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病案管理知识培训范文1
【关键词】病案管理；现状；发展趋势；电子病案
一、病案基本概述
病案是有关病人健康情况的文件资料，是医生在临床工作中记载患者疾病发生发展及其诊断治疗的最原始档案。它包括患者的个人基本信息、患者的病情自述、既往史、用药情况、手术情况、医嘱情况等全部原始记录。病案属于医药卫生科技档案，是医院档案的重要组成部分，包括门(急)诊病案和住院病案两种。门(急)诊病案是在门(急)诊活动中形成的，住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因其信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案是医院中各级医务人员辛勤劳动的结晶，汇集了各级医务人员的劳动成果，其内容系统、完整、真实地记载了所有有关医务人员为病人所做的工作。是临床医学进行科学诊断的基础、依据，是临床教学科研的重要参考资料，同时也是医疗质量评定、监督管理的重要依据，以及医疗纠纷处理的法律依据，既具有科学价值，又具有法学意义。它直接反映了一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也间接反映了医护人员的医学知识、业务素质和工作能力。
二、病案管理现状分析
病案管理是指医院依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础。从总体上说，我国当前的病案管理现状不容乐观。一是病案管理队伍专业化程度不高。现有病案管理人员大多数是从其他专业改行而来，文化程度参差不齐，缺乏专业管理知识和专业系统的培训，普遍存在病案专业能力方面的明显缺陷，难以满足现代病案管理的需要。二是部分医院管理手段落后，仍然采用传统的纸张卡片式的病案管理方式，既繁琐、工作效率又低。由于检索途径单一，大量的医疗信息资源得不到有效利用，造成信息资源的浪费。三是现代管理技术没有得到广泛运用。一些医院的病案管理中仍有使用传统的手工录入管理方式，而配置的计算机很多只是仅仅用于简单打印、统计报表、数据库查询等方面，计算机网络技术在病案中并没有得到很好运用。
三、病案管理的发展趋势
（1）病案管理队伍逐步走向专业化。病案管理是医院信息管理中不可缺少的一部分，专业病案管理知识是做好病案管理的基础。医院应重视教育投资，加强病案管理人员的继续教育，采取函授式教育、委托式教育、举办长期、中期和短期培训班、脱产、半脱产或非脱产学习、外出学习、进修学习、参观学习和参加学术交流等，使病案管理继续教育形成为多样化的发展趋势，以不断提高病案管理人员的职业素质。同时，要加强医学院校病案专业本科教育和研究生教育，为病案管理培养高层次人才。（2）开发利用病案信息成为病案管理的重点。在当今信息化社会，信息已不是简单的人工储存和调用，而是作为一种资源通过先进的手段进行收集、整理、处理、储存、传播、共享，被广泛运用于社会的诸多领域，从而推动和促进科学发展、社会进步。这就需要病案管理人员转变过去的被动服务方式为主动，对病案信息进行开发利用，除为内部管理提供服务外，病案室必须从自我封闭的圈子里走出来，主动深入社会和临床医疗、教学、科研第一线，调查和掌握使用者对病案需求的信息、要求和目的，探索和总结不同使用者使用病案的特点和规律，创造地开展编辑工作，及时、准确、有针对性地提供病案资料，为社会各方面提供服务。（3）电子病案是病案管理的发展方向。电子病案也叫计算机化的病案记录，它是将传统的纸张病案完全电子化。是通过电子设备将病人医疗记录储存、管理、传输和重现的过程，它不仅包括患者全部的临床信息(纸质病历的所有静态信息)，还包括丰富的医学知识与联机服务。其优点在于：传送速度快，计算机网络可以远程存取患者病历，在几分钟内就能把数据传往需要的地方；共享性好，诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或患者随身携带的健康卡(光卡和IC卡)来传输；存储、查阅方便、成本低。在发达国家，如美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入电子病案这一领域的研究工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病案的发展。电子病案的意义并不仅仅意味着要取代纸张病案，更重要的是可以加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，提供纸张病案无法提供的服务，从而起到提高工作效率、规范医院医疗管理和控制医疗质量的作用。从发展看，电子病案在我国的实现和普及将需要一个较长的过程，但是医院病案管理的最终目标应是病案的数字化、电子化。
参考文献
[1]白文瑾，王洪奇．病案管理人员的现状与对策[J]．中国医疗前沿．2010（19）
病案管理知识培训范文2
[关键词] 病案质量；医疗管理
[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-098-02
病案是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病案既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料，还是医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据。病案质量的优劣直接反映医务人员的业务素质，同时也反映医院医疗质量和管理水平的高低。如何提高病案质量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、标准化，是卫生行政和医院管理者及临床医务人员应该重视的问题。笔者现就如何加强病案质量管理谈几点看法。
1从领导阶层出发，加强质量教育，增强法治意识,全面强调病案质量的法律重要性
在医疗院长的直接领导以及医务部、信息部、护理部的组织下，由医院的法律顾问向全院广大医务人员定期讲授有关病案在法律方面的知识。定期召开病案管理委员会专门会议，制定病案质量管理中的奖惩制度及具体实施措施，组织医务人员学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病案管理质控规章制度》等有关法律法规，提高医师法律意识，使广大医务人员特别是临床病案书写的医师、护士充分认识到病案是重要的个人法律档案，必须认真负责地对待每份病案。
2健全病案质量管理组织机构
为使病案管理工作规范化，我院成立了医院病案管理委员会，直属院长领导，由业务院长、医务部主任、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病案质量管理的决策，解决病案管理中存在的各种问题。医务部作为执行机构，执行医院病案管理委员会的决定，制定病案质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。
3加强对青年医师的培训，提高对病案书写重要性的认识
病案首页录入质量直接影响统计报表的准确性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。要求各科室组织医务人员进行病案书写规范的学习，加强全院医务人员对病案质量的教育，使全院医务人员充分认识病案书写的重要性；对于那些新进院青年医师进行岗前病案书写培训，每人在医务部、病案室轮训1~2个月，使之熟悉病案的排序、整理、装订、编码、录入、归档，认识到病案的重要性，让他们熟悉病案书写格式和正确的ICD-10诊断名称，了解病案质量评审标准，经考核合格后方能上岗；对进修、实习医生进行岗前教育，强化病历书写规范，结合医院质量管理中病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。
4加强科室的质量管理
各科主任负责全科病案的质量管理并指定质管员一名，科室实行逐级负责、层层把关、严格审查、重点控制的质量管理措施。主任医师和主治医师查房时，除检查病人、检查下级医师工作外，还要检查其书写的病历，每份病历必须有各级医师的检查记录。出院病历经分管床位医师整理后，再由主治及主任医师检查评分、定级、签名以示负责，疑难危重和死亡病案，科室组织讨论，最后交本科室质管员再次审查、评分、定级后才送交病案室。
5加强病案室的质量管理
病案室把抓好病案质量工作作为工作的重点，制定行之有效的管理措施：坚持做到三不收，即无科室主任或主治医师检查签字的病案不收，残缺病案不收，不合格的病案不收，这样做使病案室归档的病案都是质量较好的病案；设专人负责病案质量检查，发现问题及时通知该科室有关人员到病案室修改，使发现的缺点和错误及时得到纠正；出院三日内，病历必须经过质量检查，病案室验收后归档入病案室；病案室每月把所查病案存在的问题，写成书面文字交到医院病案管理委员会，共同研究解决方法和采取相应的措施。
6建立病案质量评价方案，加强质量监控，实施奖罚结合,确保病案质量
加大平时检查力度，由医院病案管理委员会每月不定时检查，检查结果及时公布，分析原因，提出整改措施，制定改进对策，按标准奖罚，以利改进。依照病历质量评分标准，每半年对全院医师书写的病案进行检查评比，对每份病案首页、住院病程记录、护理文件的书写等病案的完整性、准确性、整洁性、及时性等做出质量评分，并将结果通报全院，评比中取成绩位于前十名的医师，给予奖励最终达到提高病案质量的目的。
7提高病案管理人员的业务素质
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单地保管装订，它必须采取一系列科学的方法对病案的各种医疗信息资料进行处理，如收集、整理、质控、分类、登记，进行ICD编码、索引、输入电脑、归档，才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化迈进，病案管理人员必须通过各种形式培训或自学，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验，拓宽知识面，不断提高本专业管理水平、工作能力以及操作技能。
总之，病案信息的社会价值和作用相当程度建立在病案质量的高低上，医师书写的病案资料的真实性、科学性、客观性和标准化，都将直接影响病案质量的好坏，都将使病案信息资源的社会价值逐渐体现出来。多年来，我院通过上述环节的病案质量管理，提高了全体医务人员对病案质量管理的重要性认识，养成良好的病历书写习惯，全面提高了我院的病案质量和医疗质量，产生良好的社会效益和经济效益。
[参考文献]
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病案管理知识培训范文3
关键词：病案管理；现状；对策
病案具有高度的可靠性和科学性， 它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。医院要适应市场经济体制，转变病案管理模式，加强病案规范化管理，就必须在调查病案管理的基础上，了解医院工作的现状和存在的问题，分析其原因，提出合理的对策，才能更好地做好新时期医院病案管理工作。
1病案管理的重要性[1]
1.1有利于裁决医疗纠纷 医疗纠纷产生时，病案的记录内容及相关材料均是司法裁决的根本依据，法庭只注重病案的相关内容、法医的鉴定文献、相关的证明资料，所以，病例可以有效的鉴别医疗纠纷，确保医务人员的自身利益不受侵犯，司法机关在分析医疗纠纷时，通常将病案作为最真实有效的证据，法律层次上也拥有合理的证据资料。
1.2促进医疗保险的进行 当今社会进步的核心内容是建立健全的医疗保险体系。当今发展逐渐变好的保险组织与病案息息相关，在进行医疗保险费的支付时，保险组织必须要收清清单并对医院的处方进行检查，针对一些昂贵的药品及关键的检查，还要对报告证件进行检查，拍片或者在做CT时离不开诊断书及门诊病历。
1.3为法律监督提供保障 病案是疾病诊治过程中及疾病的产生中的所有记录，为医疗病史及科学研究提供依据；病案是以事实作为依据，为仲裁组织解决纠纷提供相应的法律文件，当然，还会提供刑事伤害案件被害者、人身赔偿案件受害者、工伤案件的受伤判定，及一些意外交通事故的法医判定，及时的保障了受害者的合法权益。
2医院病案管理存在的问题
2.1管理层重视不够 目前大多数医院为了提高自身的竞争力，在医院信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少，殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。
2.2病案管理人员业务素质不高 随着新农村合作医疗的实现，住院患者越来越多，病历数量也越来越多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等院校很少，目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展[2]。
2.3病案管理条件及设备落后 《医院管理学・病案管理分册》中提供的标准认为，病案室需设独立的办公室，每名从业人员的工作空间至少达到6m2；病案仓库面积不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划，多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，多数是开放式库房，没有防火、防盗、防潮设备；没有防尘和湿度、温度控制设备；在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。
2.4病案管理制度不健全 在医院工作中，医院领导不重视病案，存在"重经营、轻病案"思想，认识不到病案工作在医院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科学管理；医务人员对病案不够重视，他们只重视临床的实际操作，忽略病案的完整性，病案首页漏项、质控医生签名、上级医师审签不及时、病历书写字迹潦草、难以辨认、上级医师查房不及时等。而档案管理部门的工作只对"成品"，承担的也只是"亡羊补牢"的角色，无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。由于医院病案管理规章制度不完善，部分医护人员将病案借出后，长期不归还，甚至对一些技术性较强的病案借到后据为己有， 当需要复印病案时，不能及时提供所需病案，影响了病案的利用。
3加强医院病案管理的对策
3.1重视医院病案管理 医院工作人员特别是领导要增强病案管理意识，提高对病案管理工作的认识，重视病案管理工作。要认识到病案在维护医患双方权益的纠纷中所发挥的重要作用，认真做好病案管理，不断提高病案管理水平，使病案在医院各项工作中能起到应有的作用。
3.2健全和规范医院病案管理制度 完善各项规章制度，健全病案质量管理制度、病案借阅制度、病案复印制度、病案存档管理制度、病案管理岗位责任制，确保各项规章制度持续规范有序地贯彻执行。要管理利用好病案，依法维护好医院和患者双方的共同利益。对病案借阅、复印权限、范围、手续、时间应根据各医院要求作详细规定，建立病案借阅专项登记本和催还单，做到任务明确，责任清楚。要求出院病案及时回收人病案室，对漏交迟交的病案实行责任到人的方式，直接向负责医生催交，在规定时间内不及时归档的科室，对违规医师进行批评教育，以保证应归档的齐全完整[3]。
3.3提高病案管理人员综合素质 病案管理工作作为医院管理的重要组成部分，涉及多种学科的知识，在科学性、专业性、技术性方面要求较高，能否做好这项工作，直接影响医院医疗、教学、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必须培育一支高层次的专业人才队伍，他们不仅仅掌握计算机技术，还懂得医疗知识，又是具有熟练的病案管理专业技术的复合型人才队伍。针对目前病案管理人员知识结构参差不齐、学历不一的情况，一方面，通过强化培训、学习等渠道，进一步增强他们的技能；另一方面，病案管理人员要有实践意识，注重在实践中总结探索病案管理工作的新方法、新技术，对此，医院就要组织病案管理人员深入一线调查研究教学、医疗、科研对病案信息的需求，以提高病案管理水平[4]。
3.4加大硬件设施的投入 医院领导一定要高度重视病案管理工作。要把病案管理工作列入医院议事日程来抓，加大病案管理投入力度，设置新型移动式密集架，将所有堆积地下的老病案有序排人档案柜里，使病案资料能很快调出查阅，提高工作效率。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病案管理现代化。
3.5开发利用病案信息资源 病案信息是医院的宝贵财富，病案只有被有效使用，才能产生效率，体现价值。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展，病案利用率在不断提高，使用对象不再单纯是医疗、教学、科研、等，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等，病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案室作为病案信息的中心，病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来，由以往的被动转向主动，积极主动地与临床及相关部门沟通，及时地为医院及相关人员提供相关信息，为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献，为医院改革发展服务，为医院管理者、决策者提供信息支持，同时也为患者提供优质的服务。
参考文献：
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[2]彭慧.基层医院病案管理[J].医学美学美容，2014，1：328.
病案管理知识培训范文4
关键词：病例档案管理;观念;设备;人才培养
随着经济的发展，我国的医疗水平大幅度提升，我国卫生工作不断改革，医院发展俨然已经进入了一个新的时期。病历档案作为医院的重要组成部分，其管理在医学科学体系中同样占据重要的地位。目前，我国的医疗卫生事业改革正处在关键的时期，伴随其不断的发展，不仅医护人员的自我保护意识有所增强，患者的法律意识也在明显地提升，病历档案在医疗活动中的地位和作用日益凸显，已成为医院管理工作中不容小觑组成部分。本文现将针对这一现状对医院病历档案管理存在的问题进行简单的分析，并提出相应的解决措施。
一、医院病历档案管理的现状
1、观念陈旧
病历档案作为医院的重要信息与宝贵财富，其管理也是一门独立的专业学科。随着医疗事业的不断发展，病案工作的潜力越发地彰显出来，受到医学界广泛关注。但是，我国的病案管理起步相对较晚，很多地方存在欠缺，尤其是在管理方面。有很大部分的医院工作者对病案工作的认识存有偏见。他们简单地认为病案管理仅仅是对病例档案的收集、整理、借出与归还。所以往往安排“老弱病残”人员或者没有医学档案管理知识人进行病案的管理工作。再加上对计算机知识的缺乏，从而导致了病案管理工作进行不容乐观。此外，由于我国目前具有病案管理专业的院校较少，以至于病历档案专业人员具有“三少三多”的特点，即高学历的少，参加过病历档案专业正规培训的少，年轻人少；中专的多，医院临床与医护人员半路改行的多，大龄体弱的多。无疑，这些问题将阻碍病历档案管理的正常发展，直接影响着病历档案管理的质量，是大部分医院病历档案管理工作中所面临的主要难题。
2、病历档案质量差，可利用资源信息贫乏
众所周知，医院医疗信息的主要载体是病历档案。如今病历档案已经成为了质量评价与管理水平的主要依据。但是仍有很多医护人员在工作当中采用流水记账法、没有明确的诊断、不按规定记录病情，不及时跟踪治疗情况，使用不规范的医学术语、书写病历时不认真、字迹凌乱，从而导致了病历档案在多处地方存在严重的质量问题。
3、设备陈旧问题严重
科技时代早已到来，但是医院的病历档案管理方面对高科技技术应用却是不够普及的，尤其是计算机技术的应用还不够完善。陈旧的管理设备严重阻碍了病历档案管理的发展。可见，设备与技术的更新是十分必要的。
二、病历档案管理的改进措施
1、加强人才培养
应该改变传统的观念，重新认识病历档案管理工作不是简单的对病历档案的收集、保管、编目与统计。病历档案作为医院的信息中心，其管理要求医护人员要全面掌握专业知识，并且能够与高科技融为一体。由此，发展病历档案管理教育已势在必行。
(1)设置具有病历档案管理专业的院校，培养专业的病历档案管理人才。
(2)定期进行病历档案管理人员的在职培训。并制定相应的考核标准与培训内容，经常扩充专业知识，使病历档案工作不在盲目。
(3)加强医护人员职业道德与素质的培养。要求医护人员具有强烈的自觉性与责任感。
(4)学习国外先进的管理技术，并结合我国的特点，培养出新一代高素质、高层次、高质量的专业人才。
2、按照国家标准统一设定病历档案
比如建立全国各医院计算机网络，并使用统一的病历档案管理软件；建立详细疾病名称、手术名称和中毒损伤外部原因标准；建立主要检查和治疗项目的统一数据库。
3、合理地分设专业小组
(1)住院病历档案组：主要负责回收、整理、装订、补缺补漏、病历档案的各种登记、借阅、归档、保管、统计等工作。
(2)编目组：主要负责出院病历档案的疾病诊断和手术操作名称的分类、编目、编码工作，并做好检索工作。
(3)质量控制组：主要负责制订切实可行的病历档案质量标准及其评价方法。以病例质量为单元，对医务人员开展病历档案质量教育，做好病种质量的管理，以多种形式强化病历档案书写的要求和规定,认真检查病历档案书写质量。
(4)随诊组：主要负责病人的随诊管理，例如：通讯随诊、反馈信件、医疗咨询、社区服务等一些跟踪服务。
(5)计算机组：主要负责建立全院的联网工作。通过组织全院会诊和病历档案的讨论，从而可实现全国联网甚至与全球联网。使传统病例逐步向电子病历进行过渡。
4、建立严格的病历档案质量管理体系
(1)在医院设立病历档案管理委员会，定期检查并提出行之有效意见。
(2)对病历档案质量管理，制定切实可行的评价标准与方法。
(3)对各级各类医务人员，针对性地开展病历档案质量、管理教育。
5、规范病历档案管理类书籍
由卫生部组织病历档案管理界专家，将几十年来适合我国国情的专业技术与管理经验同国外现代化的科学管理结合起来。经系统总结与提高，使之成为具有中国特色的管理理论体系。并编辑出版一套有权威的病历档案管理书籍，无疑，这将对我国的病历档案管理事业发展，起到又好、又积极的推动作用。
6、设立电子病历档案，从根本改变传统的病历档案管理方法。通过全国病案管理联网，从而实现资源共享，为广大患者提供了方便。
7、改变保管状态
用开放性保管取代库式收藏性保管。将“死档案”变成“活档案”，从而把无形的资产转变成有形资产。按不同对象，利用方向与信息类别进行资料管理。对一些慢性患者、疑难病的档案进行跟踪调查，提供优质服务。加强社会对医学档案信息的感知与摄取，使疾病预防、就诊导医、康复咨询、家庭保健、社区服务等机制逐渐健全，利人利己。
总结：无论是在具体的医疗服务，还是在医院的发展方面，医院病历档案都起着极大的作用。目前，我国的病历档案管理仍处在发展的关键性时期。在诸多机遇与挑战当中，我们更加要提高病历档案的管理。这就要求我们必须首先充分认识到病例档案的重要性；然后运用现代化的管理手段，使病历档案管理逐渐成为医院整体档案管理体系之一；并尽可能快地改变现在不完善的状况，使档案管理人员的素质不断提高，从而能够更好地迎接新世纪给我们带来的挑战。（作者单位：浙江省台州市中心医院病案室）
参考文献：
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病案管理知识培训范文5
[关键词]医院病案档案管理；现状；对策
1医院病案档案管理的现状
1.1缺乏病案档案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后
长期以来，医院对病案档案管理重视不够，医院病案档案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。医院对病案档案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现"上松下散现象"即领导管理放松，下面工作散乱。
1.2医院病案档案与医院档案管理相脱离
病案是医院广大医务人员在诊疗活动中形成的历史记录，它真实地记载了病人历次的病情和检查、治疗、转归的全过程，是医院医疗、教学、科研最为宝贵的原始资料。因而它应成为医药卫生科学技术档案中最为重要的组成部分，并与医院其它管理活动中形成的档案，共同构成医院档案整体。但是，现行的工作体系却是将这部分反映医疗业务的档案―病案分离于档案工作体系之外。那么，医院的档案整体就被分割开来，有悖于档案集中统一管理原则，脱离档案行政管理机关的监督指导，造成病案管理质盆难以控制，不利于医院档案工作走向法制化的轨道。
1.2病案内在质量不稳定
病案档案涉及到门诊医师、住院处、病区护士、各级医师、结算处和病案档案室等诸多部门的工作人员，哪个环节处理不好，就会影响病案内在质量。目前造成病案档案内在质量不稳定的原因主要有以下几点。首先是档案管理质量责任界面模粗。比如病案管理程序中虽然明确了在病案档案的形成和积累过程中，各级医师和护士所应承担的工作内容及其要求。但由于以往各种报告单的收集粘贴分工模糊，常使一些报告单漏收或漏贴，造成资料不完整、不齐全；其次是病案质量检查者与被检查者利益一致，缺乏有效的制约。因病案质量是由医务处（科）负责检查，而病案质量高低又反映医务部门的管理水平。因此，当发现病案质量出了问题时，医务部门考虑到自身的利益，处理时也只能把大事化小，小事化了。比如在医院升级达标活动中，不少医院出现组织医护人员重新抄写病案而没有举报的现象，就是因利益一致的原因。第三是政府档案行政管理机关监督指导不到位，管理出现“真空”地带。
1.3病案信息服务不到位
随着新的医疗事故处理机制的建立，医院病案管理制度将受到冲击，患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学形像检查报告、手术及麻痹记录单、病理报告单以及其它病历资料。这不仅是解决医疗事故争议的需要，也是医疗体制改革的需要。然而目前医院在病案信息服务方面还存在许多问题，比如拒绝病人查看或复印病案档案；不愿意向科研部门积极提供病案档案信息进行医学成果研究等。
2医院病案档案管理对策
2.1更街观念，强化档案管理职能
目前，根据社会医疗改革和加强医院管理的需要，医院领导、医护人员和档案工作者应强化全员档案信息管理意识，把医院各项管理活动中形成的医疗信息实现全流程的控制和跟踪服务。要实现这一目标，必须要更新观念，进一步强化档案管理职能，使得医院档案管理系统逐步成为医疗信息的储备系统、领导决策的情报系统、医疗研究的资料系统、医院管理的条件系统、反映历史真实面貌的再现系统、维护医院和医护人员合法利益的凭证系统和推动现代化进程的动力系统。
2.2源流拉制，完善档案管理体系
将病案管理纳人医院档案工作组织管理，做到“三个统一”。即统一领导，将病案管理明确到医院档案工作领导小组及医院主管档案工作的院长的职贵与任务中去，使之对包括病案管理在内的全院档案工作统一目标、统一规则、安排资金，给予投人。由于病案管理专业性的特点，它还应同时接受医院病案管理委员会的领导等；统一机构，明确管理职能，使档案管理部门逐步成为医院信息运行管理的专业主管部门；统一制度，分清人员贵任界面，将病案管理纳人档案工作业务管理。首先，档案部门应将病案工作与其它档案工作全面考虑，纳人医院档案工作的整体布局之中，统筹制定档案工作规划、计划，并定期对病案管理在内的档案工作进行检查和总结。其次，在病案的收集、整理上，档案部门要尊重病案形成规律和特点，可提出齐全完整、准确规范这一总体原则，在具体方法上，耍继续依照病案管理要求去做。第三，档案部门要着重加强病案的保管工作。整体规划，科学布局，积极开展病案缩微化工作。将病案人员纳入档案工作人员管理。在人员管理上，档案部门要求病案管理人员认真履行职责，并推行岗位责任制，严格检查与考核，做到奖惩分明。在人才培养上，档案部门将病案管理人员列人档案人才培养计划。
2.3服务到位，挖扭档案信息资源
提供医院档案信息作为领导决策、医疗研究、医院管理的依据是档案部门服务于医院中心工作的最直接表现。为解决目前档案信息服务滞后与信息需求时效性的矛盾，医院档案部门首先要积极筹建医院综合档案目录中心，使本单位所有的档案文件目录存放于目录中心，各业务科室与目录中心实现微机联网，使利用者足不出户即可查到所需信息。其次，对医疗科技成果档案进行分析、加工，档案部门要充分利用信息储存库这一优势，以科技成果档案深加工、活管理为龙头，做好档案的编研及成果传播工作，为医疗科研和患者服务。第三要做好反恢信息的研究，不断完善档案信息的开发工作。必须对大量档案开发利用反馈信息进行研究，以了解开发信息的利用情况，总结出开发工作的规律，为进一步开发档案信息资源作依据。同时，通过分析比较，找出档案信息资源开发中的差距，采取措施加以相应的调整与有效的控制，以保证档案信息开发工作长期健康的发展。
参考文献：
病案管理知识培训范文6
医疗安全管理和风险防范自查报告一
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
(四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗安全管理和风险防范自查报告二
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了医疗质量安全等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行一次性使用无菌医疗用品管理办法，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，三证齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：医家首在立品，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起以人为本、以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
