长期护理保险管理制度范文1
1 德国长期照护社会保险
（一）目标和对象
德国长期照护保险制度的目标是作为医疗保险、养老保险等保险的补充，为失能者提供资金给付或长期照护服务，满足其对长期照护服务的需求。德国长期照护保险以"社会团结"作为主要原则，即社会有责任通过集体行为，为每一位社会成员提供必要的社会支持[1]。德国的长期照护保险制度规定，所有参加医疗保险的社会成员必须参保长期照护保险。除了军人、政府官员和法官等长期照护服务由国家负责，其他社会成员全部纳入长期照护保险体系。
（二）筹资机制
德国长期照护保险资金由政府、雇主和员工共同筹集。政府承担其中1/3，雇主和员工承担剩下的一般。德国长期照护保险制度规定收入水平决定参保方式，参保方式包括长期照护社会保险和长期照护商业保险两种。收入低于一定标准的员工必须参保长期照护社会保险。收入高于一定标准的员工、雇主和医生等，可以不参保长期照护社会保险，但是必须在其购买健康保险的保险公司购买长期照护商业保险。实行长期照护保险制度以后，由于提高了劳动力成本，尽管保费由雇主和员工各承担一半，但是雇主并不愿意参保长期照护社会保险，因此员工以在公共假日多工作一天的方式弥补雇主的保费支出。
（三）评估和给付机制
德国长期照护保险制度对参保人的受益资格、受益程度和受益方式，制定了详细的评估标准。参保人经过日常生活（ADL-Activities of Daily Life）和工具性日常生活（IADL- Instrumental Activities of Daily Life）测评，有超过6个月且有长期照护需求的，可确定其具备受益资格。
德国医疗卫生部制定了全国性评估标准，用来评估参保人所需长期照护服务的程度。已经被确定为需要长期照护服务的参保人，需要经过审查委员会进一步评估，以确定参保人的服务程度。服务程度分为四个不同等级，每个等级对应不同的服务次数和服务时间。
德国长期照护服务给付方式包括居家照护和机构照护两种。其中居家照护分为居家自行照护和居家专业照护。居家照护的给付方式包括服务给付、现金给付以及混合给付。居家自行护理采取现金给付的方式，参保人根据评估的照护等级直接领取保险金。参保人可以自行选择专业或非专业服务供给方提供的服务，也可以将保险金支付于其他方面。为了规范居家自行照护行为，参保人必须申请专业照护机构提供服务建议，否则长期照护保险基金可以取消其保险现金给付资格。居家专业照护采取实物给付方式，为参保者在卫生、饮食、行动、家务等方面提供照护服务，服务供给方需要在长期照护保险基金的批准前提下签订合同。服务量由参保人受益资格和受益程度决定。混合给付是指现金给付和实物给付在适当情况下转换。在参保人能够保证家庭成员足以承担长期照护责任的情况下，可以将没有使用完的实物给付按照一定比例转为现金给付。
当居家照护不能满足参保人的长期照护需求时，可以申请到护理员接受机构照护服务。但是，如果医疗审查委员会评估认为参保人没必要接受机构照护时，除了最高参照居家专业护理等级的标准给付外，其余部分需要自付。接受居家照护的参保人，因为其非正式照护服务供给方由于疾病、出行等原因，导致暂时无法提供照护服务的，参保人可以获得每年四周的暂时照护。暂时照护是一种临时的机构照护，介于居家照护和机构照护之间，给付方式可以是实物给付也可以是混合给付。
接受居家照护相比于机构照护可以享受更多优惠政策，主要包括额外的护理津贴和照护保险金额。并且为参保人提供居家护理的家庭成员或亲属每周照护服务达到14小时以上，没有工作的照护者或每周照护服务30小时以上，可以获得免费的照护培训课程和不低于每年460欧元的护理津贴。
（四）运营管理机制
德国联邦劳工部作为长照照护保险的主要管理部门，负责对长期照护保险进行政策指导和运营管理。联邦政府和州政府负责提供并完善长期照护服务的基础设施，以及对服务效率和服务质量进行有效监管。长期照护保险基金和商业保险公司负责长期照护保险的具体运营，主要包括保费收缴、评估审核、与服务供给方协商费用以及保险给付等方面。
（五）服务递送机制
服务递送包括非正式的长期照护服务供给者和正式的长期照护服务供给者两部分。服务递送组织需要与长期照护基金签订符合合同，内容包括服务的类型和内容等。政府负责制定服务类型的费用，而不是由市场决定。医疗审查委员会负责监管服务递送组织，长期照护保险基金负责制定服务相关质量标准。德国长期照护制度强调服务递送组织与方式的多样性，尤其倡导居家长期照护方式。
（六）监管机制
长期照护方案为了让更多的参保人参与长期照护保险的决策过程，建立了长期照护保险法联邦咨询委员会，由来自联邦政府、州政府、长期照护基金组织、机构照护服务供给方等53名成员代表组成[2]。他们的主要任务是与联邦政府共同协商长期照护保险相关问题的解决方案，监督长期照护保险制度的发展，改善长期照护保险的服务供给效率和质量。2008年长期照护保险法改革以后，进一步加强了长期照护保险质量监管，医疗保险医护服务中心每年在全国范围内开展评估调查并将检查结果公之于众。
2 德国长期照护保险制度实施效果
（一）覆盖范围
截至2000年，长期照护保险制度已经覆盖了7140万人，810万人参保了长期照护商业保险，并且192万受益人得到了给付。截至2010年，943万人参保长期照护商业保险，占人口总数9%。到2011年底，6949万人参保长期照护社会保险，占人口总数85%。德国长期照护保险制度实施以来，截至2008年长期受益于长期照护保险的人数增加了45%，短期受益于长期照护保险的人数增加了约60%。
（二）保险受益情况
（1）居家照护是长期照护服务的主要递送方式。截至2010年，共有242万参保人受益，其中居家照护的受益人为167万，占受益人总数的约69%；相比一下机构照护的受益人为75万，占受益人总数的约31%。
（2）居家自行照护与机构照护是主要保险给付方式。大约49%的参保人选择居家自行照护方式即现金给付方式，大约27.3%的参保人选择机构照护。8.6%的参保人选择实物给付方式，10.3%的参保人选择混合给付方式。
（3）高龄老年人为保险的受益主体。据德国联邦调查局2005年统计，65岁以上老年受益人占受益人总数的82%，85岁以上老年受益人占受益人总数的33%，截至2009年，65岁以上老年受益人占受益人总数上升到83%，85岁以上老年受益人占受益人总数上升到35%。
（三）2008年长期照护保险改革要点
（1）进一步提高保险给付金额。从 2008 年 7 月 1 日开始，居家照护和机构照护等都不同程度提高了给付金额，尤其是居家自行照护的实物给付额度得到大幅提高。
（2）提高失能老人给付金额。居家照护给付金额明显提高，尤其是严重失能、失智老人。2008年改革之后失能老人给付金额平均每人每月提高了100欧元，严重失能或失智老人可每人每月提高200欧元。
（3）为长期照护供给方建立了照护支持中心。
（4）提高照护质量监管力度。通过建立长期照护质量评估和监督系统，每年对每个机构进行质量抽查，并将评估结果通过联邦政府或网络等方式向社会公布。
3 德国长期照护保险制度的特点和弊端
（一）德国长期照护保险制度的特点
首先，德国通过立法的形式，将长期照护保险设计成强制性社会保险，并实现全覆盖。其次，德国长期照护制度制定了明确的服务评估标准和流程规范，并且注重满足参保人不同的长期照护服务需求，提供差别化的服务选择。再次，德国长期照护服务供给方采用市场化运作方式，利用市场竞争机制，淘汰落后照护机构和取消照护人员从业资格。最后，德国长期照护保险的管理运营体制精简，主要是在医疗保险机构和人员基础上增设长期照护保险业务，不仅是有利于控制管理成本，而且简化了管理程序，有利于提高管理效率。
（二）德国长期照护保险制度的弊端
首先，德国长期照护保险制度采取现收现付制，保险基金缺乏足够的资金储存，如果遇到经济危机，容易导致保险基金入不敷出难以为继。其次，德国长期照护保险费率偏低，保险基金面对庞大的照护服务需求经常入不敷出，不利于长期照护制度的稳定运行和服务的有效获取。再次，德国长期照护服务忽视预防保健，导致参保人对长期照护服务产生依赖性致使日常自理能力下降。最后，长期照护机构与人员供求不平衡。一方面，很多照护人员只能从事简单的照护服务，满足不了参保人对高难度照护服务的需求；另一方面，专业照护机构由于进入门槛高，缺乏政府进一步扶植的情况下，很难满足众多参保人的照护需求。
4 德国长期照护制度对中国的启示
德国长期照护保险制度经过20年的运行和完善，实现了社会成员全覆盖、评估机制完善、质量监管规范等多重可持续性制度目标。目前，我国人口老龄化急速发展，长期照护保险制度正处于积极探讨设计阶段，德国长期照护保险制度的成功经验值得借鉴。
（一）长期照护制度必须与社会文化有机结合。德国将长期照护保险纳入社会保障体系，采用的是社会保险方式，而并没有采用美国商业保险模式，与德国的社会文化背景有直接关系。"社会团结"是德国的社会责任观与文化价值观，长期照护采取社会保险方式能够与德国社会文化有机契合，有利于制度获得社会认可和支持并进一步推行。
（二）长期照护社会保险制度下可以引入市场机制。德国联邦政府的责任在于从国家层面建立统一的长期照护保险制度，通过合理定义模式、有效设计筹资和给付等级制、强制性的转移支付等筹资手段，使社会资源能够合理有效配置有需求的社会成员，利用收入再分配效应，实现高收入者和低收入者之间的财富转移，达到兼顾社会公平的目标。政府发挥作用并不与市场发挥作用相排斥，适当的运用市场机制，将市场竞争机制引入长期照护服务供给方之间，不仅有利于促进长期照护服务供应方提升长期照护服务的供给质量，而且有利于提升长期照护保险制度的整体运行效率。
（三）长期照护社会保险与强制性商业保险有机结合可以提高筹资效率。德国长期照护保险制度采取的是社会保险与强制性商业保险相结合的模式。对社会成员收入水平进行合理的标准划分，收入水平低于标准的社会成员必须参保长期照护社会保险，收入水平高于标准的社会成员可以选择是否加入长期照护社会保险，或是购买受益水平更高的强制性长期照护商业保险。通过社会保险与强制性商业保险相结合的制度设计，德国才建立起了全覆盖、保基本、有差异、多层次的长期照护筹资体系。
长期护理保险管理制度范文2
关键词：模式 背景 监管方法 借鉴
长期护理保险承保被保险人在医院或家中因接受各种个人护理服务而发生的相关护理费用。商业性长期护理保险险种于20世纪80年代首先在美国出现，由残疾收入保险发展而来，经过30余年的发展，长期护理保险在发达国家已经由纯粹的商业性质的保险产品逐渐发展成为一种全新形式的社会保障制度，在解决长期护理问题方面起到了显著效果。长期护理保险制度作为对政府养老保险和医疗保险的补充，解决和满足老年人日益膨胀的护理需求，以此缓解家庭及社会的压力。美国长期护理保险制度对于同样面临老龄化威胁的中国来说值得借鉴。
一、模式：商业保险公司作为经营主体。
根据实施主体的不同，以美国为代表的长期护理保险制度模式是由商业保险公司作为经营主体，属于商业保险的范畴。鉴于长期护理保险对社会所做出的独特贡献，美国有四个州（加州、纽约州、康州和印地安纳州）由联邦政府批准，成立了长期护理保险计划，由州政府与保险公司合作，为投保人提供独特优惠，即要求被保险人购买一定数额的私人保险，由保险公司负担护理的最初费用，不足部分再由政府补足，从而使投保者得到更多保障。
二、背景：人口老龄化对其经济发展的压力。
美国的长期护理保险始于20世纪80年代中期，由残疾收入保险发展而来。当时，美国人口的老龄化对其经济的发展和社会的稳定构成了愈来愈重的压力。美国的老年人约占其全国人口总数的13%， 约1/3的老年人处于贫困线以下。由于家庭各成员居住地的分散、子女工作忙碌而无法留在家中照料老人以及无子女的老年人或单身老年人增多等原因，通过医院或其他护理机构照料生病的老人不失为解决矛盾的良策。另外，美国的社会保险还是商业保险，一般都不提供长期护理的保障。社会保险中的医疗照顾计划（Medicare）仅提供给老年人短期（最高可获100天）的专业家庭护理的费用报销，并不包括老年人的长期护理。私营保险公司的医疗保险则将长期护理排除在保险责任范围之外。针对日益严峻的长期护理问题，长期护理保险应运而生。
三、承保和理赔方式：形式多，选择多。
（一）被保险人的年龄和保费的缴纳。美国的保险公司往往将被保险人投保时的年龄限制在50至70岁之间，承保期按照被保险人投保时的年龄和他们的实际需要分为40-84岁、50-84岁、55-85岁等年龄段。投保时被保险人年龄越低，则其费率越低。
（二）保险金给付额。美国的保险公司的绝大多数保单标明每日最高给付额及给付日中给付的总额。给付额越高，费率越高。具有多种形式的保险责任，充分满足被保险人的各种护理需要。长期护理保险的保险责任一般包括三种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。专业家庭护理提供医疗服务，由专业医生负责。日常家庭护理以提供个人护理为主，如协助洗澡，穿衣，吃饭及其他日常生活帮助。中级家庭护理则介于以上两者之间，为那些不需要专业医务人员全日看护的病人而设，但看护时间显然比专业护理时间要长得多。一些保单有其他选择性条款，诸如提供成年人白天护理、家庭健康护理和高龄老人需要的其他帮助等。早期长期护理保险要求病人在进入长期护理保险给付前先进入医院治疗，以作为给予长期护理保险给付的先决条件。但现在绝大部分保单已取消了此限制性条款。
四、监督和管理方法：由美国保险监督官协会制订示范法规。
美国政府重视对长期护理保险的监督和管理，促使了长期护理保险的健康发展。美国保险监督官协会（NAIC）制订了《长期护理保险示范法规》（Long-Term Care Insurance Model Act），规定了保险公司在制定长期护理保险条款时所要遵守的最低标准和投保方应享有的权利，如保险人应对所提供的保障及其特点作一定的描述；禁止对被保险人特定的身体状况不提供保障；投保人应有一定的观察期，在此期间可撤销保单并退还保费等等。至1993年，美国绝大多数州都通过了类似于示范法规的法律规定，促使了长期护理保险逐渐向标准化发展。另外，美国许多再保险公司积极向销售长期护理保险的保险公司提供再保险，扩大了他们的承保能力。许多消费者组织也积极协助保险公司制定长期护理保险的指导方针和承保方案，满足社会各阶层对长期护理保险的需要。
五、借鉴
（一）政府应与保险公司积极合作，推进护理机构的建设与护理人才的培养。随着人口老龄化以及老年人口高龄化的快速发展，我国失能老年人的绝对规模在迅速增加。考虑到我国地区之间经济发展水平的差异，各地区政府与保险公司可以根据具体情况积极推广社区护理和家庭护理的护理模式。受中华民族传统家庭观念的影响，绝大多数老人都不愿意离开自己熟悉的生活环境到养老机构去接受护理服务，因此应该鼓励人们通过购买长期护理保险后获得保险公司提供的护理资金，在社区和家庭接受护理服务，这样更适应我国老年人的生活习惯和心理需求。
（二）探索税收的优惠以及员工福利的创新。美国健康护理改革规定，员工缴纳的保费不纳入员工的应税收入，雇主为员工缴纳的保费被看作是公司的营业费用，从而不论是员工还是雇主缴纳的保费，都可以享受税收优惠。这一举措使美国雇主出资的长期护理保险计划大大增加，长期护理保险由此成为雇主吸引和留住员工的新手段。我国在税收政策方面对长期护理保险的支持可以学习借鉴美国的经验，给予购买商业性长期护理保险的企业和个人在税收方面的减免优惠，从而鼓励企业会其员工投保，家庭为老人投保。
（三）多渠道融资，走市场化道路。美国长期护理保险属于商业性健康险，由商业保险公司提供，政府不强制其国民购买此保险，而由公众自愿投保。但是，由于保险公司以盈利为目的，一般都会制定严格的核保流程，对可以购买保险的投保人的健康状况会设一定的准入门槛，健康状况不达标准者，一般不能购买护理保险，因此并非每个人都可以购买该保险。我国长期护理保险发展的模式不可只采商业性模式，可以将长期护理保险纳入社会保险体系，其保险费的缴纳可以实行政府、企业和个人按照一定比例进行分担，这不仅可以加好地解决我国老年人的护理问题，实现社会的公平性，而且也可以满足高收入阶层较高的护理服务需求，实现长期护理保险的灵活性。
参考文献
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[3] 张鑫 我国长期护理保险可行性研究[D] 优秀硕士学位论文 首都经济贸易大学
[4]王杰 戴卫东. 长期护理保险在中国的选择—基于制度经济学的分析[J]. 市场与人口分析. 2007.4
长期护理保险管理制度范文3
2016年6月人力资源和社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（下文简称《意见》），[1]提出将在我国探索建立长期护理保险制度，作为应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要制度安排；并提出将积极推进长期护理服务体系建设和促进长期护理服务产业发展作为配套措施。《意见》中确定了首批启动长期护理保险制度的15个试点城市，各地根据《意见》要求开始了积极的探索。与已经建立长期护理保险制度的国家相比，中国目前的经济发展水平还相对滞后，且老龄人口基数大、增长速度快、高龄化趋势，将要建立的长期护理保险制度在未来一段时期内都应坚持“保基本”的原则，将制度的保障能力定位在一个较低的水平，首先覆盖最基本的护理服务和失能程度最为严重的人群，待制度框架初步建立后，随着经济发展水平的上升逐步提高制度覆盖面和保障标准。在此背景下，资源的高效分配是值得优先考虑的重要问题。
老年人对于长期护理具有多层次的需求，其失能程度决定着护理服务的强度、时间和定价收费、报销比例等，长期护理服务应按照服务对象失能的程度划分为不同的等级。建立全国统一的标准化需求评估和护理服务分级机制，科学确定长期护理准入资格以及老年人服务需求类型、享受护理的等级，是合理配置养老服务资源、全面提升养老机构服务质量和运行效率的前提与客观要求。《意见》中把护理需求评估和等级评定等标准体系和管理办法的建设作为试点的任务目标之一，但是目前国家尚未明确统一的标准体系，各试点地区的情况并不一致。因青岛市的长期医疗护理保险制度在国内起步最早，实践时间最长，本文将其作为国内实践的代表，对其需求评估和护理等级划分情况进行探讨，并将之与国外长期护理保险制度发达的国家――日本的情况进行对比，以发现差距，为相关制度的完善思考建议。
1青岛市老年人长期护理需求评估和等级评定现状
早在2012年7月1日，青岛市就出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，[2]通过医保统筹的方式在全国率先建立了长期医疗护理保险制度，目前也取得了一定的积极成效。但是青岛市长期医疗护理保险并不是一个独立的社会保险体系和完整意义的长期护理保险，制度名称在长期护理中加入“医疗”二字，其保险基金（分为职工护理保险资金和居民护理保险资金）从基本医疗保险基金中定期划转，并不具有独立的筹资模式。由于基金规模较小，只能支付与医疗直接相关的护理费用，从而决定了其服务主?w和支付范围存在一定的局限性。
青岛市最初确定的长期医疗护理保险的覆盖范围包括职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，其中因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理的，可向定点护理机构申请不同形式的医疗护理，经评估鉴定后符合条件的，自核准之日起享受长期护理保险；可享受的护理保险待遇依据其病情和自理情况确定，享受护理保险待遇期间发生的符合规定的护理费用，由护理保险资金根据申请人参与医保类型按一定比例报销（护理保险待遇不设起付线，参保职工报销比例为90%，一档医保缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档医保缴费成年居民报销比例为40%）。参保人可获得的医疗护理形式包括：医疗专护，指二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务；护理院医疗护理，指医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务；居家医疗护理，指护理服务机构派医护人员到参保职工家中提供医疗护理服务；社区巡护，指护理服务机构（含一体化管理村卫生室）派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。不同形式的医疗护理有不同的申请条件，申请人只有满足特定的申请条件，且在定点护理机构按照《日常生活能力评定量表》对其进行的初评中得分低于60分，才可享受相应的长期医疗护理待遇。[3]具体的需求评估过程如下（见图1）。
有长期护理需求的参保人首先需向定点护理机构（凡经卫生、民政、残联等部门批准成立的医疗服务机构，具备相应医疗资质的老年护理机构，或与相关医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构，均可申请为定点护理服务机构）[2]提出申请，定点护理机构接到申请后，按规定安排医保执业医师对申请人的病情和自理情况进行现场审核，并使用《日常生活能力评定量表》对申请人的失能情况进行初步评估，评估内容包括进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、如厕、行走、上下楼梯等。[4]此量表满分为100分，评定结果分为三级：得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定的帮助；41～59分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。只有评分低于60分（不含60分）且符合特定医疗护理形式申请条件的申请人，定点医疗机构才可按规定及时为其进行网上申报，并将其病情和生活能力评定情况等信息传送至社会保险“一体化”管理系统。高于60分（含60分），以及低于60分但没有慢性疾病明确诊断的，不得进行网上申报。定点护理机构提报的网上申请由社会保险经办机构或委托的第三方进行进一步的审核，并提出审核意见确定申请人能否获得长期护理保险待遇。申请人获得准入定点护理机构后，由定点护理机构中的医生、护士再对其进行综合性的评估，综合评估内容包括基本情况评估（如性别、年龄、过敏史、家族史等）、生活状况评估（如饮食、睡眠、排泄、嗜好等）、生命体征评估（如体温、脉搏、呼吸、血压等）、心理社会评估（如情绪、思维、与亲友关系等）、跌倒风险评估（如自理能力、肢体活动、跌倒史等）、体格检查（如皮肤黏膜、呼吸系统、生殖系统等）、置管与治疗情况（如胃管、尿管、造瘘管等）七个方面。[5]通过综合评估明确失能患者主要的健康问题和医疗护理需求，并以此为参考制订个性化的服务计划，最终按照计划提供服务。
自2017年1月1日起，青岛市将失智老人纳入了长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理，[6]在全国率先探索建立了针对失智老人的精准护理保障制度。初评由经社保经办机构确定的失智诊断评估机构特约专家进行，使用的评估工具为《青岛市长期护理保险失智老人失智状况评估量表》（为国际通用的《简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》）等有关检查量表。评分低于60分的申请人的可申请支持临床诊断和病情判断，病情为重度的失智人员可按规定申办长期护理保险待遇。[7]
2日本老年人长期护理需求认定和等级评定方式
日本的长期护理保险保障内容全面，除医疗护理外还覆盖了日常生活方面的照料，除病后护理还包括了防止进入护理状态的预防服务。其早期的护理形式分为居家护理与机构护理两种，两种护理类型又划分为7个不同程度的等级，由低到高分别为“要支援”1、2级，“要护理”1～5级，不同护理等级给付的服务项目和时间不同，护理等级越高服务给付越多同时产生的护理费用越高。[8]2005年日本的长期护理体系中增加了社区依托型护理。[9]日本长期护理保险的覆盖人群是40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～ 64岁的医保参保人员为第二号保险者。[10]根据日本《长期护理保险法》的规定，第一号保险者一旦有长期护理服务需求，保险权利就自然产生；第二号被保险人只有在患上帕金森病、老年前期痴呆或者中风等15 种疾病时，才可享受长期护理保险提供的服务。长期护理保险按照国家和个人各负担一半的原则筹资，65 岁以上人口的保险费从退休金中直接扣除或与国民健康保险费一起征收，仍在职的40岁到64岁人口的长期护理保险费则与医疗保险费一起缴纳。[11]
日本的长期护理保险制度对具体的服务内容、服务时间以及服务费用的限额等都做出了详尽的规定，老年人要获得长期护理服务，首先需要经过严格的需求评估和资格认定，具体的申请流程如下（见图2）。
由老年人本人或其家属向所居住的市町村护理保险机构或护理保险代办处提出申请，护理保险机构接到申请后，派护理管理者对申请人的身体和心理状况进行入户初次评估并填写一份统一的调查表，评估项目包括老年人的视力、步行能力、能否自己翻身等85项内容。护理管理者必须是具有5年以上工作经验的专业人士（如医生、护士、社会工作者、物理治疗师等）或有10年以上护理服务经验的非专业人士（如居家护理服务工作者），他们需通过地区级的从业资格考试，且之后接受32小时的强化从业训练，才能获得护理管理者资格证书。[8]护理管理者完成调查表之后，将表中的数据输入到计算机，再用一套特定软件对评估结果进行分析，从而推算出申请者需要的护理时间。初步评估完成之后，护理管理者将评估报告提交给市町村的一个专家委员会或称之为“护理认定审查会”（由5名左右专家组成，成员应当具有保健、医疗和福利三方面的知识与经验），由该委员会根据初次评估的结果，并参考申请人主治医生的意见书及访问调查时的记录对申请人的情况进行第二次审查，并做出“符合”或“不符合”（享受长期护理保险待遇的条件）的最终决定。[10]若审查结果为“不符合”，申请人则被认定为具备自立生活能力，而不能享受长期护理保险所提供的服务；如果申请人“符合”接受?L期护理服务的条件，“护理认定审查会”则会进一步对其接受护理服务的程度做出如上文所述7个等级的区分。[11]确定了护理等级之后，护理支援机构的工作人员根据“要护理”或“要支援”的被保险人的身体情况，与被保险人及其家属共同协商制订与其相适应的“护理服务使用计划”和“护理预防计划”。
3青岛市与日本长期护理需求认定和等级评定现状的比较
青岛的长期医疗护理保险尚处于起步阶段，制度设计不完善，制度的保障范围和支付能力与日本相比存在着较大的差距。目前其给付范围限定在医疗领域，而日本长期护理保险的给付项目则扩展到了日常生活照料领域，且日本不仅注重事后保险，还将进入护理前的预防措施纳入保障范围。就两者的需求认定和等级评定而言，通过上文的分析发现二者之间最为突出的区别是，相较日本将长期护理服务按照护理需求程度高低划分为7个不同的等级，目前青岛市尚未出台服务分级给付与管理的具体措施，不仅没有细化老年护理的具体需求，而且也没有对护理服务的收费标准进行科学分层。[12]因缺少对其制度运行现状的调查，本文无法将二者的资源分配状况进行对比，但在我国护理资源有限的国情下，服务等级与认定方式的划分是服务提供和待遇给付的重要依据，也是制度可持续发展与资源有效配置的必要前提，必须将其作为标准化建设的重要内容。
两者的其他区别体现在护理服务准入前的需求评估环节，虽然两者的需求评估都包括初评和二次评估两个阶段，并且都由第二次评估结果最终决定申请人能否获得保险待遇，但是需求评估的主体、工具、内容和结果等都存在较大差距。本文认为其中较为突出的几点包括：
第一，需求评估的目的和用途不同。日本长期护理保险制度的申请，需提交给申请人所在地区的护理保险机构，由该机构组织评估判定其失能程度，再以此为依据安排适当级别的护理机构与服务，这一评估过程主要决定的是“能否获得长期护理保险待遇”，只要被认定“生活不能完全自理”即可享受保险给付，需求评估的最终结果作为分配不同等级护理服务和制订个性化服务计划的依据。而青岛市长期医疗护理制度的申请，实际上是一种“定向申请”，即申请直接提交给定点护理机构，申请获得的也是该机构提供的特定类型的服务，评估的目的是确认申请人是否满足获得享受该机构服务的条件，因此这一评估过程主要决定的是“能否获得某种特定的护理服务”，评估结果不用做分配护理资源和制订服务计划的依据。或者说日本是根据评估结果分配不同的资源，而青岛则是先申请某种资源，再评估是否具有享受该资源的条件，缺乏一个上级部门在机构间对资源进行整合与分配。因此两者从源头上便存在实质性的差别。
第二，需求评估的标准和内容不同。青岛市的初评所使用的评估工具为《日常生活能力量表》，评估内容主要为病情和自理情况，即身体失能程度的评估，初评结果为重度失能才能进入第二个阶段的评估。而日本的初评内容除身体状况，还加入了精神状态、感知觉与沟通、社会参与等方面的评估，评估内容更加全面，而且日本初次评估的结果有计算机分析软件的提供的技术支持，分析结果更加科学具体，初评结果只是得出申请者需要护理的时间，并不做决策性的评定。就二次评估而言，青岛市的评估内容是提前限定的享受特定护理服务的条件；日本则是除了评估是否失能，还将申请者划入到某一服务等级中。青岛市在初评阶段只依据日常生活能力评分即身体状况评估将轻度和中度失能的申请人排除在了制度之外，而日本则是在第二次评估才做出是否获得准入的决定，且被排除在外的只是生活能够自理的人。
第三，需求评估的机构和人员不同。青岛市初评机构为定点护理机构，执行者是医保职业医师，即医保医师，主要考察的是医疗保险的专业知识，对医学、护理、心理学等其他学科知识并无要求，青岛市的相关文件中也没有对医保职业医师的资格进行说明，且缺乏其他类型专业人员的参与。而日本的初评机构为护理保险机构或代办处，评估者则为有丰富工作经验的医生、护士、社会工作者、物理治疗师等护理管理员。两者的评估实施者的学科背景和专业水平存在差距，日本的护理管理者除了要求具备社会福利学科知识，还要求具备有医学、护理、社会工作等学科基础，并要求有充足的工作经验，这更加有利于做出科学全面的评估。就二次评估而言，青岛市的评估主体是社保经办机构或委托的第三方，没有要求一个多学科背景专家组成的委员会，而日本的二次评估引入了多学科专家小组，相较青岛市而言日本的需求评估主体更为专业。
长期护理保险管理制度范文4
关键词：韩国；苏州；长期护理模式；城市特色；分析借鉴
中国自1999年步入人口老龄化阶段以来，全国60岁以上老龄人口已达到1.53亿（2008年）[1]。因为各个城市老龄化发展程度不同，本文选取老龄化发展较快，经济发展迅速的江苏省苏州作为研究对象，苏州因为成功地开展了计划生育工作，人口老龄化浪潮来的较早，程度也较高。并且，苏州地区“四二一”家庭结构十分普及，更导致家庭养老功能的弱化。在这样的形势下，建立新型的护理体系已成为完善苏州养老制度的当务之急。
放眼亚洲，韩国老年护理保险制度的研究与建设最为人所瞩目。针对老龄人口的增加、高龄老人生活不便以及老年性疾病发病率增加[2]等社会现状，2007年，韩国通过了《老龄长期护理保险法》，该法于2008年7月1日正式实施。韩国因此成为继日本（2000）和新加坡（2002）后通过立法形式引进长期护理制度的第三个亚洲国家。
1 韩国护理保险制度建立的社会背景
作为第三个将长期护理构想正式加以规范的国家，韩国是处在特定的社会背景之下而作出的改革，主要原因共可分为三点：老龄化程度太高、妇女职能的转变、旧的制度引发社会矛盾。
1.1 老龄化程度高和出生率低并存
韩国自21世纪初就开始面临着人口年龄分布严重不均衡的困扰。据韩国人口普查数据显示，2010年韩国65岁以上老龄人口数量超过了500万人，据预计到2030年将达到1000万人以上。但同时，韩国人口出生率却很低，近十年的平均出生率仅仅为1.08%，这就导致了人口结构的严重逆差，被联合国列为危机国。
1.2 家庭结构中妇女职能的转变[3]
韩国是典型的传统社会，“男主外，女主内”思想根深蒂固。近年来，随着社会的开放和社会观念的转变，原先只会在家做家务、伺候老人为主的韩国妇女开始逐步走出家门从事劳动工作赚取经济酬劳，这直接导致照顾老年人的工作基本落在了配偶身上，但仅仅依靠老年人之间的相互照顾显然并不现实， 护理者本身的老龄化会带来一系列社会问题和矛盾。
1.3 传统老人护理制度不能适应社会需求
韩国护理保险法建立之前的社会保障制度无法有效地解决人口老龄化所带来的养老和护理问题，出现了大量老无所养的案例，这就要求韩国政府针对日益尖锐的社会矛盾出台新的护理规定，以立法的形式将护理制度加以社会化。韩国在借鉴日本护理制度的基础上结合本国实际情况引进了护理保险法，将护理老人的家庭自觉模式通过社会保险这一社会契约形式加以规范化、社会化、制度化。
2 韩国护理保险制度的具体内容和影响
2.1 韩国护理保险制度的内容
韩国护理制度险由隶属于政府的“国民健康保险公团”进行管理，该公团在全国各地设立分部，实行统一的服务标准、统一的服务费用、统一的保费标准，并为参加国民健康保险的公民统一办理征收长期护理保险费用，此部门运转于韩国护理流程的始终。
2.1.1 制度覆盖对象
韩国长期护理保险制度的覆盖对象必须是有收入的人群，初步定为年龄在65岁以上的老龄人，或者65岁以下的身体机能衰弱的人群提供服务。面对被保险人和家属的大量申请，“国民健康保险公团”通过专业的44项检测指标判断护理需求者属于五个护理级别中的哪个等级，只有前三等级的患者才有资格申请护理服务，初衷是首先以最重症的老人为对象给予护理援助，其次扩大到患有中轻度老年性疾患的老龄人。这一项项严格的硬性标准使得目前该护理服务覆盖不到3%的韩国老人。
2.1.2 护理服务内容
从服务内容上看，韩国的护理保险法能够真正满足老龄人多样性的护理需求：在服务种类周到细致，主要分为日常生活护理和特别护理服务，服务时间合理妥善，基本能保证24小时的全程服务。具体来说，护理服务可分为包括家务、医护、全天看护和暂住照料的家庭服务和包括在家护理、特殊护理和团体家庭组合护理的居家护理服务，为了提高服务质量，政府还提出了特殊服务[4]这一理念，最主要指被保险者向护理机构提出特殊护理要求，护理机构根据实际情况针对老人的现实情况提供相关服务。
2.1.3 筹资和运营方式
韩国长期护理保险与传统的养老保险筹资模式相同，采取“三方”付费制，负责健康保险缴费的保险机构缴纳25%-35%，政府财政在预算范围内支持40%―50%，被保险人即福利享受者承担15%-20%的费用。2010年韩国保险福利部的统计发现，国家与地方政府的财政援助的保险费是整个体系运营的主要资金来源，约占总运营资金的一半以上[5]，说明政府在国家的长期护理制度运行过程中起到主心骨的作用。
2.2 韩国护理保险制度的影响
总的说来，韩国的长期护理保险制度是一个良性循环的系统，如图1所示，由政府宏观调控，国民健康保险公团负责日常运行和监督管理，通过三方筹资获得财政积累，并把相关资金提供给医疗单位或护理机构，由相关人员为受保障者根据其自身需求提供医疗服务。
韩国长期护理保险制度的实施，以立法的方式将以往的老年护理政策进行整合，基本实现了护理制度规范化和法制化，从家庭养老过渡成社会普遍意识的养老方式[6]，减轻了家人的照料负担，越来越多的老人及其家庭希望接受这项服务。同时，护理保险制度弱化了服务界限，允许各种服务主体参与其中，将以往分属于老年福利和老年医疗领域各自独立的护理服务统一起来，老龄人群的晚年生活水平得到了很大的改善和提高。
3 韩国护理保险制度对苏州建立新型护理体系的借鉴意义
韩国护理制度的成功经验，对处于相同社会背景，有着相似的传统道德文化和生活习惯的中国苏州有着很强的参考价值，提供了理论基础和基本思路。
3.1 完善地方性老年护理法律体系，提高护理对象覆盖率
随着苏州老龄化进程的加快，苏州政府必须高度重视老龄人护理问题，采取积极措施应对日益增长的护理需求。通过立法将护理保险做出明确的规定，无疑是最为有效的方法。以法律的形式明确了护理保险各方的权利与义务，改变了以往老年护理保障无章可循局面，选择苏州某个区（县）试点，而后逐渐将各个区（县）的老龄人都纳入护理服务体系中，为苏城的老龄人提供幸福安稳的老年生活。
3.2 护理保险制度应由多方参与，完善监督机制
长期护理保险制度应由多方参与：其一，苏州政府部门在护理制度的指导、调控、监督等方面应该发挥政策性主导作用。其二，鼓励具有经办长期护理保险的市场机制优势的私人保险公司的参与，减轻政府财政负担，为老龄病患提供快捷便利的专业化护理保险服务。其三，保险受益者在该制度中扮演的角色既是服务享受者，又是制度监督者和意见反馈者。苏州可以开设专门的信息反馈邮箱和网站，每一笔开支必须公开透明，苏州市民对政府的职能是否履行到位、保险公司各项赔付行为正确得当等行为进行监督，减少护理纠纷。
3.3 按社区管理护理机构，强化社会工作者的职能
苏州可将城区划分为多个社区，生活在一个社区的老人们互相沟通，社会工作者定期前往指定的社区和老人谈心，帮助他们处理生活上的琐碎事情，丰富了老人们的精神生活，这也是长期护理制度中不可获缺的一项活动。同时，按照社区进行管理便于老人们集体活动或一致行动，保障了苏州受保人享受同等的护理服务，维系了社会公平的纽带。
3.4 培训专职护理人员，充实苏城护理行业后备力量
现在许多大中型城市已经开始重视护理人员的职业性，不少高校也专设了相关专业。苏州也应紧随时展的步伐，加快护理行业的培训和进一步发展，经过专门正规化培训的护理工作者在处理可能出现的问题时会有很强的职业素养。
为了护理工作更加有序的开展，政府部门可以设立专门的护理工作咨询师，当投身于护理行业一线的工作者遇到较为棘手的问题，护理工作咨询师可以向他们提供无偿的帮助，这对苏州的护理行业走向正规化、体系化有着非常关键的推动作用。
3.5 建立护理独立机构，实现特殊性护理工作
在苏州刚刚出现护理模式雏形时，采取的是统一护理，共同参保，也就是说，受保人的服务待遇是相同的，不存在针对个别情况开设的特殊护理治疗。但随着护理制度在苏城逐步发展起来，我们也应该关注参保人之间不同点，参考被保人提出的特殊服务议案，结合护理机构或者医疗机构的实际情况，整合出符合被保人需求的护理方案，更好地为苏州护理保险人员提供个性化服务。
3.6 根据实际情况制定老人健康护理方式，做到老有所养
韩国健康保险制度的保险者是国民健康保险公团，而日本是地方自治团体，运营管理机构有所不同。因此，选择运营管理方式时有必要根据本地社会保险体系选择[7]。苏州深厚的历史文化积淀、繁荣的经济发展现状、独特的政治发展格局将城市市民划分为不同类型、不同特点的人群，为了提供更加周全贴心的护理服务，苏州应该实施护理需求人员的等级划分，保证护理保险的服务能够按需满足老龄人的护理需求，同时避免保险金额的超额给付，造成保险公司运营负担过重和保险资源的浪费。
[参考文献]
[1]全国老龄委.中国老龄事业发展“十一五”规划[Z].～006～.
[2]郑载旭，白泽政和.对作为介护保险制度的韩国人疗养保险制度的内容及构造的考察[J].海外社会保健研究，2007（春刊）：80.
[3]宇佐美耕一.关于各国老龄人生活保障制度调查研究报告―― 韩国篇[J].亚洲研究所，2009（春刊）：2.
[4]金贞任.韩国护理保险制度[J].海外社会保健研究，2009（夏刊）：167.
[5]横山和彦.看韩国长期护理保险制度[N].日本日经产业晚报，2007―10―23（5）.
长期护理保险管理制度范文5
论文摘要：我国商业保险公司虽已推出了长期护理保险，但尚处于起步阶段。文章认为我国应借鉴国外先进经验，尽快建立长期护理保险体系，达到增进老年人福利以及促进 经济 社会和谐 发展 的目标。
欧美等发达国家为了适应本国人口老龄化发展趋势，考虑到“银发市场”潜在的巨大购买力，适时推出了“长期护理保险”，为解决“老年护理危机”提供了基本制度保障。我国应借鉴国外先进经验，尽快建立长期护理保险体系，达到增进老年人福利以及促进经济和谐发展的社会目标。
国外长期护理保险概况
世界卫生组织（who）将长期护理（long term care，ltc）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。因此，长期护理包括非正规与正规两类支持性体系。正规的支持体系可能包括广泛的社区服务（即公共卫生、初级保健、家庭保健、康复服务和临终关怀）、私人疗养院以及临终关怀院，也指那些暂停或逆转疾病和残疾状况的 治疗 。
长期护理保险（long term care insurance），也称长期照料保险，是指为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。老年人是长期护理服务的主要使用者。20世纪70年代，长期护理保险开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了长期护理保险制度。
在长期护理保险的出资责任承担方面存在着不同的看法。归纳起来有两种截然不同的看法：一种是个人和家庭应承担长期照料保险的主要融资责任，政府只有当个人无力承担出资责任时，才能作为最后的责任人，由此形成了商业护理保险。商业护理保险由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表；另一种是政府要确保老年人享受到综合的照料服务，政府应居于主导地位，而不管老年人是否具有经济上的承受能力，由此形成了社会护理保险。社会护理保险由政府强制实施，以德国和日本为典型代表。
实行长期护理保险需要考虑的因素
制定长期护理保险的必要性，在于老年护理保险的需求增加，而需求主体主要来自老年人个人（及其家庭）和政府。
从个人及其家庭的角度看，个人及其家庭对于老年护理需求的增加，主要受人口变动趋势和社会经济发展趋势两方面的影响。人口变动趋势主要指生育率下降、离婚率上升以及分年龄死亡率下降等因素的作用；社会经济发展趋势主要指人口 教育 程度提高、女性劳动参与率提高、工资收入和退休收入（包括社会保障金、退休金、资产等）也随之增加等变化。
老年人的平均预期寿命延长，老年人口高龄化趋势日益显现，患有慢性非传染性疾病的老年人数增多，如心、脑血管疾病、肠胃病、腰椎间盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出，使老年人对于长期医疗护理或日常生活护理需求急剧增加，给家庭和社会带来沉重的负担。家庭的护理功能在弱化。家庭结构趋于小型化、核心化，老年人独居或与配偶共同居住的人数增多；即使与子女共同居住的老人，大多也因子女工作而无法得到及时、有效的护理。许多老人转而求助于住院护理，或入住专业护理机构，而庞大的医疗费用和专业护理费用给老人带来了巨大的经济负担。我国的人口老龄化是建立在“四二一”家庭结构基础之上，即一对独生子女夫妇要抚养一个孩子和赡养四位老人，家庭的护理保障作用明显不足。
从政府医疗保险支出的角度看，在长期护理保险出台以前，我国现行的医疗保险制度不能解决老人的长期护理问题，明确地将长期护理费用排除在外，其结果造成投保医疗保险的老年人将 医院 当作护理场所，老年人长期住院费用导致医疗保险支出急剧上涨。
长期护理险是适应人口老龄化发展趋势的保险产品。当前我国较低的经济发展水平和较大的城乡、地区差异决定了建立统一的社会护理保险制度尚不具备可行性。然而，商业性老年护理保险则有巨大的市场空间。一方面，老龄化发展迅速、护理需求较大的地区，经济发展水平一般较高，市民保险意识也强，部分家庭已具备购买老年护理保险的能力；另一方面，老年护理需求的复杂性，决定了护理保险的内容应具有多样性，而商业保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求。
完善我国长期护理保险的政策建议
（一）分阶段推进长期护理保险制度的配套措施
德国和日本的长期护理保险制度由政府强制实施，属于社会保险制。在德国，社会护理保险制度基本上解决了老年人的护理需求和经费问题。其护理保险制度分为居家护理和住院护理两个层次。近年来，其护理项目已经由日常生活护理，扩大到医疗护理和精神护理，还增加了心理咨询和 治疗 等内容，以满足老年人的心理需要。
日本护理保险一般采用“护理服务”给付方式为主，“保险金”给付方式为辅的做法。被保险人需要护理服务时，首先要提出申请，经过专门机构审查认定后，护理保险管理机关将根据病人实际身体状况提供相应内容、相应等级的护理服务。日本护理保险制度中护理服务的内容十分广泛，包括医生、看护人员上门进行访问护理；接送老人去日间护理设施，或保健设施进行康复训练；以及出借轮椅、特殊床等福利用具等三大部分。
在我国，现有的商业长期护理保险尚处于起步阶段，还仅限于对护理费用的补偿，一经确定丧失日常生活能力，老年人所得到的保险金金额也是相对固定的。今后，我国的长期护理保险制度不仅应给予老年人“保险金”的补偿，而且应提供“护理服务”和“护理信息”在内的全面保障。与“保险金”给付方式相比，“护理服务”给付方式更能适应被保险人的多样需求，而且能较好地防止道德风险的发生，节省护理费用支出。在“护理服务”给付方式中，应恰当划分护理等级，针对不同等级规定不同的给付数量和服务费用。此外，还应积极鼓励“居家护理”方式，既满足老年人居家愿望，又节省了住院等高昂护理费用问题。
（二）制定适合我国实际的《长期护理保险法》
我国应在调查的基础上，做好长期护理需求的预测，研究长期护理保险缴费起始年龄、缴费标准，划分长期护理等级，制定适合我国实际的《长期护理保险法》。
德国1992年通过了《护理保险法》，1993年开始实施。它对护理保险的范围、标准、支付办法等都作了明确规定。自1995年起，所有参加法定医疗保险的人员都有义务参加社会护理保险，即实行护理保险跟随医疗保险的原则，护理保险为需要护理服务的参保人提供家庭护理，目的是为那些失去自理能力及需要经常性帮助的人支付护理费用，其主要管理机构是在法定医疗保险公司附设的护理保险公司。
长期护理保险管理制度范文6
护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类,并分析产生护理风险事故原因的过程,是护理风险管理基本程序的第一步。
护士在日常工作中,会遇到许多可能被患者的情况,比如,刚刚擦拭的地板可能造成病人摔倒、匆忙的交班可能造成治疗错误、贴错标签的处方将造成用药错误等等。研究数据显示:美国1994年中每10000名护士中有5名被。1996年的报告指出:急诊科和产科护士的被投诉率有所增加[6]。这些数据提示:管理者要加强护理风险管理,要对可能出现的护理风险进行系统归类,这种分类是在分析产生护理风险事故原因和查阅大量文献的基础上进行的。如美国卫生保健机构授权联合会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO)、流动卫生保健授权委员会(theAccreditationAssociationforAmbulatoryHealthCare,AAAHC)、美国流动外科手术设施委员会(theAmericanAssoci-ationfortheAccreditationofAmbulatorySurgicalFacilities,AAAASF)对医院和流动外科手术中心提供护理环境、行为和质量的国家标准[7]。JCAHO将药物治疗错误分为4个领域:开处方、抄写、供应和管理[2]。
进行护理风险管理识别,可以防患于未然,对可能出现的护理风险进行预见,通过不断地培训,让护士了解自己在工作中面临的风险以及随着时代的发展,可能面临的新风险,时常在风险出现前警钟长鸣,降低风险的发生。同时,也便于管理者制定详细、周密的风险管理制度,实施系统、全面的管理控制。例如美国的护理专业组织美国护士协会(theAmericanNursesAssociation,ANA)及其下属的53个州成员组织制定了一系列风险管理制度和规定,并根据护理学科的发展不断更新。1997年的前4个月,就有超过200页的风险管理规定影响了护士及其专业行为。风险管理制度多集中于以下几个方面:护理职业标准、护理治疗程序、药物治疗、新业务、新技术的临床应用、无执照护理人员及护理学生的临床实践等。ANA组织的各种正规和非正规风险教育培训计划为护理人员提供帮助[6]。
作为医院护理管理者应在制定或参考已有风险管理制度的基础上,对全院的护理风险进行全面监测,可以通过医院系统工作流程图,参照已有的护理风险分类资料,确定高风险发生环节,利用调查手段分析风险发生的原因,最后利用计算机管理系统和质量监控系统收集风险评估信息,作为改进或制定风险管理制度的依据。此外,这方面的材料也可以作为护士教育的素材。
2护理管理中的护理风险衡量与评价
护理风险评价是在明确可能出现的风险后对风险发生的可能性及可能造成损失的严重性进行的估计。对护理风险进行定量分析和描述,包括护理风险发生的概率、损失程度、风险事故发生的可能性及危害程度,确定危险等级,为采取相应的护理风险管理措施提供决策依据。从护士的角度来说,如美国护士在遭到保险范围内的时,保险公司为其支付律师费、证人费、专家费、差旅费、医疗检验费等费用(每起事件$2500),再加上期间由于参加庭审、仲裁、旁听的职业损失费(职业偿还损失每天$500~7500不等)[6]。如果一名被的护士没有参加职业保险,在遭受并认定其有罪时,经济损失很大。从医院的角度来说,如有研究者测算:一个面积4000m2、100人左右的镇中心卫生院,如果赔偿金额超过50万元,其经济运转链将十分脆弱[3]。尤其2002年出台的《医疗事故处理条例》将医疗事故由补偿性质转变为赔偿性质,赔偿项目增至11个,赔偿金额由原补偿限额3000~5000元增加到数10万元的新规定,使医院管理者更加注重风险管理。通过护理风险衡量与评价,使护理管理者关注发生于各个环节的护理风险,尤其是发生概率高、损失程度重的护理风险更要在管理监控过程中严格防范,从而降低医院的经济赔偿损失。
护理风险定量分析,这种繁杂的工作最好由计算机软件来完成。目前尚未有专门针对护理风险评价的专业软件,但是美国卫生保健金融管理部门开发的一些相关软件可以为我们提供参考,如结果和评估信息套件(OutcomeandAssess-mentInformationSet,OASIS),提供针对成年患者家庭护理的全面评估计划;还有护理质量管理完善系统(QualityImprovementSystemforManagedCare,QISMC)、健康护理质量完善计划(HealthCareQualityImprovementProgram,HCQIP)。此外,JCA-HO开发的软件ORYX用来对授权过程中的测量数据进行整合,这有助于卫生保健机构检查自己的护理程序并进行改善[8]。
3护理管理中的护理风险处理
护理风险处理是护理风险管理的核心内容。风险处理是在风险识别和风险评价基础上采取的应对风险事件的措施。主要包括风险预防和风险处置两方面的内容。
3.1风险预防
风险预防是在风险识别和风险评价基础上,对风险事件出现前采取的防范措施。具体包括:
3.1.1定期进行护理风险教育
发达国家如美国、加拿大、日本等国都非常重视护理风险教育,除了正规教育途径,还提供护理风险教育网上资源供护理人员参考。我国香港地区也将风险教育纳入培训计划,各医院都设立教育或培训机构,由高级护士长或高级经理负责护士培训工作[9]。我国大陆地区各学术组织也举办有关风险管理的继续教育学习班供护理人员学习。此外,我院也定期聘请特聘律师为医护人员提供新《医疗事故处理条例》以及配套法律法规、医疗纠纷与医疗事故的预防等讲座。我院护理部定期将质量监控过程中发现的高发或危险程度高的护理风险环节和事件进行通报,并定期组织护理风险理论培训,为护理人员提供护理风险的理论知识、相关法律法规的更新情况、护士如何降低护理风险的发生等讲座。这些讲座是根据护理风险报告和对临床护理工作人员的调查结果由临床科制定计划,由教学科聘请教师或高层护理管理人员组织教学来完成的。此外,我们还准备将护理风险教育的一点经验和教学情况制作成网页,在护理部的网页上,与护理同行一起共享。
3.1.2加强护理风险监控
加强护理风险监控和管理,可以使临床护理人员时刻提高警惕,降低医疗差错和医疗事故的发生。目前,国内医院根据医院的大小、服务范围、服务对象制定了各自的临床督导和审核制度,如实行三级质量控制,还采取了三定三不定的方法等[4]。我院护理部主要是实行三级质量控制、每季度在全院通报质量检查情况、聘请资深护士长担任临床督导工作,对护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控。我们还将以往这些信息输入计算机,进行分析和总结,从而不断完善质量控制和风险监控系统。
除了临床督导和审核制度,我院还实行了“以病人为中心”制度、设立了院长信箱、实行护士执业保险制度等举措。这些制度的颁布,使护理工作有章可循,护士自觉规范自己的临床行为,从医院管理、护理管理、病人各环节加强护理风险的监控,降低医疗纠纷的发生和经济赔偿额度。
3.2风险处置
风险处置包括风险滞留和风险转移两种方式。风险滞留是指将风险损失的承担责任保留在机构内部,是医疗机构传统应对医疗风险的办法。随着医疗赔偿金额的增加,单纯靠风险滞留会给医院造成巨大的经济损失。风险转移是将风险责任转移给其他机构,是最常见的风险处理方式。如购买医疗风险保险,美国、澳大利亚、日本、新西兰等国都开展了医疗风险保险业务。一般都由医疗机构或医师协会向保险公司购买医疗风险保险,一旦发生风险,经法庭判决经济赔偿后,由保险公司出面负责赔偿[1]。1999年我国已有数家保险公司开设了医疗责任保险[10]。厦门174医院已经报道了从2001年起在中国人民保险公司为全院医生、护士购买了医疗责任保险。这种“执业保险”的引入,增强了护士的工作责任心[11]。
3.3风险处理中的法律事项准备与应付
护理风险事件一旦发生,往往需要通过法律手段来解决。为了减少医院经济赔偿损失,护理管理者应从以下两方面作好准备:
3.3.1熟悉国家医疗法律法规的变化
作为护理管理者应熟悉国家医疗法律法规的变化,一方面便于在护理管理各环节进行监控,另一方面可以在思想上先行,从管理层次上督促护士加强法律法规的学习,使护士对容易造成护理风险的工作环节提高警惕,同时也可以法律法规作为保护自己的武器。
3.3.2加强护理记录的管理
护理记录是发生护理纠纷时重要的法律文件。一旦发生护理纠纷诉讼,护理记录将被封存,不能修改。研究数据显示,护理记录中存在许多缺陷,包括关键内容记录不全或无记载、记录不规范、涂改[12]。由此可见,为了降低护理纠纷的发生率和经济赔偿额度,加强护理记录管理非常重要。在护理文书管理方面国内外均有大量的研究报道。我院的经验是进行护理文书书写格式、内容、要求的培训;实行护理部、病案室、科室三级管理,专门聘请一位老护士长在病案室进行护理文书督察,对共性和重要个性问题进行汇总和分析,并作为培训素材;护理部制定5种护理表格的标准样板供临床参考,并要求不合格的病历不出科;达标科室的护士长在全院护士长会上介绍经验。
4护理管理中的护理风险管理效果评价
