病案管理质量管理制度范文1
【关键词】病案；环节质量
病案质量与病案的利用直接相关联，完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注[1]。如何加强病案环节质量控制，提高病案管理水平，发挥病案信息为医院经营管理与提高医疗质量服务，是病案管理者永恒的课题。我院通过加强对病案环节的质量控制，有效地提高了病案管理水平。
1重视病案环节质量控制
1.1增强医务人员的法律意识，提高对病案质量的认知目前病案资料作为解决医疗纠纷的有力证据，因此规范的书写病案，提高病案质量，这不仅仅是对患者负责，同时也是对自身负责，详细清楚的病案记录能使医务人员避免处于被动状态；由于病案质量控制的难度较大，因此需要护士长以及科主任直接参与其中，强调病案质量的重要性，规范病案书写，为各级医务人员树立良好的榜样。只有真实完善的病案资料，才具有应用价值[2]。
1.2定期组织开展学习病案的书写规范我院的做法是提倡个人自学、科室组织学习、医院举办专题讲座、聘请专家授课等方式，对医务人员及病案管理人员，特别是年轻住院医师、新招聘人员、调入人员、进修医师、实习生等，组织他们学习《病历书写基本规范》以及医疗核心制度与医疗安全核心制度，只有这样，才能强化其专业水平意识，提高病案管理水平。通过学习，首先，规范病案首页填写，病案首页是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是医疗、统计、医院管理的原始资料。其次，医院还规范了病历的书写内容以及格式，使医务人员详细记录患者的各项临床资料。杜绝在病案上书写“诊断明确，无需鉴别”、“同意诊断、治疗”等没有实质性内容的记录。
1.3制定严格的病案审签制度首先，严格审查病案书写者执业资格，未获得相应执业资格的医务人员（新招聘人员、新调入人员、进修医师、实习生等）不得单独从事诊疗活动，不得书写入院记录和首次病程记录等；其次，规范各级医务人员的职责，经管医师作为病案记录的关键人物，应对病案的真实性、完整性、客观性、规范性承担主要责任；主治医师要有提高病案质量的意识和责任心，并负责审阅以及修正由经管医师所书写的病情记录，从而决定患者的治疗方案，并记录某些重要的病情，要对病情记录的正确性承担主要责任；主任医师则负责诊断和鉴别各种疑难病例，审核危重、抢救病人的病情记录，同时指导下级医师病案规范书写。实施上级医师带病历进行查房的制度，上级医师应一边审阅病历一边查房，对患者病情进行综合性评估，制定详细的诊疗方案，发现不足应及时告之经管医师进行修改。
1.4履行告之义务，填写知情同意书患者在临床治疗过程中，如患者的特殊体质、病情严重、治疗费用昂贵、需做手术等情况下有义务告之患者和家属，并详细填写知情同意书，明确患者与医务人员的义务与责任，保证双方的权益[3]。加强医患沟通与技巧，全面提高病案管理水平。
2贯彻落实检查制度
2.1加强对病案质量的监管力度定期组织相关的病案管理人员对各医务人员的病案管理水平进行抽查并通报，检查医务人员的病案书写的规范性、完整性以及真实性等。通过对病案质量的检查，可以加强医务人员对病案质量的重视度，从而有效地提高病案管理水平，保证医疗水平，同时也能促进管理人员之间的经验交流[4-5]。通过贯彻落实各项规章制度，增强医务人员的病案书写规范，提高责任心以及严谨的工作作风，认真对待，保证病案书写的质量以及真实可靠性，从而保证患者的安全。
2.2加强对病案环节质量控制的检查力度院医疗质量控制小组应定期突击性检查各科室病案书写的规范、质量以及真实性等，将该科室的病案书写情况及时反映给科主任，并参照《住院病案质量评审表》对各科室的病案书写进行评分，检查结果应进行全院通报并纳入科室考核评分。
2.3加强对病案终末环节质量控制[6]明确质控重点，病案室设立医务人员对病案终末质量的及时性、规范性以及完整性等方面进行检查评估。如需修改病案，应详细说明修改理由、时间以及内容等，保证病案的真实性。建立健全病案接收、归档、保存、借阅、复印等规章制度，对接收、归档的及时性进行督导；对病案归档后的形式审查、整理、编码、录人、上架、借阅、复印等环节进行控制和管理；对病案资料的完整性再把关，严防遗漏、缺项等，保证病案完整回收、及时归档；重视病案的保存及管理，确保科学分类、完整规范、管理有序、保存科学；特殊病案单独登记并统计，进行重点质控。
2.4制定缺陷反馈制度每一个质量监控小组应按照《住院病案质量评审表》对病案质量进行评审，并对本组所检查的病案书写结果及时反映给科室，及时更正问题以及错误，建立健全病案质量奖惩制度，不定期举行优秀病案评比活动，对优秀病案进行展示、奖励，对重大缺陷病案予以曝光；同时将个人以及科室的考评与奖金挂钩，坚持赏罚兑现，从而达到提高病案管理水平的目的，保证医疗的水平和安全，体现病案质控结果。
随着医学的发展，公众法律意识的不断提高，因此往往存在着许多的医疗纠纷，从而迫使每一个医务护理人员，必须坚持以人为本，质量第一的原则，用客观、及时、真实的病案书写以及严谨的工作作风，加强对病案环节的质量控制，有效地提高病案管理水平，营造出一个更和谐的医疗环境[7]。
参考文献
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[2]孟凡龙，余丽川.做好环节质控，保证病案质量持续稳定提高[J].中国社区医师#医学专业，2011，24（13）：320.
[3]董凡秀.从法律角度完善病案管理[J].中国病案，2012，13（3）：17-18.
[4]段丽芳.健全管理制度是提高病案质量的保障[J].中国病案，2010，11（7）：24-25.
[5]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.
病案管理质量管理制度范文2
【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。
我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
病案管理质量管理制度范文3
【关键词】病案质量；质量管理；重心前移
病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性〔2〕。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。多年来我们一直探索和实践病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效，现将经验和体会简单介绍，以供参考：
1强化法律意识，注重案例分析
保证病案质量是依法解决医疗纠纷的基础和关键。病案质量管理本身就是医疗质量管理和医疗安全管理的重要方面〔3〕。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益〔4〕。因此从法律高度规范病案质量，规范医疗行为，是医疗安全的基本保障。我院不定期的邀请知名法律专家进行法律知识讲座和宣传，对身边或院外的医疗纠纷案例进行警示分析，宣传病案质量的法律举证地位，定期开展“精析病例”、“精湛医术谈”等系列精品报告会，不断强化医务人员的自我维权意识和证据意识。
2健全质控体系，规范病案管理
为规范病案管理，我院建立了多层次、多角度、互动式的四级病案质量控制体系。一级体系为院级病案质量管理委员会，由业务院长及医教部主任牵头组成，其任务是确定病案质量管理发展方向，对重大问题提出决策意见。医教部质量管理科作为二级管控体系，负责执行病案管理委员会的决定，制定病案管理的具体计划与执行各项管理措施,负责病案形成过程的全面、全程质量监控。三级管控体系是院病案质量督查专家库，主要对病案内涵质量进行评审和把关。四级管控体系为科室质控小组，由科主任、护士长、科室质控组长、科室质控医师构成，负责病历归档前质控。三年来我院甲级病案率一直保持良好势态（＞95%），未按时限要求完成病历书写现象、病历缺陷问题、终末病案乙级数均呈明显下降趋势，杜绝丙级病历。
3重视环节质量，质控重心前移
3.1强化科室质控小组职能随着收容量的逐年增加，单靠质控医师的大范围全面监控已不现实。遂将质控重心前移，使原先以质量管理科为重心的质控模式，优化为以科室质控小组为主的质控模式。科主任是科室的主要负责人，对提高病历质量有着不可推卸的责任和义务，每月仔细评审出院病历不小于5份。科室质控组长主要负责该病区的所有出院病历质控，发现问题，及时通知相关人员予以修正完善。死亡病历、疑难危重病历、重大手术病历、纠纷倾向病历科室内必须由副主任医师以上级别进行重点质控，每月形成《科室病历质量控制月报表》，上交医疗质量管理科。
3.2加强运行病历质控力度我院实施电子病历系统以来：可以随时监控所有在院病人的医疗记录,从而使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中, 特别是医疗文件的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。还可以及时与临床医师沟通, 充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制，及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。
3.3改变终末病历质控模式
3.3.1按照国家军队的相关法律法规，对于终末病案质量的控制我们做了大胆探索和改进，取消既往为片面追求甲级病案率而进行返修现象，杜绝了临床医师对终末病历返修的依赖性，促进病案质控重心前移到各科室。
3.3.2院病案质量督查专家库由18位本院四级以上知名专家组成。对死亡、疑难危重、非计划二次手术、纠纷等重点病案进行例例质控，逐项把关，查找内涵质量缺陷，形成病案质量评价报告，全院通报。
4加强医师培训，规范病案书写
医教部质量管理科每月举办一批“住院医师病案书写及质量控制培训班”，由具有丰富临床管理经验的高年资医师和专家进行病案质量的专题讲座，解析病案缺陷的原因，阐述减少缺陷，防范纠纷的有效对策。严抓岗前培训制度，对进修医师、研究生、新招聘住院医师实施上岗准入制度，病历书写培训考核合格后方可进行临床工作。
总之，病案管理应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则〔5〕。良好的病案质量不仅反映医务人员的专业素质和文化素质，而且也体现医院诊疗和管理水准。所以，提升病案质量，是提高医院整体质量的重要环节。
参考文献
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［3］朱娅娅，金丽君，许文玲.加强病案管理 促进医疗安全［J］.医学信息学杂志，2008，11：77-78
病案管理质量管理制度范文4
【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果 病历质量甲级率从89.3％上升为97.8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理
病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。
1 提高对病历质量管理的认识
结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。
2 健全病历质量管理组织机构
我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。
3 完善各项病历管理制度
2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。
4 建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。
4.1 自我检控
要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。
4.2 科室检拄
由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。
4.3 院级检控
由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。
4.4 病案室的终末检控
病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。
5 制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准
5.1 制定病案书写规范
我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。
5.2 制定质量评分标准
从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。
6 实行全程病历质量管理
实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。
6.1 时间程序
重点考核10个位点：接诊是含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。医嘱开列时间。查房是指查某一病员的具体时间。医嘱修改时间。医嘱执行时间；长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。病程记录时间。病情变化时间及医师到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。上级医师诊视时间。与家属沟通的具体时间(以上10个时间位点要求记录到日、时、分)。
6.2 行为程序考核19个点位
6.2.1 医嘱部分5个位点开列是标记签名确切清楚，医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。
6.2.2 病程记录部分14个位点 首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。
7 抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
8 结果
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89.3％，2009年为97.8％以上。无丙级病历。
病案管理质量管理制度范文5
1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。
2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。
3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。
4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。
另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。
5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。
应对之策
1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。
2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。
3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。
4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，实现网络共享的目标，不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。
病案管理质量管理制度范文6
关键词：病案管理；规范化；思考
先进我国的医疗水平也在不断的发展提高，在医院管理方面的研究也取得了较大的突破，开始向现代化与标准化方向发展。作为医院管理中的重要组成部分，加强病案的规范化管理具有十分重要的作用和意义，已经逐渐成为新时期医疗卫生发展的重要课题。
一、病案管理的重要性
（一）减少医疗纠纷
病案管理在医院管理中发挥着重要的作用，在医疗纠纷的方面具有一定的缓解意义。在医院管理中，医疗纠纷是较为常见的问题。当医院发生医疗纠纷的情况时，在进行司法鉴定时主要是根据医院病案记载的情况和一些相关的内容进行判断，即便是在法庭上，法官也更加倾向于相信病案内容。由此可见，病案在医疗纠纷中发挥着重要的作用，是十分重要的证据，具有较高的权威性，病案管理的规范化有利于减少医疗纠纷的产生。
（二）提高医疗水平
病案管理的规范化可以为联创治疗提供更多更完善的治疗信息，对于医疗质量的提升具有重要的意义，可以帮助患者更好的接受治疗。在科研方面，研究人员可以根据病案对记录的信息进行总结和研究，分析研究治疗方法，不断的提高医疗水平。
（三）有利于法律的监督
病案作为记录患者就医诊治整个过程的数据信息，是一种重要的原始有效证据，可以更好的实现法律的监督。规范化的病案可以在法庭上充当重要的证据，比方说证明当事人的精神状况、有效伤害、伤残程度以及劳动能力界定等，是重要的文书性证明材料，具有一定的法律效力。
二、我国病案管理存在的问题
（一）环节中的病案管理
首先，就目前的情况看，我国的医院管理发展中，很多医务人员对病案的管理的认识程度和重视度普遍较低，很多医院的护士站在病案的管理上是完全开放的，随意性较大，并按车并没有进行严格的管理，在上夜班时也没有对病案进行密封处理。通常情况下，医务人员在离开病案车时并没有考虑到病案的看管问题，使得病案经常会出现丢失的现象。其次，患者在需要病案的复印件时也没有统一有效的管理，很多医院直接将病案交付患者自行复印，导致了病案外流，出现一些状况。同时，在病案的书写时也存在着很多不规范的情况，许多病案书写较差。在真实性和及时性方面没有严格按照制作要求，可信度并不是很高，没有经过有关部门的审核。在患者出院之后，医院也没有及时的对病案进行收集和整理。
（二）环节质量管理存在问题
目前，我国的医院管理在病案的质控管理方面相对较为落后，普遍存在着一些问题。首先，医院的病案挂历没有建立完善的检查制度，使得病案检查流于形式，没有实际的意义，医院也没有进行有效的措施整改。其次，在终末质量的把控方面较为落后，我国医院的病案科终末质量相对不高，抽查率仅仅在百分之三十左右。最后，在病案的质量检查方面没有形成统一的监管体系，没有进行统一有效的管理，没有从制度上进行落实贯彻。
三、新时期我国病案管理的规范化思考
（一）建立完善的病案收集制度
建要想对病案进行规范化管理，首先应该建立完善的病案收集制度，主要包括建立定期和不定期相结合的收集制度和追踪收集制度、病案联系制度以及主动收集制度四个方面。建立定期收集与不定期收集相结合的收集制度需要对病案进行细化分析，划分出病案的收集区域和范围，使相关的医务人员明确自己的职责，每周都要进行出院患者病案的收集并保持每周两次，对一些能够及时记录材料的进行定期收集，包括病案的首页、护理记录和病程录以及体温记录等，对化验单和住院志以及更名材料等内容进行不定期的收集，将两者有效的结合起来。在追踪收集制度方面，要求相关的医务管理人员加强对病案的监督检查，查找病案是否存在缺少的内容，并和相关的负责人员进行联系和交流，进行实时追踪。在联系制度方面，相关的医务管理人员应该加强与质控员的联系，通过各种渠道对病案的内容进行收集和记录，保证内容的完整性和准确性。在主动收集制度方面，医院应该对出院患者进行明确的规定，要求患者出院时要有专门的医务人员前去收集病案，改变患者出院主动上交的做法，提高病案收集的效率。
（二）严格控制质量
病案管理人员应该改变传统的观念，加强对病案管理规范化的认识，树立明确的责任观念，及时的对收集的病案进行检查和审核，严格控制病案的质量。在进行检查时，病案管理人员应该仔细查看内容是否完整无缺，材料是否收集齐全，对于一些有遗漏的或是存在质量问题的应该及时返回予以修改，直到合格之后才能进行归档。
（三）加大培训力度
加强病案管理医务人员的培训是有效提高病案管理的规范化的重要措施和手段，可以在最大程度上提高病案管理人员的专业度与责任感。在进行医务人员的培训时应该加强在病案书写方面的培养以及病案书写的规范化要求，提高病案的事前控制效果和真实有效性。同时，医院应该经常开展一些相关的专业知识讲座，并定期开展病案书写的相关考试和审核，努力提高相关医务人员的素质和专业能力。
（四）建立完善的激励制度
我国病案管理的规范化发展，需要建立完善的激励制度，对医务人员进行相应的奖励或惩罚。主要措施是医院可以将病案的规范书写与医务人员的考核直接挂钩，并及时的开展一些考试活动或抽查，检查病案管理人员的病案书写情况，并根据不同的情况进行适当的奖惩，只有这样，才能更好地调动医务人员的积极性，使得医务人员真正将病案书写当做一种重要的工作看待，提高病案管理的规范化。
结束语：随着我国医疗水平的不断发展和医疗改革的不断深化，病案管理逐渐成为医院管理发展不得不关注的话题，并发挥着越来越重要的作用。目前我国的病案管理中存在着很多的问题，严重影响了我国医疗事业的发展和医院管理水平的提高，只有不断的进行分析和研究，找到解决措施，实现病案管理的规范化，才能更加有效的推动我国医疗事业的进步。
参考文献：
[1]李丽；；加强病案质量管理减少医疗纠纷[J]；产业与科技论坛；2011年05期
[2]周群；；从法律高度规范病历档案的管理及使用[J]；当代医学；2010年16期
