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乡村医疗卫生现状范文1
【关键词】乡村医生；出诊；措施
【中图分类号】R127【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0073-01
乡村医生工作是农村三级医疗预防保健网中重要的一环，巩固和发展三级网点的关键是培养合格的乡村医生，乡村医生承担着广大农民常见病的治疗和保健、计划免疫和妇幼保健工作,是在中国农村中分布最广泛、服务最便捷的一支庞大的生力军。为提高乡村医生素质, 加强和完善农村卫生服务体系建设，更好的服务于病人，为此对我县农村医疗卫生现状进行了全面调查，并着重探讨了乡医出诊存在的问题。
1现状
1.1乡医水平参差不齐，职业素质偏低大多数乡村医生的知识技能较为单一，仅通过短期培训、考试、注册登记，服务水平较为薄弱，虽有长期从事实际工作的经验，但缺乏正规系统的专业知识培训，在卫生服务中，诊疗不规范、功能不齐全的现象时有发生。不少乡医只注重临床治疗，而忽略预防保健，导致农村预防保健工作严重落后。
1.2医疗设施、设备落后大部分村仅有简易的卫生室，还有相当部分村是医疗卫生室空白村，大部分村卫生室医疗器械设备紧缺，所用医疗器械大部分是多年以前配置的，质量性能不太好，有的甚至已过时报废。
1.3乡村医生的收入偏低农民是弱势群体，乡村医生也是弱势群体，在报酬低下，缺乏相应有效激励机制的状况下，不仅乡医的积极性有所挫伤，其服务职能也难以落实，而为了维持生计，乡医队伍中经常出现重治轻防、滥用药物等行为。
1.4农民卫生知识水平低主要是医疗卫生科学知识宣传面太窄，老百姓对一些基本医疗卫生常识了解不多，生病时相信迷信或土法治疗，因治疗不当或不及时而贻误病情的现象时有发生。
1.5农民看病问题得到初步解决在稳步抓好乡镇卫生院体制改革的基础上，全面做好新型农村合作医疗制度的工作，提高参合率，扩大受益面，基本解决了农民看病难和因病致贫、因病返贫问题，也给乡镇医院的发展注入新的活力。
2存在的问题
我县地处沂蒙山区，大多数农村自然环境较差，人口居住分散，交通不便，农民看病就医非常不便，为方便病人大多数乡医上门服务，而乡医出诊几乎均备有一个治疗盒，有的是铝制饭盒，有的是铝制针灸盒，随身携带非常方便，但在实际工作中还存在许多问题。
2.1无菌观念太差取用无菌物品时不使用无菌持物钳，而使用随处乱放的镊子，用后又放回盒内。
2.2治疗盒多未经高压灭菌多物放在一盒内如针头、针管、棉球，甚至砂轮。
2.3消毒效果不好多数乡医只用酒精棉球消毒。
3采取的措施
有一般医学常识的人都知道注射原则，即专人专管使用，严格皮肤消毒，取无菌物品应使用无菌持物钳，有菌物、无菌物分别放置，以防止注射感染及传播疾病，乡医服务面广，接触患者多，服务条件特殊，尤应掌握好无菌原则，点滴小事做好了给病人解除痛苦，疏忽大意将给病人带来不应有的痛苦，甚至严重后果，由此可见加强乡医队伍建设，提高乡医素质势在必行。为切实做好安全注射，更好的服务于病人，特提如下建议：
3.1加强对乡村医生的职业道德教育和业务培训不断提高思想觉悟和业务水平，做到全心全意为人民服务，达到群众满意。增强无菌观念，提高医疗质量，定期对乡村医生进行消毒灭菌知识培训和无菌技术训练，力争在较短时间内提高农村卫生室的消毒质量，从而减少医源性感染。
3.2建立健全各项管理制度和行之有效的消毒管理措施增加经费投入，改善行医条件，配备高压灭菌器或高压饭锅，淘汰蒸煮消毒法，大力推广使用杀菌效果好的高效消毒剂和消毒器材，及时消毒处理使用过的一次性医疗卫生用品。
3.3广泛开展卫生科普知识宣传提高全社会的公共卫生意识，使广大农民增强自我保健意识和互助共济意识，动员农民积极参与合作医疗，并加强合作医疗的科学管理和民主监督，采取有力措施来搞好合作医疗，使农民真正受益；深入开展爱国卫生运动，倡导良好的卫生习惯，增强农民健康素质。
3.4加强对农村卫生工作资源的开发与合理利用制定一系列优惠政策，鼓励和引导大、中专毕业生及城市高级卫生技术人才自愿到农村卫生机构工作，合理解决乡村医生的报酬，激励乡村医生更好地承担起相应的职能。
3.5加强卫生监督，加大执法力度做好定期检测工作，全面落实农村初级卫生保健工作，改善农村基本卫生条件，更好地方便农民防病治病。
参考文献
[1]中华人民共和国国家标准.医院消毒卫生标准[M].中国标准出版社，1995
乡村医疗卫生现状范文2
关键词：西藏；农村；公共卫生；资源
一、西藏自治区公共卫生服务近况
我国在公共卫生经费支出并不充裕的前提下，呈现出区域之间、城乡之间公共卫生服务供给的巨大差异。西藏到2010年底，全区共有各级各类医疗卫生机构1326个，床位8765张，从业人员11680人。西藏人民的医疗保障条件明显改善，健康水平显著提高。以拉萨为中心辐射全区城乡的医疗卫生网络已经基本建立。但是与全国其他省市和自治区相比，西藏的医疗卫生服务体系还比较滞后，特别是农村地区的资源配置不均严重阻碍了农村的公共卫生发展步伐。
二、西藏农村地区公共卫生资源分配存在的问题
（1）农村地区缺少公共卫生人员队伍
在西藏乡镇卫生院和村卫生室工作人员不仅要从事公共卫生服务，同时还要承担基本医疗服务，因此实际上，农村地区公共卫生人员数少之又少。农村公共卫生人力资源存在配置不足的情况，影响公共卫生服务的开展。这些从事公共卫生工作的人员，学历层次普遍较低，部分人员仅接受过相关培训而没有接受过公共卫生专业学历教育，專业化水平较低。公共卫生服务内容的逐步扩展，对公共卫生工作人员的素质提出了更高要求，目前农村地区的公共卫生人力资源难以符合公共卫生发展要求。要保证农村居民获得基本公共卫生服务，建设一支素质过硬的公共卫生队伍显得尤为迫切。
（2）农村地区公共卫生缺乏政府财政投入
农村地区地区是经济欠发达地区，财政收入有限，在卫生事业经费的投入上难有突破，对农村医疗卫生经费投入明显不足。卫生事业经费支出占财政支出的比重比较低，医疗卫生资源稀缺，供给不足。财政卫生事业经费的投入主要向县、区级大医院倾斜，对基层医疗机构的投入严重不足，许多卫生院都是负债经营，设备老化难以更新，危房长期无力改造，严重制约了基层医疗机构的可持续发展。偏远山村群众看病难，就医不方便，还存在缺医少药品现象。
（3）西藏农村公共卫生资源配置存在失衡
长期以来，各级政府对农村公共卫生的投入主要集中在乡镇卫生院、县卫生防疫机构和县妇幼保健机构的改造建设上，对最基层的、直接为农民提供服务的村卫生室的投入则不够重视。此外，注重硬件建设方面的投入，但对人力资源、能力建设等关系农村公共卫生长远发展的领域投入不足。这种结构失调，造成公共卫生资源无法达到最佳的配置状态，影响资源利用的效率，使得有限的资源得不到最充分的利用。
三、对策建议
（1）通过机制创新推动农村公共卫生人力资源建设
采取积极措施扩充农村公共卫生队伍，通过定向培养等方式为农村公共卫生积蓄后备力量；在职务聘任、工资福利等方面实施优惠政策，吸引卫生类大学毕业生到农村基层公共卫生机构就业；大力加强对现有工作人员的继续教育，提高其公共卫生知识水平和技能。通过适当提高乡村医生薪酬待遇、为乡村医生提供基本养老保障等方式，提高乡村医生的收入水平和保障程度。此外，可探索建立乡村医生向乡镇卫生院等上级医疗机构流动的职业发展通道，让工作业绩突出的乡村医生有机会进入乡镇卫生院工作，增进乡村医生的归属感和对自身职业生涯发展的预期。
（2）优化财政卫生支出结构，实现城乡医疗卫生服务均等化
众所周知，财政在农村基本医疗保障体系和基本医疗服务体系中的投入长期不足，导致新型农村合作医疗制度不完善，许多县、乡医疗卫生机设备简陋老化，基本和必要的医疗条件匮乏。为此，财政必须调整新增卫生投入的流向，将公共资源更多地投入到市场不足或者容易发生市场失灵的领域，即农村地区的医疗服务体系建设和基本医疗保障体系建设，重点支持县、乡两级医疗卫生机构，改变基层医疗卫生机构设备老化、缺医少药的格局，并不断完善新型农村合作医疗制度，提高新农合报销比例，发挥公共财政在促进公共服务均等化上的积极作用。
（3）加强卫生防疫工作
乡村医疗卫生现状范文3
加强一体化管理中的卫生质量监管，提高卫生服务水平
针对医疗卫生服务行为、服务质量和效率亟待改善的客观现状，会宁县在乡村卫生服务一体化管理中积极实施卫生服务质量改进，并与新农合病历审核、基层医疗卫生机构绩效考核紧密结合。完善农村卫生服务质量监管办法县卫生局制定了“会宁县农村卫生服务质量监管办法”和“会宁县农村卫生服务质量评价应用细则”（以下简称“细则”），全面、系统地涵盖了涉及农村卫生服务质量的各个环节和细节，主要包括乡镇卫生院和村卫生室医疗服务、公共卫生服务两个方面，从诊疗质量、护理质量、质量警示、满意度、基础条件、服务能力和效率、传染病防治、妇幼保健、儿童保健、老年人保健及健康教育等各个方面系统地制定了考核指标和标准，乡镇卫生院每月进行自评，县卫生局每半年组织专家进行外评。通过“细则”能够科学、合理地评价乡镇卫生院和村卫生室的卫生服务质量，发现质量问题，查找问题根源，提出有针对性的措施来提高卫生服务质量。建立“医疗质量月分析评议会”制度全县县、乡卫生机构每月1～5日召开“医疗质量月分析评议会议”，会议由各机构质量主要负责人员、管理人员和各学科负责人参加，开展讨论式评议，充分揭示医疗卫生质量各个方面存在的问题，提出改进计划，落实责任科室及人员，并组织相关人员学习培训，每月选择主要问题实施质量改进。开展处方病历点评工作根据“会宁县医疗机构实施质量内部评价开展处方、病历点评工作实施方案”，全县医疗机构每月开展处方、病历点评工作，县合管办将各机构病历点评及结果作为审核的重要内容和依据，与经费拨付挂钩，县卫生局组织专家每年至少进行两次点评并与绩效考核相衔接，乡镇卫生院每月的甲级病历率应该大于80%，处方合格率大于90%，低于此值按本月审核拨付总经费的10%予以扣减，从而提高了处方病历的书写质量，促使合理诊断、合理用药和合理检查。推行“排队”制度在县、乡卫生机构推行医务人员“四个排队”（医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药使用量及青霉素占抗生素比例）和医疗机构的“八个排队”（医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种（单次检查）费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率和患者满意率的排队）制度，每月将“排队”结果公示接受社会监督，同时作为对医务人员和医疗机构重要的考核依据。开展医疗机构卫生服务质量评价县卫生局组织省、县两级专家及相关人员，对不同类型的乡镇卫生院进行了卫生服务质量外部评价和处方、病历点评。医疗机构也开展了质量自评，科学评价质量现状，及时改进。在卫生服务质量评价时，进行处方、病历点评不仅能发现病历书写质量的问题，还可发现诊疗错误、不合理诊疗、过度服务等影响深远的实质问题。
开展绩效考核，推动一体化管理工作落实
以推行乡村卫生机构绩效考核为突破口，对全县所有乡、村两级卫生机构实施定期的绩效考核和质量评价，将考核和评价的结果应用于随后的管理过程中，有效地改善了乡村卫生机构的绩效控制方式。制订考核实施方案，控制考核的规范性组织专家研究制定了“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”、“会宁县乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表”、“会宁县社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表”和“会宁县村卫生室绩效考核主要指标及分值表”，将每一项考核的具体内容、标准要求、方法步骤、数据来源、考核细则、得分、扣分依据和标准都进行了明确规定和细化。设计测量工具，控制考核的科学性确定了院内管理与建设、基本医疗服务、公共卫生服务、中医药服务和群众评价与监督等5个方面的考核内容，设计了乡镇卫生院考核和村卫生室考核2套指标体系，每套指标体系均由三级指标构成。将人员按专职岗位和兼职岗位，划分为18个岗位作为人员考核指标。设定统计分值，控制考核的公正性三级指标均按权重确定和分配分值。考核采取查阅资料、财务审计、现场检查、走访调查、群众满意度问卷调查和召开座谈会等方法。重视结果应用，控制考核的有效性一是作为政府补助的依据，财政将基层医疗卫生机构的补助经费的70%按月拨付，预留30%，依据绩效考核资金拨付方案拨付。二是奖先惩后，连续2年考核不合格的，免去负责人职务。建立长效机制，控制考核的导向性县政府下发“会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法”，县卫生局成立了基层医疗卫生机构绩效考核领导小组及办公室，分别于每年的6月中旬和12月中旬，对基层医疗卫生机构进行2次集中考核，乡镇卫生院负责于每年6月上旬、12月上旬完成辖区内村卫生室的绩效考核工作。县里成立了由纪检、人事、财政和卫生等部门组成的绩效考核监督小组。
会宁县乡村卫生服务一体化管理取得的成绩
1年多来，我县通过实施乡村卫生服务一体化“六有”、“八统一”的管理模式，乡村两级医疗卫生机构在运行机制、质量效率等方面发生了明显变化。医疗服务质量得到明显提高2010年扩大免疫规划疫苗接种率达到99.54%，住院分娩率达到93.90%。出入院诊断符合率达到90.00%以上，处方书写合格率达到92.00%，病历书写甲级率达到90.00%以上，两种及以上抗生素处方从23.00%降低到了16.00%。截至2011年3月底，已建立居民健康档案32207户，建档172062人，建档率为29.78%。基层医疗机构就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，患者及时就诊率达到95.00%，群众对医疗卫生服务综合满意度达到91.00%。行政管理得到加强各乡镇卫生院聘用村医334名，100%实现目标责任管理，乡村医疗机构和人员绩效考核覆盖率100%，10所乡镇卫生院达到一级甲等标准，7所达到一级乙等标准。队伍素质得到提升2010年全县培训疾病预防控制、妇幼保健、新农合门诊统筹、财务管理、居民健康档案建档、卫生监督执法及合理用药等专业知识培训3500多人次，省、市、县进修173人次。地产中药材治疗10种常见病在284个村卫生室全面开展，一些中医适宜技术在乡镇卫生院和60%的村得到推广应用。药品零差率销售全面推行，降低了药品价格从2010年6月开始，全县30所乡镇卫生院和284所村卫生室全部使用基本药物并实行零差率销售，药品价格平均降低了11%。截至目前，零差率销售共为群众减轻药品费用320多万元。
乡村医疗卫生现状范文4
农村卫生工作者是卫生技术队伍的重要组成部分，他们以自身的知识和技能，为各个年龄的农村人口提供广泛的基本保健服务和急救医疗服务，为农村的预防、医疗、卫生保健作出了重大贡献，其在我国卫生三级网占有不可或缺的重要地位。农村卫生人力资源配置是否合理、素质高低如何都影响广大农村居民基本医疗和卫生服务的公平性。注重卫生人力资源的公平配置，特别是加强农村卫生人力的可及性，使之更多地倾向于以农村居民为主体的弱势群体，对提供有效卫生服务以及改善农村人口健康结果非常重要。
1我国农村卫生人力资源现状
根据《2010中国卫生统计年鉴》结果，截至2010年末，全国乡村医生和卫生员共计103．2万人，平均每千农业人口村卫生室人员1．46人。与城市相比，农村地区卫生人力资源覆盖率存在明显不足，卫生人力分布不均可以说是最重要的人力挑战，增加医疗卫生领域人力资源的可及性，尤其是服务不足地区人力资源的可及性，是保证提供优质卫生服务的必要条件。统计数据也显示，从学历上看，乡村医生仍以中专学历为主，约占73．7％［1］。乡村医生获得的培训有限，再加上设备和医疗用品的限制，意味着他们不可能做太多工作，很多小病急病不能及时在基层医疗机构中得到解决，发生了很多本可避免的疾病、伤残和死亡。基层不强、小病大看，这也加剧了看病贵、看病难问题。高质量的人力资本可提高医疗服务的产出，因此，目前乡村卫生人力资源短缺更重要的不是绝对的人数问题，而是训练有素的合格的卫生服务人员和适合他们的工作位置［2］。
2影响农村卫生人力可及性的因素
卫生人力资源分布不均是所有国家的普遍共同问题。大多数卫生专业人士都愿意寻求以城市为基础的生活，寻求有竞争性的补偿、好的工作条件和职业发展前景，而不公平的政策、人们的偏见、对城市和农村不合理的补贴比例等多种因素共同造成了目前的现状。
2．1薪酬因素
薪酬作为一个重要因素，强烈影响卫生工作者到农村地区工作的意愿，影响医生可及性，也是造成乡村医生流失的主要原因。农村医疗机构中，经验丰富的卫生工作者大都从农村地区向城区医院迁移，造成农村地区的合格医生持续减少，加剧了卫生人力分布不均。我国乡村医生不享受国家规定的工资等福利待遇，工资来源主要为卫生室的医疗劳务收入、卫生保健及其他有偿服务和药品差价收入。新型农村合作医疗实施后，对乡村医生主要采取了“乡村卫生一体化管理”的办法，一些地方乡村医生的工资由乡镇卫生院统一发放。但从初步推行的情况看，乡村医生的报酬不稳定，差距比较大，而在医疗保健方面投入的时间与其收入不成比例，收入主要来自药品收入，诊疗收入及集体资助极少［3］。而实行药品零差价后，乡村医生的收入减少，虽然地方财政给予补助，但由于各地对乡村医生的补偿政策无法得到保障，具有很大的不稳定性，也极大影响了村医的积极性［4］。薪酬也是影响医学生选择农村地区就业的关键，多数医学院校毕业生会把经济收入放在择业考虑的第1位。
2．2医学教育理念
卫生教育部门虽然已经认识到当前阻碍乡村医生可及性的主要因素，但教育并没有密切联系农村地区缺医少药人群的需求，少有专门开设面向农村卫生的课程。而医学院校学生广泛的社会中体会到人们对乡村医生的价值观，对城市大医院医学专科的认同远高于乡村医生，大多数医学生对乡村医生持消极的观点，这使乡村医生的可及性受到限制。据调查，66．54％的学生选择在经济发达地区就业。而大城市和发达地区的医疗卫生机构日趋饱和，用人门槛不断提高，接纳毕业生时考虑的问题已由数量向质量转变［5］。大城市医学专业人才过于集中和农村地区高质量卫生工作者的短缺，使得人才需求没有和供给形成对应，更不利于实现卫生服务均等化目标。
2．3基层卫生人力发展政策环境
农村基层卫生服务工作环境普遍较差，医务人员待遇低，如果没有促进基层医药卫生人才发展的稳定、可持续的政策环境，就很难引进和留住人才。虽然我国关于基层人才成长和发挥作用的政策环境不断完善，但一些政策和激励措施仍缺位，如待遇、养老保障、职称晋升优惠政策和教育培训方面奖励政策等；一些政策在执行、监督和考核过程中遇到困难，进展较慢，如农村卫生机构人员流动配置、编制体制问题。大多数基层卫生机构在进行编制体制调整过程中，由于缺乏基层医疗卫生人员配备标准及自主的人事权，造成编制不平衡、医疗队伍不稳定、人才引进被动，制约了基层卫生人力的可及性。宏观政策的改变和经济投入虽然可以改变农村卫生人力可及性，但缺少农村卫生人力资源的内部柔性管理政策，如关注子女教育、家庭稳定、个人职业发展等也会影响基层卫生人力开发。
2．4其他因素
工资以外的其他因素也会影响医生的选择和决定。地域和民族亲和力、社会文化、农村的成长背景，似乎是医生留在农村地区主要因素，对农村生活的适应也成为有利于医生决定留下来一个重要的因素［5］。
3对农村卫生人力可及性的几点思考
合格卫生工作者的存在是有效的卫生服务最根本的要求，无论从当前或长远看，管好、用好乡村医生这支队伍势在必行。要突破难以为边远和农村地区提供安全、有效、方便医疗服务的瓶颈，就是要吸引和稳定基层卫生人才队伍，改善乡村合格的卫生人力短缺问题，优化基层卫生人才专业结构。而医疗卫生服务的成功实施，需要密切关注的不仅是患者的照顾需要，也包括一线的卫生工作者的教育、履行职责的环境、在卫生系统和社会中的角色，以及他们的利益、愿望和需求。
3．1建立薪酬激励机制
鉴于现阶段国家严格控制机构编制和人员经费支出的政策现状，大规模转换乡村医生身份的条件尚不具备。我国目前正结合基层医疗卫生机构运行机制改革，研究建立合理的激励机制，逐步建立与基层医务人员劳动价值相符合、与经济社会发展水平相适应、与卫生工作规律相协调的收入分配制度。我国预计将40％左右的国家基本公共卫生服务任务交由乡村医生承担，并给予相应的经费补助，鼓励支持有条件的地方改善乡村医生的工资待遇和养老问题，但要从根本上解决问题，还需借鉴国外的经验，卫生部门应设计相应的经济和非经济性奖励软件包，鼓励符合条件的卫生工作者到农村和边远地区工作。实施医务薪酬结构可能是鼓励医生留在农村的最佳途径，弥补医务人员在农村的艰苦生活条件，提升乡村的卫生服务质量。印度在2009年针对接受最困难和最难以进入地区的初级卫生保健工作岗位实施奖金激励政策，额外奖金的高低取决于医生所处位置的偏远程度，极为偏远地区医生的薪酬可达标准薪酬的2倍。我国公共卫生部门还需长期在推动和鼓励乡村医生留在村庄、为改善乡村医生的服务条件等方面多做努力。#p#分页标题#e#
3．2改革继续医学教育
引进合格的卫生工作者到农村、偏远和服务欠缺地区具有高度的挑战性。根据2010WHO《通过改进挽留提高边远和农村地区卫生工作者的可及性》建议，继续医学教育需要更加彻底的改革，使医学课程真正以农村为方向，而不只是在原有课程的基础上装饰性地增添与农村有关的内容。继续医学教育提出的主要目标应当是培养医生以帮助缺医少药的人群，医学课程设计以基本保健为方向，掌握以临床体征为基础的诊断技能、安全手术、产科和急救干预措施，以及为社区卫生工作者的早期职业管理［6］。大部分的培训也应根据农村病人的需求，在缺医少药的农村环境中进行，围绕着基层医生预期的能力，采用切合实际的评估方法进行测评，确保培养出合格的基层卫生人员。研究显示，培训当地人员是保持农村卫生保健人员可持续性的最佳解决方法［7］。我国卫生与教育等有关部门协同，已经启动实施农村定向免费培养项目。另一个可能的策略方向是将医疗培训权力下放给农村和偏远地区的卫生系统，建立定向型医学院，培养当地有志加入医疗服务并愿意在当地服务的人员。
3.3提供政策支持保障
乡村医疗卫生现状范文5
词：基层卫生服务体系城市社区服务农村卫生服务发展现状制度困境
基层卫生服务体系是对由城市社区卫生服务机构所组成的社区卫生服务递送体系和由乡镇卫生院、村卫生室所组成的农村基层卫生服务递送体系的统称。优先发展以初级卫生保健服务为基础的基层卫生服务递送体系，能够通过医疗卫生资源配置重心的下移，较好克服卫生服务递送体系的高端集中现象，带动卫生服务利用重心下移，促使卫生服务提供模式的根本转变，实现健康促进、预防、保健、医疗与康复的有效供给，以实现卫生服务的提供公平。为了厘清我国基层卫生服务体系所存在的基本问题，这里分别从城市社区卫生服务体系和农村基层卫生服务体系两个方面，来对我国基层卫生服务体系及其制度困境予以实证解读。
一、城市社区卫生服务体系
1．现状。我国医疗体制所存在的初级卫生服务与二级卫生服务之间缺乏制度化分工的结构性特征，需要构建一个专门的初级卫生服务提供者网络。鉴于此，自1990年代中期以来，我国政府就把社区卫生服务体系的建设作为“缓解城市居民‘看病难、看病贵’问题的重要措施，也作为推动城市医疗卫生体制改革的一项重大举措。”1999年，卫生部等10部委联合了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架，到2010年在全国建成较为完善的社区卫生服务体系，能够为城市居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的综合性的初级卫生服务。自此以后，各种社区卫生服务中心(站)开始建立起来，全科医生培养也开展起来了。可以说，这种制度设计考虑到了我国的具体实际。“从理论上或者从制度设计者的主观愿望来看，社区卫生服务体系应该是有较高效率与较好经济性的卫生服务模式”，能够很好实现卫生服务提供公平。但客观的现实并没有同主观的愿望相吻合，社区卫生服务体系的建设中仍然存在着以下亟待解决的问题。
首先，社区卫生服务体系发展滞后。据卫生部《中国卫生统计年鉴(2003-2005)统计资料显示，到2004年底全国各地都新建了一批社区卫生服务机构．其中只有少许政府部门兴办，大多数为集体所有制或民营；在2003年底，社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄，即使在卫生资源条件较好的大城市上海、北京和天津，社区卫生服务机构也较少，且用同期全国两周就诊率测算(资料来源：卫生部信息统计中心《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2004年版)，即使在社区卫生服务机构数量最多的吉林，每个社区卫生服务机构理论上要在每天服务140人次；从2003年一2O0年的数据分析，社区卫生服务在相当一部分西部地区以及若干直辖市相对滞后。
其次，社区卫生服务体系利用率较低。从2002年一2004年不同类型医疗卫生机构门诊服务的市场份额分析，社区卫生服务机构在门诊服务市场上的份额相当低，在2002年一2003年甚至低于门诊部，绝大部分为医院所占据。在西部11个省，城市患者仅有10．3％前往卫生院和社区卫生服务中心就诊。无疑，大部分患者还是直接到医院去寻求门诊服务。
再次，社区卫生服务水平普遍比较低，同时服务面狭窄。据调查，大多数社区卫生服务机构的服务远没有达到政策文件所规定的、或者教科书所描绘的状况，而基本上停留在门诊、输液、注射、出诊与访试(跟踪随访)等服务内容，慢性病管理、健康档案建立以及家庭病床服务刚刚起步，至于精神病人管理、儿童系统管理、孕产妇系统管理、残疾人康复等服务基本上没有开展。
2．制度困境。自推行社区卫生服务体系建设以来，我国通过行政法规和部门规章等形式颁布了一系列有关社区卫生服务的法规。尽管这些系列法规对社区卫生服务机构的设置标准、技术队伍建设、财政补助、服务功能、医疗保险定点、服务价格等方面进行了规定，但是社区卫生服务体系建设中所出现的问题是对以上系列法律制度的适应性反应。笔者认为，我国社区卫生服务体系建设仍存在以下制度性困境。
(1)社区卫生服务补偿的制度困境。社区卫生服务包括公共卫生服务和基本医疗服务，无疑社区卫生服务的补偿也涉及到两个部分，即公共产品的补偿和服务的补偿。前者属于预防保健和公共卫生范畴的项目，理应以政府投入或购买为主，必要时个人也分摊部分费用；后者属于有偿服务的项目，除了从医疗保险获得补偿外，个人也应当负担部分费用。显然社区卫生服务的补偿途径理应包括政府财政投入、医疗保险支付、个人支付等形式。其中政府投入既包括对公立性社区卫生服务机构的阵地、设备、人员培训等方面的投入，也包括政府购买民营社区卫生服务机构的投入。鉴于我国社区卫生服务机构主要是公立性的，一般指前者。医疗保险支付是指将社区卫生服务机构纳入医疗保险定点单位。可是，这两方面的制度建构与制度落实均存在严重问题。
目前各地仍然将城市卫生工作的重点放在扩展大型医疗卫生机构规模、改善大型医疗卫生设施设备和加强大型医疗卫生机构专科人才建设上。尽管政府投入卫生服务的资源十分有限，而这一资源却主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院、尤其是高等级医院。据卫生部的《中国卫生统计年鉴)(2003-2005)资料显示，2004年政府对城市社区卫生服务的拨款与补助仅占当年卫生拨款与补助的2％，而医院占当年卫生拨款与补助的64％。同时有资料表明，政府投入不足社区卫生服务经费的10％。“全国多数社区卫生服务机构需要自己通过市场租赁来解决业务用房问题，通过银行借贷来解决医疗卫生技术装备问题。”
社会医疗保险机构为了控制保险基金的使用、规范社会医疗保险的运作，采取定点医疗卫生服务机构的办法，就意昧着部分非定点的社区卫生服务机构失去了对经营绩效有着很大影响的参保就诊群体。目前我国城镇职工医疗保险覆盖近1．4亿人，可是近半数的社区卫生服务机构尚未纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。这既造成了社区卫生服务机构之间政府补偿的不公平与机构发展的不平衡，又放缓了社区卫生服务网络的建设，将非定点的社区卫生服务机构边缘化，减少了投资力度。社区卫生服务机构未能纳入医疗保险体系，既未能扮演好守门人的角色，又严重影响了提升自身能力的机会。“究竟是应该先提高能力再赋予守门人角色，还是先赋予守门人角色然后它们就可以自然提升能力，这的确是鸡和蛋孰先孰后的问题。”这也是医疗保险定点制度构建必须思考的问题。
(2)人力资源建设的制度困境。社区卫生服务机构服务水平较低、服务面较窄等现象显然同他们的能力建设滞后相关。人力资源是能力建设的重要一环。全科医生所提供的服务是以社区为取向的，社区卫生服务能否成功很大程度上受制于全科医生制度的构建与落实情况。目前由于社区卫生服务受现行体制的限制，没有固定的人头经费，同时政府不发工资或工资额度很低，主要依靠自己创收解决，导致社区卫生服务机构与城市医院的医护人员之间的收入差距很大，社区很难吸引和留住有用之才。加之社区卫生服务机构经费短缺致使“重利用轻培养”的用人策略盛行，且未建立有效的全科医生培养制度，引致我国社区卫生服务机构全科医生严重短缺。据资料显示，在东中部大城市社区卫生服务的医生中，具有本科学历的仅占l／5，中专和大专学历的还占绝大多数。同时根据卫生部《中国卫生统计年鉴》(2003—2005)数据显示，在社区卫生服务机构增多的情况下，社区卫生服务中心的平均卫生技术人员却从2002年的29．22人下降到了25．87人，结合社区卫生服务的许多业务还未开展起来的现实，表明社区卫生服务中心中卫生技术人员的减少是其人力资源不足的表现。
(3)双向转诊的制度困境。为实现社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，系列法规中都不同程度规定了“双向转诊”制度。可现实中，双向转诊制度却遭遇了“零病例”的制度运行困境，主要表现为从社区卫生服务机构向医院的“单向转诊”占大多数，而真正意义上的双向转诊，即一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院；而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构却并不多见。导致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于双向转诊制度设计中缺乏统一有效的双向转诊程序和监督管理办法。现行制度规定对于什么样的患者需要转入、什么样的患者需要转出以及如何实现便利、通畅的转诊都没有具体的规定，同时没有规范医生的转诊行为，也没有制度对社区卫生服务机构和综合医院的转诊与接诊进行有效的约束。同时相关配套制度的缺陷也是重要原因，比如现行医疗保险定点制度将部分社区卫生服务机构排斥在外，现行卫生服务价格没有在社区卫生服务机构和大型综合医院之间拉开明显差距，体现不了社区卫生服务的“价廉”优势。
二、农村基层卫生服务体系
1．现状。在计划经济时期，我国农村地区形成了“以县域为基本单位，以县、乡、村三级卫生机构为功能连贯、人才接续的节点，构成了底座庞大、顶尖狭小、中间枢纽贯通型的”医疗卫生机构体系。而在市场体制下，因环境与需求的重大变化，加之卫生政策法规的被动性偏移，致使农村卫生服务的供给体系发生很大变化，县、乡、村机构各自为战，之间的体系联系不复存在，尤其是乡、村两级农村基层卫生服务体系走向了停滞与倒退。其主要表现为以下几方面。
首先是基层卫生服务机构大大萎缩。“乡镇卫生院是农村卫生工作的主体，是三级医疗卫生保健网的桥梁和枢纽。”而乡镇卫生院却在外部的市场经济与内部的计划经济之间处于两难境地，同时处于“村级诊所和县医院之间，在技术上它不如县医院，在服务的灵活度以及成本方面又不及诊所”，显得相当尴尬。同时村卫生室发生体制变化，“集体所有制下的村医制度变为私人执业医生制度。”其直接的表现即为基层卫生服务机构的减少。据卫生部统计信息中心,(2005年中国卫生事业发展情况统计公报》资料显示，从2001年一2005年乡镇卫生院从48090个下降到了40907个，下降率为14．94％，村卫生室从698966个下降到583209个，下降率为16．6％。同时全国卫生服务调查显示，61％的农村病人是在村一级医疗机构就医，而2003年全国尚有23％的行政村没有村卫生室。因此，尽管我国农村基本上改变了缺医少药的局面，但是，农村居民的初级卫生保健需要并没有得到满足，部分落后的西部农村地区甚至又回到了缺医少药的状态。
其次是基层卫生服务人员素质较差。尽管改革开放以来，我国卫生人才的培养有了明显成绩，但新增的卫生技术人员主要集中在城市和城镇。据调查，0乡镇卫生院卫生技术人员中具有本科学历的只占1．4％，中专学历占53％，高中及其以下学历的占36．4％；技术较高的医护人员多数集中在县城和县以上医院。在作为网底的村级机构，还主要依靠乡村医生，且大多数乡村医生或卫生员虽然或多或少参加过一些业务培训．
但因缺少专门的业务训练而难以满足广大农民的初级卫生保健医疗需要。且据卫生部信息统计中心(2005年中国卫生事业发展情况统计公报》显示，2000年一2005年农村每干农业人口乡镇卫生院人数由1．28人下降为1．16人，同期平均每村乡村医生和卫生员数也从1．41人下降到了1．40人。
再次是基层卫生服务机构利用效率很低。自建国以来，我国一直采取按行政区划建院的体制，基本上每乡镇建一卫生院，每行政村建一村卫生室。在市场体系下，卫生机构随着乡镇区划的改变而撤并，尤其是乡镇卫生院在撤并后没有按照人口和地理环境进行资源配置的调整。同时卫生机构按部门分置，乡镇妇幼保健院、计划生育机构与卫生院分设，造成了农村不多的医疗卫生资源高度分散和无序竞争。同时，乡镇卫生院违背了初级卫生保健的初衷，与县医院竞争，设立专科、增加病床、配备检查设备。但随着农民收入提高和交通条件改善，农村居民倾向于“大病”进县医院、“小病”就近看村医，致使乡镇卫生院的设备使用率很低，门诊与病床利用率都很低。
2．制度困境。“以农村医疗卫生工作为重点，保障和提高广大农民的健康水平，历来是我国各级政府一贯坚持的卫生工作方针。”在制度建构方面表现为我国制定了系列有关农村卫生服务体系建设的法规。这些法规对农村基层卫生服务体系建设也作出了相应的规定。通观我国农村基层卫生服务体系建设之中的问题，不难发现在农村基层卫生服务体系建设中仍存在以下的制度性困境。
(1)缺乏有效的成本补偿机制。在农村医疗卫生领域，分税制的财政体制明确了农村基层卫生服务机构由乡镇政府管理经营。由于本级财政只负责对本级卫生机构的投入，因此农村基层卫生服务体系的运作更多地依赖于基层政府的财政负担。鉴于农村县、乡财政的拮据，加之“农村医疗卫生在基层财政预算中的份额没有明确的或强制性的法律规定。由此带来的对农村医疗卫生投入不足在意料之中。”医疗卫生机构的医疗成本补偿主体是市场，而不是政府。根据《中国社会保障发展报告(2007)No．3——转型中的卫生服务与医疗保障》(北京：社会科学文献出版社，2007年版，第278页)统计资料显示：1991年一2O00年间，我国农村卫生的财政投入仅增加了48．5％，年平均增长4．49％，大大低于同期全国卫生总费用13．1％的年均增长速度和全国农村总费用12．6％的年均增长速度。政府对县乡卫生机构的拨款占其支出总额的比例仅有5％一30％左右，而对村卫生室没有补贴。
同时，目前对农村基层卫生服务机构进行财政差额补助一般选择按人头或按床位数的方式进行。该补贴方式所引起的农村基层卫生服务机构的卫生人力资源准人降低和机构床位的虚设，导致了投入效率的低下，加剧了供给过剩。另外，该补贴方式也加剧了农村卫生服务市场的进入成本，不利于农村医疗市场有序竞争的形成。
(2)乡镇卫生院功能定位的制度偏移。“鉴于乡镇卫生院是介于县和村之间不可缺少的一级基层医疗卫生机构，它具有一定的空间地理地位、重要的管理和技术层级地位，客观上就决定了乡镇卫生院的存在和必须的功能地位。”但是对将乡镇卫生院建设成什么样的机构是很值得考量的。目前的困境是，乡镇卫生院存在着三种功能定位的争议：
一是医疗卫生综合服务的功能地位，也就是将县级疾病控制中心、妇幼保健院和医院等机构的功能集于一体，综合开展预防保健和医疗服务的功能；
二是乡村社区卫生服务中心的功能，即以乡镇卫生院和村卫生室作为乡村社区的卫生服务机构，其中乡镇卫生院起着龙头与组织作用；
三是乡村卫生行政管理的功能定位，是指承担县卫生局和乡镇政府赋予或交办的卫生事业行政管理职能。按相关法规规定，目前乡镇卫生院承担着医疗和防保、乡镇卫生行政管理等多项功能。这些功能究竟以何为主，是乡镇卫生院经常面临的抉择难题。由于各级政府的补贴政策不到位，乡镇卫生院为了生存不得不在市场中竞争，乡镇卫生院的普遍发展模式还是重医轻防、以医养防，事实上的功能定位为医疗卫生综合服务功能。
(3)缺乏纵向合作的有效制度。农村基层卫生服务体系的纵向合作包括两个方面；
一是内部的纵向合作，即乡镇卫生院与村卫生室的合作；
乡村医疗卫生现状范文6
（一）现我院没有固定的业务用房和住院用房致使各项业务难以开展，业务人员的专业素质普遍下降。现我院职工工资需自苦10%，住房公积金，养老保险等一切业务费都由单位自苦，上级未投入任何业务办公费用。卫生资源配置不合理。我院及村卫生室等农村医疗机构的卫生资源（人才、医技、设备）难以满足农民群众的基本的医疗服务需求。
（二）财政投入资金少。投入不足是当前制约我院卫生事业发展的瓶颈问题。近几年来，我院卫生事业经费虽有较大幅度增加，但占财政总支出的比例却逐年下降。基层医疗卫生机构基础设施薄弱，乡村卫生室的急危重抢救设备及基本医疗设施显著不足，设备日渐残旧和老化。
（三）卫生人力不足。综合性医疗机构不同程度存在重医轻护现象，待遇较低；乡镇卫生院高学历、高职称、高技术卫生人才严重短缺，护理、放射、检验等专业技术人员学历及职称均偏低，存在专业性差异。医务人员收入虽逐年有所提高，但仍明显低于其他部门职工工资，乡村医生养老等问题缺乏具体政策和办法。待遇偏低和生活条件差严重影响了医务人员队伍的稳定性和工作积极性，也导致了人才流失现象的发生。
（四）部分基础工作不够扎实。一是新农合政策宣传力度不够，农民对此项工作了解不够，部分地区农民对新农合政策及报销问题不够了解。
（五）医患纠纷调处机制不健全。少数病人因治疗效果不尽人意，表现出一些过激行为，甚至形成“医闹”；医疗保险机制不健全、医疗纠纷的调处没有法规依循。
（六）改革创新意识不强。部分领导和职工对“解放思想，科学发展”认识不足，仍未跳出“以卫生办卫生”的传统思维，不同程度地存在着“等、靠、要”思想，致使一些工作停留在规划和讨论中，并未付诸实际。少数干部职工因循守旧、墨守成规、安于现状，缺乏创新意识和主动服务意识。
（七）工作效率不高。领导干部深入基层，为基层服务的意识不够强；医疗卫生机构存在服务理念不强、服务质量不高的现象；少数职工工作中推诿扯皮、畏难观望、效率低下；极个别医护人员甚至以貌取人，对待病人特别是农村病人态度生硬，服务质量较差。
