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公共管理的精神范文1
一、公共图书馆人文精神内涵
人文精神是一种普遍的人类自我关怀，表现为对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切，对人类遗留下来的各种精神文化现象的高度珍视，对一种全面发展的理想人格的肯定和塑造；而人文学科是集中表现人文精神的知识教育体系，它关注的是人类价值和精神表现。人文精神不仅是精神文明的主要内容，而且影响到物质文明建设。它是构成一个民族、一个地区文化个性的核心内容；是衡量一个民族、一个地区的文明程度的重要尺度。一个国家的国民人文修养的水准，在很大程度上取决于国民教育中人文教育的地位和水平。
我们现在所说的人文，或人文精神，或人文思想，重视人文教育，这里的人文，显然是指人类文化中的先进的、科学的、优秀的、健康的部分。而且，其核心是指先进的价值观，其主要内容则是指先进的规范，对于社会而言，尤其是先进的法律和制度规范，对于社会成员而言尤其是先进的道德和习惯规范，对于青少年来说，首先体现在养成良好的习惯规范。
一个人的精神世界有三大支柱：科学、艺术、人文。科学追求的是真，给人以理性，科学使人理智；艺术追求的是感性，艺术比人富有激情；人文追求的是善，给人以悟性，人文中的信仰使人虔诚。科学强调客观规律，艺术更注重主观情感；科学讲的是理性，艺术更富于情感；“科学就是根据事物的普遍性处理事物的特殊性。艺术则是根据事物的特殊性去处理事物的普遍性。”人文则既有深刻的理性思考，又有深厚的情感魅力。一个人的精神世界，不能没有科学，也不能没有艺术，更不能没有人文。所以，我们也可以把人的综合素养概括为科学素养、艺术素养和人文素养。
二、公共图书馆人文关怀内涵
人文关怀的本质就是坚持以人为本，充分肯定人的感性认识与理性认识，尊重人的自身价值和人格独立。人文关怀体现的是人的自身价值，是把人放在第一位，一切从人出发，以人为中心，把人作为观念、行为和制度的主体，尽其所能地来满足人的合理的需求，使其达到自身合理需求的满意度。在这里，每个社会成员都享有图书馆特有的人文关怀。人文关怀贯穿于图书馆始终，是公共图书馆人文精神的具体表现。
（一）读者用户
读者是图书馆的主要服务对象，读者在利用图书馆的过程中享有法律赋予的相应权利。大体包括：平等的利用图书馆的权利，自由选择文献的权利，信息知情权，参与权，安全保障权等，图书馆有义务对读者的合法权利进行保障。以最短的时间，最高的效率，满足读者对图书馆信息资源的需求，不仅体现了图书馆的工作宗旨，也是“以人为本”的服务理念在图书馆工作中的具体体现。图书馆应该高举为千千万万普通读者服务的旗帜，突出关怀读者的精神，谨慎的坚持读者机会均等，让社会整体中的每个人都能经过图书馆的服务而获益，这是图书馆读者工作的出发点，又是根本目的。
（二）图书馆员
图书馆员是图书馆实践人文关怀第一层面。图书馆搜集、收藏的文献信息是人类活动和智力的结晶，是图书馆开展信息服务的物质基础，这些文献信息通过人（馆员）的系列活动后，再服务于人（读者和用户）。因而，图书馆的一切工作服务和精神都要通过具体操作层面的图书馆员才能得以实现，图书馆工作的全部，实质上是从人到人，如此循环反复的过程。读者用户思想意识里的图书馆形象，不仅仅是图书馆现代化的建筑、先进的设备、丰富的文献信息，也不仅仅是图书馆管理者的地位和权威、图书馆现代化的信息管理系统等，读者用户意识里的图书馆形象主要是图书馆员通过自己的劳动提供给读者的服务，读者用户对图书馆的评价主要是针对图书馆的服务及其效果。如果图书馆员情绪低落、态度恶劣、言语粗俗，读者用户是不可能获得自身需要的满意服务的，图书馆的公众形象也就大打折扣了。由于图书馆员既是管理者，又是被管理者，具有双重性质的身份，因而，图书馆员理所当然是图书馆开展人文关怀的另一重要对象。
三、公共图书馆的人文精神和人文关怀的内在联系
图书馆的人文精神和人文关怀，是一个值得重视的问题。在图书馆的各种活动中，人文精神和人文关怀永远居于首位。我们常常讲“读者第一、服务至上，千方百计满足读者的需求”，这响当当的口号就是以人文关怀作为底蕴的。如果缺失了人文精神，没有了人文关怀，图书馆就必然背离其存在的宗旨，迷失其发展的方向。读者固然看重图书馆的资源和先进的技术手段，但同样也看重图书馆那弥漫着浓郁人情的人文环境。
在现代社会，图书馆所缺少的不是技术，也不是资源，而是人文关怀。技术可以引进，资源可以积累，惟有人文关怀不是可以购买或移植的。为什么我们提倡“读者是图书馆的主人”，其中最重要的一点是我们过去追求读者的“地位”这一现象，而忽视了人文关怀的内涵。因此，图书馆服务必须从以文献为中心向以读者为中心转移，建立在人文关怀的基础之上。以人为本的管理，是高层次的管理，是管理现代化的理念。以人为本的管理，即人本管理，就要体现人文关怀。图书馆管理中的人文关怀，主要有两个方向的内容：
（一）对图书馆工作人员的人文关怀
长期以来，有些人奉行的是以书为本的管理。在网络环境下是以现代化技术设备为本的管理，缺少人文关怀，始终没有步入以人为本的管理层次。不是“读者至上”，更不是“馆员至上”，而是“物质至上”。这种见物不见人的管理，有其深刻的历史根源。
对待藏书，图书馆用分类法对之进行分类，每一本书都能获得一个适合自己的位置，去发挥自己的“知识”和“才能”。编目和检索系统著录并编排每一本书，使之不至于被埋没和遗忘：他人就不同了。至今还没有一部关于人的分类法，可以详细到二级、四级类目，对人进行精确的分类。更没有编目和检索系统，根据人的“知识”和“才能”进行检索。人们往往很难找到一个适合自已的位置。
有些图书馆管理者不能实事求是，一切从实际出发。造成从事图书馆具体工作的多少、质量的好坏，与收入分配的关系越来越疏远，已经到了十分严重的地步，长此以往，后果不堪设想。
人文精神的核心是自由。自然状态是动物状态，而人文状态则是指人具有一种超越性。这种文化超越性的涵义要比精神超越性广泛得多。有了这种超越性，人才能够去创造，才有了今天的文化，而这种超越性的核心就是自由。所以，无论从物质方面或是从精神方面而言，自由都是文化产生的一个根源。
（二）对图书馆读者的人文关怀
对到馆读者的人文关怀，主要体现在以下几个方面：1.尊重读者，明确图书馆是为读者服务的；2.了解读者需求；3.诚实地对待读者。对于某一方面的资料，图书馆有还是没有，要如实相告，不得敷衍塞责，推诿扯皮；4.热情相助。尽量满足读者的需求。在读者需求无法满足时，也要指引读者到别的图书馆或系统查找；5.阅览室和书库使用要充分、适当。不充分是对资源的浪费，不适当是对读者健康的不负责任。例如，阅览室和书库读者密度过大，就是一种“不适当”。这样极易造成“流感”等传染病的交叉感染，其后果不堪设想；6.应为到馆读者提供饮水和食品，收取合理的费用。“免费服务”是指图书馆的主要服务是免费的，并非一切服务都免费。比如复印，还是要收费的；7.对于残疾人、儿童、失去自由的人等弱势群体的信息需求，要首先和重点满足，要有政策的倾斜而不是歧视；8.要充分体现出平等、自由和免费使用的图书馆精神；9.要注意保护读者的隐私。主要是对借阅记录要保密。
总之，图书馆的人文精神和人文关怀，还有许多值得研究的问题等待我们去探讨。人文管理必定会使图书馆事业兴旺发达，必定会使我们的图书馆越办越好。
参考文献：
[1]刘红.浅谈公共图书馆读者服务工作的人文关怀[J].重庆图情研究，2007（3）.
公共管理的精神范文2
一、预算管理不合理
1.问题
（1）目前很多企业重视财经管理，使用先进的技术提高管理水平。财经管理受到很多因素的影响，使得它的作用效果不理想。财经企业的领导者对于财经认识不足，管理经验相对较少，制定的策略不符合财经管理要求。财经工作者在涉及成本编预算时，业务素质不高，技能水平有限，很容易造成成本编预算错误。
（2）很多企业比较重视企业效益，不了解预算的作用，不重视预算管理。加上企业预算工作者素质不高，处理预算工作不仔细，很容易影响预算准确性。最后企业在审核各项费用时发现企业的收益和费用支出不相符，支出超于预算，形成赤字情况。
（3）预算工作涉及的项目比较多，如果在处理预算工作时，各方面的信息不齐全可能会影响整体预算编制。企业的财务工作者在处理工作时不认真，没有根据公司制定的标准来设计预算方案，预算就会存在问题。还有些企业不重视预算工作，没有建立相应的预算体系，使得财经管理存在问题。除此之外，有的企业在进行预算工作时，没有综合考虑企业实际发展情况，编制的预算与企业发展情况不相适应，也没有发挥预算的作用。
2.原因
（1）各大企业在追求企业经济效益时，没有充分认识到预算作用，也没有重视预算工作，可能影响企业发展情况。甚至有的企业没有完善预算体制，就不能发挥预算功能。
（2）现代企业管理方式和以前的管理方式不一样，以前的预算管理考虑问题不全面，有很多设备方面的费用根本就没有考虑在里面。企业重视发展，使用很多技术和设备帮助企业生产。可是在编制预算的时候，对于这些设备的投入维修费用、流动资金的变化情况都没有考虑在范围内，影响预算准确性。
（3）预算工作人员的素质不高，很容易在处理预算的时候出现问题。他们对预算认识不全面，处理预算技能水平不高，影响财经管理效果。
二、工程问题
1.工程负债情况很严重
工程单位在施工时，各项资金建设费用没有到款，建设单位为了继续施工，向外借外债。施工建设需要考虑企业自身情况和工程情况，施工给单位能力不足或者建设资金不够的情况下，需要采取措施改善情况，不是一味的为了完成施工向外借债，导致施工负债情况。施工建设资金存在问题，可能会影响施工进程和工程成本。建设单位因资金问题出现工程停工不仅会影响施工单位的信誉，还会造成巨大的经济损失。
2.工程拆标、分包情况很严重
目前很多施工单位采用分包方式施工，建设工程的承包商把工程分为几部分，承包商负责其中主要部分，其他部分让其他施工单位建设。其中一个建设环节出现问题，对整体建设有很大的影响。如果工程建设出现问题，追究相应的责任，有些企业为了逃避责任，将工程推给其他施工单位，会影响整体施工进程，也会增加施工成本。分包施工方式受到很多因素的限定，特别是建设资金影响。
3.施工管理不合理
工程施工中会存在很多问题，不合理的管理会影响工程施工进程和施工质量。从审计结果的角度分析施工情况，会发现更多问题。施工管理水平有限，直接关系到施工财经管理。在施工前，需要准备相关文件，帮助施工企业招投标工作，可是很多企业指定的招投标合同中存在很多问题。工程承包商在选购施工设备和材料的时候，没有严格按照相关要求来选购，也没有重视施工设备和材料质量。施工设计单位要根据工程情况设计合理的施工图纸和施工方案，可是设计人员没有综合考虑工程情况，导致设计的方案和实际施工不相符。施工中的各环节处理工作没有做好都会影响财务管理工作。
4.效益不高
施工建设管理对于工程质量非常重要，如果管理中存在问题，导致工程效益不高。工程在建设前需要制定相关合同，维护承包商和客户利益。施工单位为了建设工程，需要制定合理的招投标合同。施工前施工单位需要做好准备工作，选购人员一定要按照合同中的施工材料和设备来购买。如果购买的施工材料和设备达不到施工标准，会影响施工质量和施工进程。要重视施工造价管理，控制施工各阶段成本预算，就可以实现对工程成本控制。施工材料和设备质量不合格，现场没有重视材料管理，造成材料出现问题，都会增加施工管理难度。在编制施工预概算时，要把施工各项费用都考虑在范围内，控制工程造价，才能提高工程效益。
三、公务接待费用不合理
很多单位在审计时发现公务接待费用支出很严重，这严重影响财经管理工作顺利进行。目前存在很多单位依靠关系来达到自己的目的，增加公务接待费用。企业没有严格控制各项费用的支出情况，不了解公司人员具体公务费用的消费情况，公司人员在报销费用时可能会谎报费用，影响财经管理。造成这种现象的原因是公司各项规章制度不完善，在管理上还存在漏洞。企业各项规章制度执行力不强，没有严格监督企业财经管理情况，导致公务接待费用支出不合理。还有就是企业为了追求利益，在依靠关系实现目的时过度消费情况非常严重，企业财务部门没有控制监督好各项费用的报销情况。
四、经济风险问题
1.企业资金安全管理
财务管理方面的制度不完善，还存在缺陷，各项资金项目审核不严。有些企业部门分工不明确，很多公司财务权力集中在单个部门，造成各部门对财务监督不够，影响公司整体财务管理状况。
2.固定资产
在公司年末盘点固定资产时会发现很多问题，在审核公司经营情况时没有考虑固定资产投资情况，导致企业投入与支出不相符。企业内部资产变动情况没有及时登记，或者公司部门发生变动，没有及时处理固定资产情况，造成企业损失。
3.台账建设
施工建筑单位没有重视工程建设信息的整理工作，导致信息缺失。施工单位没有按照国家标准建立完善的管理制度，也没有成立工程档案管理体制，管理人员没有处理好相关信息的整理、收集工作，可能造成大量信息不完整，会影响客户和施工单位合作。
五、针对财经管理问题采取措施
1.关于预算措施
企业要重视预算管理工作，完善财经管理制度。企业要想处理好预算问题，可以综合分析公司发展情况，然后结合预算方面存在的问题，制定有效的解决办法。预算关系到企业成本和效益，需要重视预算工作。可以加强对财务部门的监督，提高财务人员的专业素质和技能，保证进行预算工作时不出现错误，认真审核企业经费使用情况，发现问题要及时向上级汇报。
2.关于工程建设措施
工程单位招投标时需要根据自身经济情况和能力去竞标，制定完善的施工计划，严格控制工程造价和施工成本。承包商要有责任意识，重视各施工环节质量问题。施工前需要制定计划，设计人员需要综合施工情况设计施工图纸，施工材料和设备严格按照要求选购，保证施工质量。施工单位要重视监督各环节的施工情况，质量监督部门要控制质量问题，财务部门要做好各项费用审核工作，各部门分工合作，可以有效解决工程建设问题。
3.公务接待措施
企业要加强监督各项公务接待费用支出情况，要求公务接待人员做好各项费用记录工作，财务部门认真检查各项费用支出是否合理。企业发现企业人员不合理的公务接待情况，要加重惩罚力度。
4.经济风险采取措施
加强对企业资金安全管理，完善财务管理制度。财务部门工作人员要端正工作态度，对工作负责，认真审查各项费用支出情况和报销情况。认真落实财经管理制度，加强对企业资产监督和管理。
公共管理的精神范文3
随着社会主义市场经济体制的建立和逐步完善，医院该如何更好地适应市场经济体制的发展，积极应对“入世”后医疗市场形成大市场、大竞争的格局，更好地服务经济建设，保障人民身体健康呢 针对以上的要求，我院今年开展了“某某”活动。在活动期间，护理人员在各个方面不断完善和改进自己，为病人提供更为专业，更为科学的服务，使病人的满意率不断提高。
护理工作是临床医疗服务的重要组成部分。常言道：三分治疗、七分护理，而随着人类社会的进步，医学科学的发展，病人的诊疗要求也会发生相应的变化。为了满足病人需要，提高病人的满意率，在护理病人的过程中，人文关怀始终贯穿其中
1．转变观念，加强护患之间的交流沟通，不断提高护理服务的质量。要把病人当亲人。患者入院时有人热情相迎，出院有人笑脸相送；处处尊敬患者，服务细致周到。
2．让病人看明白病，费用明白是关键，是让病人享有知情选择权的重要体现。常用药品及价目公开、住院费用“一日清”和电脑触摸查询系统的开通，使患者不再是”雾里看花”，消除了交糊涂费、花冤枉钱的疑虑，减少了医疗纠纷的发生。
3．进一步明确责任护士的职责，加强护理安全质量管理。努力预防护理差错的发生。
4．转变服务理念和护理工作模式。责任护士在病人入院时，热情接待，介绍入院须知，做好导诊导检服务，合理安排护理时段。尊重病人的知情权，实行事先告知制度。检查前后，手术前后，护理工作做到有解释、有指导、有效果。病人出院时，送上一份“健康联系卡”。做好出院前的再次沟通，把病人送到病区电梯门口。实行这一工作模式后，住院病人在整个住院过程中都感受到浓郁的亲情，住院病人的满意度不断上升。
5．实施人情化管理，使病人有“病房是一个舒适的家”的感觉。在抓管理过程中，护理人员把情与管有机地结合起来，在同情心爱心的驱使下，恰到好处地进行管理，让病人在住院期间感到病区是个家，这里有温暖、有爱心、有同情、有支持、有理解、从而有治愈的信心。例如，有些患者伴客过多，在病房里高声谈笑喧哗，影响医疗活动正常进行和其他患者休息。护士们改变过去呵责，驱赶的做法，代之以文明劝导劝导多余的伴客自觉离开病房，并在生活，治疗上尽力为患者提供方便。使病人感觉到病区就是自己的家，努力为患者营造一个温馨愉悦安静整洁的治疗环境。
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关键词：网络经济环境；医院审计；管理；HIS系统
HIS系统（Hospital Information System）是现代医院集诊疗、行政信息、决策、数据交换等为一体的现代医院管理系统，所以作为医院审计管理人员，必须利用HIS系统中管理财务的子系统的功能，结合医院的审计信息来源信息，对网络经济环境下的医院审计工作进行不断的创新和发展。
一、网络经济下加强医院财务审计的必要性
首先，有利于加快医院审计信息化建设。信息化技术的推广和应用是企业创造效益的基础，医院也一样，信息化技术在医院审计管理中的应用，通过可靠数据库的支持，既有利于降低重复劳动率，又提高可数据利用率，推进了医院有序化管理。
其次，有利于审计目标的实现。医院审计的工作目标是在有效管理和加强内控监督的基础上，维护国有财产不受侵犯。因此借助网络经济的影响力和计算机网络技术，采用有效可行的方法处理审计材料和信息，确保了审计结果的准确性和科学性，对实现最终审计目标以及医院领导做出相关决策提供了可靠的依据。
最后，有利于提升医院内部审计质量。网络信息技术辅助医院审计的目的是在审计活动中利用以计算机技术为代表的现代信息技术作为辅助手段与工具对信息数据的真实性、完整性、合法性，以及与财政、财务收支有关的计算机信息系统的可靠程度进行相应的监督与评价，以便确定医院经济活动是否真实、准确，是否遵守相关的法律和规章制度，是否经济有效和达到预期效果。
二、网络经济下加强医院审计管理的工作要点分析
鉴于HIS系统在整个医院财务审计管理中的重要作用，尤其是在网络经济时代的到来，作为医院的财务审计管理人员，必须切实掌握工作要点，才能更好地促进医院内部审计管理成效的提升，在优化传统审计管理模式的同时更好地促进医院审计管理水平的提升，这就需要切实做好以下几个方面的工作。
一是在医院财务审计管理工作中切实加强计算机技术的应用。由于部分医院从事财务审计管理的人员自身的专业技术水平有限，加上难以正确认识内部审计管理的重要性和业务能力有限，导致医院内部审计效率不高，审计结果差强人意。因此医院应加大力度强化审计人员的培训，不断提高其专业技术知识水平，尤其是应加强计算机技术的应用，为整个审计工作的开展奠定坚实的技术基础吗，并强化审计人员考察和评价，从而使其掌握审计工作中所需的计算机技术。而在此基础上，医院就应加强审计软件的研发，尤其是应加强技术人才和先进设备的引进，才能确保医院的财务审计效率得到有效的提升，不仅能将审计的流程简化，而且还能节约审计的时间，而作为审计人员，在整个过程中，必须利用会计电算化知识对信息进行查询和过滤，同时对数据进行审核和分析，从而得出审计结果，提高审计工作效率。
二是切实加强风险防范。随着网络经济时代的到来，HIS系统的应用为医院审计管理工作的开展提供了极大的便利。但是网络具有较强的开放性，所以其面临的网络风险也较大，尤其是在医院加大HIS系统运行的今天，而网络又是确保HIS系统运行的关键，加上资料的存储模式从传统的纸质化正逐步转移到磁盘储存上来，而磁盘在运行过程中就有可能面临来自网络黑客的攻击，里面储存的数据资料将面临被盗的风险，这就会对医院的财务审计管理工作带来影响。因而为了确保整个审计工作高效的开展，为审计系统的安全运行奠定坚实的基础，作为医院必须加强对磁盘的保护，避免其在高温高湿的环境中工作，对于系统，则应切实加强对其的维护，及时的更新系统的防火墙，通过安全防护软件，最大化的预防黑客和网络病毒对其带来工具，从而在确保数据安全的同时为审计管理工作的开展奠定坚实的基础。
三、医院信息管理系统审计案例分析
（一）被审计单位信息化基本情况
某市医院信息管理系统是覆盖HIS、LIS、PACS、UIS、0A、经济管理、物资、人事财务信息管理等的综合性计算机网络系统，信息化管理广泛应用于医院每个层面的各项日常工作。其中，HIS系统主要包括门诊收费管理系统，门诊药房管理系统，出入院管理系统，住院护士、住院医生、住院药房管理系统，材料管理系统，固定资产综合处理系统，药库管理系统和医技管理系统等模块。PACS系统即医学影像存档与传输系统，该系统实现了全院所有影像设备的交互、存储和通信。LIS系统即医院检验信息管理系统，LIS系统是HIS系统的一个重要组成部分，其主要功能是将检验的实验仪器传出的检验数据经分析后，生成检验报告，通过网络存储在数据库中，使医生能够方便、及时地看到患者的检验结果。UIS系统即特检科信息管理系统，特检科各类设备检查的病人的基本数据、图像文件、诊断资料将由特检科信息管理系统统一管理。
（二）审计目标
该审计项目的目标是对医院信息系统安全性、可靠性和有效性进行审查和评价，重点关注被审单位的HIS系统是否有完善的安全管理制度与技术防范措施，重点关注HIS系统中门诊收费、住院收费、药品管理等模块是否存在漏洞或缺陷。
（三）选用恰当审计技术方法
1. 实地考察法：对住房公积金信息系统基本信息、软硬件设施和运行环境、业务流程及其对信息化的依赖程度、操作人员的操作过程进行观察，掌握和发现系统操作过程中存在的问题。
2. 测试用例法：审计人员通过编写相应的用户测试用例，对门诊收费、住院收费等模块的输入、处理、输出控制进行实质性测试，测试信息系统处理数据的正确性和真实性。
3. 平行模拟法：审计人员对信息系统的后台数据编写SQL语句，模拟系统的业务处理逻辑进行分析处理，将计算的结果与实际结果比较，提取疑点，进行延伸，发现系统处理逻辑方面的问题以及利用系统进行违法违规业务操作的问题。
4. 计算机辅助工具检测法：利用专门的安全检测软件对操作系统、数据库、系统平台进行安全扫描，做模拟攻击和入侵测试，检测是否存在漏洞。
（四）处理控制审计
医院HIS系统处理控制审计目标是：审查医疗服务项目的规范性，审计医疗服务项目价格的合规性。
医院HIS系统处理控制审计的步骤如下：
1. 根据《××省医疗服务项目价格标准》、《卫生部药品管理法》、《卫生部处方管理法》等建立医院HIS系统应用控制矩阵，如表1所示。
2. 使用数据验证法和测试数据法，对表1中各控制点进行测试，并记录测试结果。
3. 提出该事项的审计结论：存在自立项目收费情况和项目超标准收费等。
四、结语
综上所述，网络经济时代下，作为医院必须注重审计管理工作的开展，在利用HIS系统强化财务审计的同时，还应切实加强网络病毒的防范，才能最大化的规避风险，从而为审计管理工作的质量的提升奠定坚实的基础。
参考文献：
[1]张畅玲.网络经济下医院审计的管理策略分析[J].企业改革与管理，2015（12）.
[2]吉宏图.网络经济对医院审计的管理策略探讨[J].计算机光盘软件与应用，2012（04）.
公共管理的精神范文5
【关键词】 子宫瘢痕妊娠； 宫颈妊娠； 子宫动脉栓塞； 宫腔镜
特殊部位的妊娠包括剖宫产瘢痕妊娠及宫颈妊娠。剖宫产瘢痕妊娠属于剖宫产的远期并发症，主要是由于受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处，该妊娠现象并不常见。宫颈妊娠主要由于受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处生长发育的异位妊娠，属于异位妊娠中罕见且危险的类型。近10年来，由于剖宫产率的不断升高，CSP的发生率也随之升高，目前发病率尚没有明确的数字[1]。根据不同的报道，发病率可能在1：1800～2226。在有前次剖宫产瘢痕的妇女中为0.15%，在至少有1次剖宫产分娩的异位妊娠妇女中发生率为6.1%。现阶段，临床上选择剖宫产手术和行宫腔手术的患者增多，特殊部位妊娠的发生率也不断上升。宫颈妊娠发病率约为1：2500～1：12 000，占异位妊娠的1%～2%。以上两种疾病的早期症状并无明显特异性症状、易漏诊误诊。临床研究表明，若未对特殊妊娠患者进行针对性处理或选择处理方式不当，不仅会导致患者出现阴道大量出血的症状，还易对患者的子宫造成损伤，对患者未来正常生育状况造成影响。因此，早期诊断、早期治疗能够提高特殊妊娠患者的生存质量[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年6月-2012年11月在本院收治的40例特殊部位妊娠患者，其中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者33例，宫颈妊娠（CP）患者7例。患者年龄23～41岁，平均（28.4±3.6）岁。纳入标准：（1）存在剖宫产史（其中8例2次），术中均取子宫下段横切口；（2）存在人流史；（3）均有停经史，停经时间为29 d～3个月，平均（59.34±1.66）d。本组40例患者中，主诉阴道出血21例，无临床症状7例；血β-hCG检测值2567～114 800 IU/L，平均29 341 IU/L，明显高于正常孕妇。本组患者入院后，均行超声诊断。CSP的B超诊断标准：（1）检查结果显示宫腔未见肿大症状，探及宫颈管未见妊娠囊；（2）宫颈口处可见不明包块或妊娠囊或混合性包块；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）影像资料显示包块周围的血管组织非常丰富，与正常早期妊娠无明显差异；（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。CP的B超诊断标准：（1）宫颈管膨胀；（2）颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；（3）宫颈内口闭合；（4）宫腔空。其中25例在子宫下段剖宫产切口部位见孕囊或类孕囊样回声，3例探及心管搏动，8例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构，彩色血流丰富，7例在宫颈管见孕囊样回声。所有患者宫腔内均无异常回声。所有病例经临床评估，均排除宫活动性阴道流血多，有休克表现，或疑有子宫破裂征象或有药物禁忌证的患者[3]。
1.2 治疗方法 患者在DSA介导下行选择性双侧子宫动脉插管，先灌注甲氨蝶呤（MTX）各25 mg，然后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉；治疗3～4 d后行阴道超声检查，待B超示病灶血流消失或基本消失后行宫腔镜直视下病灶清除术。对照组患者MTX全身用药后行病灶清除术。术中记录出血量，术后第1、4、7天复测血人绒毛膜促性腺激素及孕酮，术后1周复测B超。之后每周复查血β-hCG，直至降为正常为止，每两周复查一次彩超，随访至正常月经来潮两次为止。通过血β-hCG判断胚胎活性，通过B超判断病灶清除情况。
2 结果
2.1 栓塞效果 子宫动脉插管均取得成功，阴道超声检查提示包块呈缩小趋势。观察包块周围的血管组织，发现动脉血流阻力高于0.5。所有病例第2～7天行宫腔镜检查+刮宫术，术中出血量约30～80 mL，平均约60 mL，宫腔镜检查+刮宫术。行手术治疗后，患者的血β-hCG呈明显下降趋势。取刮出物行组织病理学检查，发现为坏死的绒毛组织。本组40例患者的生育功能均未受影响，手术成功率为100%。
2.2 治疗反应和并发症 行手术治疗后，40例患者均伴随出现不同程度的疼痛状况。其中11例患者出现剧烈疼痛，遵医嘱予以患者适量镇痛药物后，疼痛状况逐渐好转。其中7例出现发热症状，行物理降温后，6例好转，1例持续发热，取药物进行对症治疗后，发热症状消失。40例患者手术过程顺利，均未出现水中毒、子宫穿孔等情况，出血量少，均无需更改手术方式。
2.3 随访情况 出院后，本组患者每周入院行血β-hCG复查，治疗（17.25±2.67）d后，患者的β-hCG恢复正常。出院后1个月行B超检查，宫内均未见异常信号。随访时，本组患者月经均恢复正常，最短时间为30 d，最长时间为67 d，其中1例β-hCG恢复至正常水平后失访。随访至今，本组患者均未出现闭经现象。
3 讨论
CSP病因目前尚不明确，可能原因是：在剖宫产术中，由于创伤、缝合或感染等各种因素共同作用引起瘢痕处子宫内膜问质蜕膜缺乏或愈合不良，瘢痕组织最终形成缝隙或空洞，造成纤维化和修复不良。当再次受孕时，受精卵恰巧种植于上述缝隙或空洞中，从而形成术后瘢痕处妊娠。妊娠物侵入该处内膜，妊娠物的部分绒毛可延伸到子宫下段切口瘢痕，甚至宫颈部位。有学者提出特殊妊娠患者的子宫肌层外部后外部均可见绒毛组织，根据其入侵程度，可将特殊妊娠进行分类：即宫颈妊娠（CP）和瘢痕妊娠（CSP）。其中宫颈妊娠主要指绒毛组织向子宫颈、子宫腔内生长；瘢痕妊娠主要指绒毛组织植入剖宫产切口处，向腹腔内生长。笔者对CP患者的诱发进行分析时，发现主要受到以下几个方面的影响：（1）受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已经入宫颈管，在此种植生长发育；（2）受子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、内分泌失调、辅助生育技术也是可能诱发CP的有关因素；（3）自然人工流产、诊断性刮宫以及分娩导致宫颈妊娠；（4）病原体感染；（5）不良性生活引发宫颈妊娠。
CSP及CP的诊断主要根据临床特点：（1）停经史，无痛性阴道出血；（2）血/尿β-hCG阳性；（3）超声检查。其中经阴道超声检查是诊断CSP及CP最主要的手段。CSP及CP是非常危险的异位妊娠，正确的诊断非常重要，由于其早期临床无特异性表现，发病前不易明确诊断，因存在较为严重的不良后果，故一经确诊必须终止妊娠。目前在治疗尚无统一的方案，其治疗原则为：在保障患者生命安全的情况下，尽量保留生殖功能。目前对于特殊部位妊娠处理方法一般有以下几种：（1）清宫术；（2）药物保守治疗：保守治疗的药物以米非司酮、天花粉等为主，根据治疗药物行针对性用药治疗；（3）宫腹腔镜联合治疗宫腔镜探查包块位置后在腹腔镜监视下行清宫术；（4）采用宫腔镜下孕囊周边组织注射MTX治疗后再清宫；（5）介入下子宫动脉插管灌注MTX加双侧子宫动脉栓塞，术后联合宫腔镜监视下病灶清除术[4-7]。
分析各个治疗方案：（1）清宫术：单纯盲目清宫治疗成功率低，术中容易出现大出血危及生命而开腹病灶切除或行子宫切除术。（2）药物保守治疗适应于孕周8周，生命体征平稳，无子宫破裂征象的患者，因妊娠包块周围为纤维瘢痕，故包块吸收缓慢，耗时长，成功率相对较低。（3）理论上宫腹腔镜联合治疗宫腔镜探查包块位置后在腹腔镜监视下行清官术应为治疗CSP较理想的方法。在宫腔镜的辅助下，医生能够清楚地观察到子宫下段的妊娠组织，不仅能够减少术中对子宫的损伤，还能观察患者子宫出血状况，并及时进行针对性治疗，能够有效避免不良预后症状。对于绒毛组织较为复杂的患者，可及时中转开腹。同时，对病灶难予彻底清出的患者还可镜下局部注射MTX，加速病灶的吸收。国内相关研究表明，取MTX进行全身用药的治疗的效果明显低于局部用药治疗的患者。因此，手术过程中，必须选择合适的用药方式进行治疗。既往研究表明，宫腹腔镜联合治疗特殊妊娠患者具有安全性高、复发率小的特点，且对患者胃肠功能和子宫的影响相对较小，便于患者日后恢复。此外，手术切口较小，不影响美观。但该项方法技术要求水平较高，而且术中仍存在容易出现出血多，需切除子宫风险，腹腔镜手术相对单纯宫腔镜损伤大，费用大，难以广泛开展。（4）采用宫腔镜下孕囊周边组织注射MTX治疗。为了提高疗效，防止术中大出血，需将MTX准确注入胚囊周围的宫颈组织，尽量不直接触及胚囊，如术中出血可采取电凝及局部填塞纱布压迫止血，效果满意。但技术难度相对较大，注射过程中亦可能出现大出血，需更改手术方式，甚至切除子宫。（5）介入+MTX联合宫腔镜下病灶清除术治疗特殊部位妊娠。其原理是栓塞双侧子宫动脉可减少妊娠囊的血供，促进胚胎死亡，而MTX是滋养细胞高度敏感的化疗药物，能够增加细胞组织的活性，促使细胞的新陈代谢，加速胚胎死亡。
因此，笔者认为采用两种方式联合治疗，可达到提高手术成功率的目的。临床研究表明，子宫动脉栓塞术是一种微创手术，能够在短时间内控制由血管损伤带来的阴道出血现象，与骼内动脉结扎术、子宫动脉结扎术、子宫切除术等相比，该手术具有微创、术后并发症少、无不良预后症状的特点等优点，且对子宫的影响较小，对患者的生育功能无较大的影响。介入治疗术中局部注射MTX，提高了局部药物浓度，增加了药效，减少了药物对肝肾功能的影响：术中栓塞双侧子宫动脉，达到了止血的目的，同时胚胎因缺血、缺氧而萎缩坏死，减小手术难度[8-10]。栓塞术后血β-hCG呈对数下降，B超检查示病灶血流基本消失后行宫腔镜监视下刮宫术。宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠可见妊娠物附着于子宫峡部前壁瘢痕处。宫颈妊娠见是宫腔空虚，孕囊附着于宫颈内口以下，颈管内。行手术治疗期间，若患者出现瘢痕妊娠宫颈妊娠组织坏死的症状，绒毛组织往往会出现自行脱落的现象，在超声的辅助下行宫腔镜清宫术进行治疗。宫腔镜下病灶切除术能够直视患者的绒毛组织，并予以彻底清除，若手术中出现流血症状可及时行电凝止血处理，能够有效避免创面大出血的现象，减少术中出血量少，达到保留患者生育功能的目的。术后残余病灶小，局部包块吸收快，术后β-hCG值下降快，疗程短，患者恢复快，不影响月经及生育。
总之，经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术，其具有微创、对症灶部位定位准确、并发症少、保留生育功能等优点，可作为治疗CSP及CP两种特殊部位妊娠的一种常规治疗方法。
参考文献
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公共管理的精神范文6
深圳市政府提出“十二五”公共机构单位面积能耗下降20%。要完成这一节能目标，必须对全市1500万平方米既有建筑进行改造，需投入约15亿元。如何摆脱依赖财政资金实施节能改造成为面临的首要问题。他们没有等、靠、要，而是根据市场的实际情况，确立了“依靠市场、完善政策、建立标准、规划路径” 的“四位一体”工作思路，采取合同能源管理模式解决问题。
（一）依靠市场手段，推动公共机构节能
依靠市场手段解决公共机构节能改造难题，首选合同能源管理；实施合同能源管理，就必须依靠节能服务企业。率先启动市民中心合同能源管理项目试点，取得成功后在多家媒体宣传，并召开企业座谈会，听取对公共机构推行合同能源管理的意见建议。在此基础上，出台了《深圳市公共机构合同能源管理实施方案》，明确把合同能源管理作为公共机构开展节能改造的主要方法，提出了合同能源管理的招投标流程以及资金支付的具体办法，并分批向社会公布了公共机构拟改造的相关项目，激发了企业参与的积极性。为解决中小企业融资难的问题，搭建了企业―银行信贷平台，修改了合同中不允许抵押的规定，允许企业用合同向金融机构抵押贷款，促使多家银行和节能企业签订了战略合作协议。同时，根据市场的实际情况，出台相关文件，对设备供应、节能量审核、工程监理、审计等单位的选择，给予了规定，初步建立起较为完善的市场运行机制。
（二）发挥政府主导作用，提供节能政策保障
节能服务产业发展壮大离不开良好的政策环境驱动。深圳市委、市政府始终把推进合同能源管理摆在重要位置，王荣书记、许勤市长先后作出批示，要求市机关事务管理局在推广合同能源管理方面要“敢想敢干，先行先试”。陈彪副市长作为市公共机构节能工作联席会议召集人，多次主持召开会议研究合同能源管理相关政策。市发改、财政、采购等部门挑选专业骨干组成研究小组，一起研究制定促进公共机构合同能源管理实施的具体办法和规定，先后出台了公共机构节能管理办法、公共机构合同能源管理实施方案、公共机构“十二五”节能三年行动方案、合同能源管理采购招标模板、公共机构合同能源管理项目资金支付流程、公共机构“十二五”节能工作绩效考核评估办法等一系列文件，这些政策为公共机构推进合同能源管理提供了政策保障。
（三）建立标准体系，规范政府采购行为
以国家颁布的节能行业技术标准为基础，结合推行综合节能改造模式的实际和南方夏热冬暖的气候特点，提出了针对政府机关和医院、学校等不同类型既有建筑的改造需求标准；以项目基准能耗量为基础，根据项目大小不同，对参与投标企业的注册资金、融资能力、技术力量、案例个数等提出了不同的商务标准，形成阶梯档次，便于企业根据自身实力选择参与相应项目；针对办公、教学及其他建筑等照明的不同要求，编制了单项LED照明系统改造的一系列技术标准。参考国家和省市的节能技术标准，专门在招标模板中增加了技术创新的加分条件，鼓励企业加大创新力度，研发独有的核心技术，鼓励企业不断提升综合实力和竞争力。
（四）科学规划路径，保证项目有序推进
根据公共机构“十二五”节能目标要求，以能耗统计数据分析结果为基本依据，确立了“分批实施、分类指导”的工作原则，全市一盘棋，合理规划布局。把能耗排名前50名的能耗大户或能耗超过同类建筑平均水平的用能单位作为改造重点，区分项目大小、能耗高低和难易程度，按照先大后小、先易后难的顺序，分批推进。在具体实施过程中，将公共机构既有建筑分为机关、医院、学校三大类，抓好分类指导，每类先抓一至两个点，摸索路子，积累经验，再在相应系统内推广。为提高推广效率，解决同一系统内项目节能效益“贫富”不均的问题，采取“系统打包”的形式，难易搭配，统一招标，有效避免了好的项目企业抢着做、效益差的没人做的局面。
二、实现合同能源管理招标模式“四个突破”
（一）突破项目申报难的障碍
长期以来，公共机构的能耗支出实行实报实销的财政制度。开展节能改造不仅工程技术复杂，而且具有一定的风险，采用合同能源管理模式又不属于政府采购招标的范围，导致用能单位节能改造的热情始终不高，甚至还有抵触情绪。如何让用能单位自觉申报项目，成为公共机构开展合同能源管理的首要问题。深圳市从转变观念入手，首先，转变“不能采购招标”的观念。把合同能源管理作为工程、服务、货物之外的第四种模式纳入到政府招标采购中，并简化审批手续，开辟绿色通道，方便用能单位申报项目。其次，转变“申报难”、“立项难”、“审批难”的观念。积极向用能单位宣传合同能源管理知识，讲解新招标模式中立项招标、合同签订、监理检测等细节，让用能单位熟悉每个流程。最后，转变“干不干都一样”的观念，把节能改造任务作为市政府重大事项分指标到户，提出强制性改造要求，并实行问责制。通过转变观念激发了各单位的积极性，仅在第一期项目征集中，市直机关就申报了86个合同能源管理项目。
（二）突破传统工程立项审批程序
市发改委简政放权，将合同能源管理项目的审批权转移到机关事务管理部门，负责审核全市申报的项目，发改部门仅负责项目备案确认。财政部门也简化了采购计划下达程序，由过去的对口管理用能单位资金的处室分头下达采购计划，归口为一个处室集中批量下达。优化审批流程后，大大缩短了项目审批时间，提升了行政效率，使多个项目、多批次集中招标成为可能。
（三）突破固有的招评标模式
坚持公开招标的原则，把过去由企业主导的价格谈判变为通过市场竞争产生价格，增加了透明度，有利于发挥市场机制的作用。在项目招标的具体实施上，着重把握了以下几点：一是主推综合性节能改造。采用对用能单位进行整体改造的方法招标，不仅便于准确测定能耗基准，测算节能效益，也有利于不同技术优势节能企业之间的联合互补，推动节能产业由单一向综合发展。二是采用最优方案的形式招标。合同能源管理项目兼具工程与服务的特点，且各个节能公司技术千差万别，难以确定标底，明确由各节能公司自行制作“节能改造方案”，并以“方案”的形式进行招投标。这样既无需财政额外支付能源审计费用和编制标底预算费用，又能够通过市场竞争发挥企业优势，最终由节能专家评选出最优节能改造方案，确保节能效益最大化。三是建立合同能源管理采购招标模板。编制《公共机构合同能源管理采购模板》，采取综合评分法，设定了年综合节能率、节能效益分享年限、资金效率、节能效益分享比例四个核心指标来评价节能效果。四是实行“系统打包”项目招标。全市共有1700多家公共机构，项目多、能耗跨度大，若全部以“一事一招”的形式招标，会给政府采购部门造成极大压力，进度缓慢。为了提高项目招标效率，市机关事务管理局与发改、财政部门和采购中心采取以系统为单位整合项目，将同一系统的全部项目打包进行公开招标。
（四）突破财政支付瓶颈
财政支付难是节能企业对公共机构节能改造望而却步的最大障碍。首先，固化预算，由财政部门按项目业主单位改造前原有的预算标准或能耗定额全额拨付给项目业主单位，用于支付实际发生的水电费、节能效益和节能奖励资金，解决“无钱可付”的问题。其次，明确支付流程，由项目业主单位负责向财政部门申报节能效益，并向节能服务企业支付资金。这种支付方法不但有效地化解了财政预算和节能效益分配之间的矛盾，而且大大激发了各单位实行节能改造的积极性。
