基本形式的户口迁移登记制度，推进社会治理体系和治理能力现代化。
四、改革任务
（一）进一步调整户口迁移政策。
1.全面放开城区和建制镇落户条件，在城区和建制镇有合法稳定住所（含租赁）的人员，本人及其共同居住生活的配偶、未成年子女、父母等，可以在当地申请登记常住户口。
2.认真落实租赁房入户管理办法，按照优先解决存量的要求，优先解决进城时间长、就业能力强、可以适应城镇产业转型升级和市场竞争环境的人员落户问题；优先解决失地农民进城落户问题；优先解决外出返乡创业人员进城落户问题。
（二）进一步创新人口管理。
1.建立城乡统一的户口登记制度。取消农业户口与非农业户口性质区分，统一登记为居民户口，体现户籍制度的人口登记管理功能。建立与统一城乡户口登记制度相适应的教育、卫生计生、就业、社会保障、住房、土地及人口统计等制度。
2.全面推行居住证制度。公民离开常住户口所在地到其他区市县居住半年以上的，可在居住地申领居住证。符合条件的居住证持有者，可以在居住地申请登记常住户口。以居住证为载体，建立健全与居住年限等条件挂钩的基本公共服务制度。居住证持有人享有与当地户籍人口同等的劳动就业、基本公共教育、基本医疗卫生服务、计划生育服务、公共文化服务、证照办理服务等权利；以连续居住年限和参加社会保险年限等为条件，逐步享有与当地户籍人口同等的中等职业教育资助、就业扶持、住房保障、养老服务、社会福利、社会救助等权利，同时结合随迁子女在当地连续就学年限等情况，逐步享有随迁子女在当地参加中考和高考资格。各成员单位要积极创造条件，不断扩大向居住证持有人提供公共服务的范围。按照权责对等的原则，居住证持有人应当履行服兵役和参加民兵组织等国家和地方规定的公民义务。
3.健全人口信息管理。建立健全实际居住人口信息登记制度，常态开展“标准地址、实有房屋、实有人口、实有单位”信息登记工作，全面、准确掌握人口规模、人员结构、地区分布等情况。提升流动人口服务管理水平，保障流动人口合法权益，促进经济社会协调发展。积极推进覆盖全部实有人口、以公民身份证号码为唯一标识、以人口基础信息为基准的人口基础信息库建设，分类完善劳动就业、教育、收入、社会保障、房产、信用、卫生计生、税务、婚姻、民族等信息系统，逐步实现跨部门、跨区域信息整合和共享，为制定人口发展战略和政策提供信息支持，为人口服务和管理提供支撑。
（三）切实保障农业转移人口及其他常住人口合法权益。
1.完善农村产权制度。进城落户农民是否有偿退出“三权”（土地承包经营权、宅基地使用权、集体收益分配权），应根据党的十八届三中全会精神，在尊重农民意愿前提下开展试点。现阶段，不得以退出土地承包经营权、宅基地使用权、集体收益分配权作为农民进城落户的条件。加快推进农村土地确权、登记、颁证，依法保障农民的土地承包经营权、宅基地使用权。建立农村产权流转交易市场，推动农村产权流转交易公开、公正、规范运行。坚持依法、自愿、有偿原则，引导农业转移人口有序流转土地承包经营权。
2.扩大基本公共服务覆盖面。保障农业转移人口及其他常住人口随迁子女平等享有受教育权利；将随迁子女义务教育纳入政府教育发展规划和财政保障范畴；逐步完善并落实随迁子女在流入地接受中等职业教育免学费和普惠性学前教育的政策以及接受义务教育后参加升学考试的实施办法。面向农业转移人口全面提供政府补贴职业技能培训服务，加大就业创业政策扶持力度，促进农村转移劳动力就业创业。将农业转移人口及其他常住人口纳入社区卫生和计划生育服务体系，提供基本医疗卫生服务。把进城落户农民完全纳入城镇社会保障体系，在农村参加的养老保险和医疗保险规范接入城镇社会保障体系，完善并落实医疗保险关系转移接续办法和异地就医结算办法，整合城乡居民基本医疗保险制度，加快实施统一的城乡医疗救助制度。加快实施统一的城乡居民基本养老保险制度，落实城镇职工基本养老保险关系转移接续政策。加快建立覆盖城乡的社会养老服务体系，促进基本养老服务均等化。完善以低保制度为核心的社会救助体系，实现城乡社会救助统筹发展。把进城落户农民完全纳入城镇住房保障体系，采取多种形式保障农业转移人口基本住房需求。
3.加强基本公共服务财力保障。认真贯彻落实中、省、市关于财政转移支付同农业转移人口市民化挂钩的政策措施，完善促进基本公共服务均等化的公共财政体系。按照中、省、市要求，落实中、省、市关于事权和支出责任相适应的制度，按照事权合理划分县乡(镇)政府相应承担和分担支出责任。按照中央、省、市深化税收制度改革要求，完善地方税收体系，保障地方政府提供基本公共服务的财力。
五、责任分工
（一）重点任务分工。
1.制定实施方案。
2.全面落实租赁房屋入户暂行办法。
3.全面推行居住证制度，认真贯彻落实居住证管理办法。
4.开展实有人口登记管理。
5.制定教育、就业、医疗、养老、住房保障等方面的配套政策。
6.建立实施居住证制度、实有人口登记管理和流动人口服务管理的经费保障机制。
（二）具体工作职责。
1.县公安局：制定全县公安机关户籍制度改革实施细则；全面落实户口登记统一制度和流动人口居住证制度；牵头组织开展实有人口登记管理和流动人口信息登记工作。
2.县发展和改革局：牵头制定教育、就业、医疗、养老、住房保障等方面的配套政策，鼓励转户农民进城投资创业、兴办实业和就业，扩大基本公共服务覆盖面，保障新落户人员的平等待遇。
3.县教育科技体育局：将随迁子女义务教育纳入政府教育发展规划和财政保障范畴，逐步完善并落实随迁子女在流入地接受中等职业教育免学费和普惠性学前教育的政策，以及接受义务教育后参加升学考试的实施办法，充分保障农业转移人口及其他常住人口随迁子女平等享有教育权利。
4.县民政局：进一步完善城乡标准地名标识数据库建设，规范街（路、巷）及楼门牌设置和号码管理，完成街（路、巷）牌和楼门牌制作装订工作；积极落实农业转移人口与当地城镇居民享受应征入伍、城市低保、医疗救助、临时救助、政治参与（选举权与被选举权）等优惠政策和权利。
5.县财政局：进一步理顺县乡(镇)事权关系，积极落实国家、省、市涉及农民市民化的各项政策和支出，统筹安排，协调和管理户籍制度改革资金，确保户籍制度改革顺利进行；将实施居住证制度、实有人口登记管理和流动人口服务管理等工作经费纳入同级财政预算，确保各项工作顺利开展。
6.县人力资源和社会保障局：完善就业失业登记管理制度，加大创业扶持力度，促进城镇劳动力就业；完善并落实统一的城乡居民基本养老保险制度，落实基本养老保险关系转移接续和制度衔接政策；按照中、省相关政策，落实统一的城乡居民医疗保险制度，建立健全基本医疗保险异地就医结算办法，落实基本医疗保险关系转移接续政策。
7.县国土资源局：坚持依法、自愿、有偿原则，加快推进农村集体建设用地确权、登记、颁证，确保农民合法权益。
8.县住房和城乡规划建设局：把进城落户农民纳入城镇住房保障体系，采取多种方式保障农业转移人口基本住房需求。
9.县农业局：围绕户籍制度改革，进一步完善农村经营管理体制，指导农村土地承包、耕地使用权流转和承包纠纷仲裁工作，指导农村集体资产和财务管理工作，指导全县农业生产，协调农业各产业和农村经济发展，加强农产品质量安全监管。
10.县林业局：完善农村林业产权制度，保留因户籍制度改革的农村林地使用权、森林或林木所有权和使用权。
11.县卫生和计生局：将农业转移人口纳入基本公共卫生服务范围，制定社区卫生服务规划，保障农业转移人口与其他常住人口同等纳入疾病防控范围；按照中、省、市相关政策，落实统一的城乡居民医疗保险制度，建立健全基本医疗保险异地就医结算办法，落实基本医疗保险关系转移接续政策；扩大计生服务范围，做好计生工作的衔接工作。
12.县统计局：完善人口变动和劳动力就业抽样调查方法，重点对教育、卫生计生、就业、社保、住房、土地等数据的监测评估，确保统计数据真实准确；牵头建立全县常住人口统计大数据体系，有效整合各类统计数据和调查数据，实现部门数据高度共享。
13.县扶贫移民办：承担农村贫困人口劳务扶贫培训，促进农村贫困人口非农就业。
14.县工商质监局：推进商事制度改革，简化手续，降低准入门槛，支持和促进转户农民进城投资创业。
15.县国税局、县地税局：对转户农民进城投资创业的，按相关政策实行税收优惠。
16.县法制办：严格审核各部门出台的相关政策。
17.各乡(镇)人民政府：按照方案要求，认真贯彻落实户籍制度改革的各项政策、措施和要求，确保各项工作落到实处。
六、工作要求
（一）加强组织领导。户籍制度改革是一项系统工程，是中、省、市部署的重点改革工作，事关广大人民群众切身利益和经济社会持续健康发展。为加快推进户籍制度改革，切实落实户籍制度改革的各项政策措施，县政府成立武胜县户籍制度改革工作领导小组，由县长任组长，常务副县长、县政府分管副县长任副组长，县公安局、县发展和改革局、县教育科技体育局、县民政局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县国土资源局、县住房和城乡规划建设局、县农业局、县林业局、县卫生和计生局、县统计局、县扶贫移民办、县工商质监局、县国税局、县地税局、县法制办等17个单位和31个乡镇政府的主要负责人为成员。领导小组下设办公室于县公安局，由县公安局分管领导任办公室主任，出入境管理大队大队长任办公室副主任，并落实专人办公，负责抓好户籍制度改革日常工作。县级各有关部门务必统一思想，把户籍制度改革工作摆上重要日程，加强领导，周密部署，切实抓好各项工作和措施落实。
（二）落实工作责任。县公安局、县发展和改革局、县财政局等17个成员单位要按照职能分工，抓紧制定户口迁移、教育、就业、医疗、养老、住房保障等方面的配套政策措施。县公安局、县发展和改革局、县人力资源和社会保障局要会同有关部门，对各部门、各乡镇实施户籍制度改革工作加强督查检查和业务指导。各部门、各乡镇要按照省、市、县统一部署，迅速启动和实施户籍制度改革工作，切实落实各项政策措施。
（三）强化经费保障。各乡镇及县级各部门要按照省政府统一部署，加大推进居住证制度所需经费保障力度，对申办居住证的群众不得收取任何费用。县财政局和各乡镇要将街（路、巷）牌和楼门牌制作装订工作经费纳入财政预算，完成所有城镇街（路、巷）牌和楼门牌制作装订工作。要在公安派出所、村（居）委会等建立流动人口服务点，按照流动人口500：1的比例配置流动人口协管员，流动人口管理工作经费由县财政全额保障。
