摘要：本文主要探讨我国社会长期护理保险的筹资独立性问题。首先，简要梳理长期护理保障的产生背景；其次，探析我国长期护理保险试点城市的筹资现状和目前面临的问题，对青岛市、南通市和上海市进行对比分析，可知这三座城市在资金来源方面对基本医疗保险基金的依附程度依次降低；最后，探究目前我国长期护理保险筹资不独立的原因与政策建议。
关键词：长期护理；筹资独立性；资金来源；比较研究
一、引言
“人口老龄化”问题现已成为全球范围内热议的问题之一。尽管目前我国的人口老龄化程度相比日本和西欧等国家相对较轻，但老龄人口正在迅速增长，并且呈现出高龄化的态势。此外，生育观念的改变很大程度地造成了人口的“少子化”，加之家庭保障功能的弱化等多重社会因素的综合作用，长寿产生的照护需求日益增长，并且不能将其等同于一般的市场需求，因为它更是一种社会风险。在一些发达国家，长期护理（照护）已经成为一项独立的险种或社会保障项目。这得以使对失能失智的老年人及一部分有特殊护理需求的残疾人的生活照料和医疗护理从一般的疾病诊疗中分离。诚然，这很大程度上得益于发达国家较高的经济发展水平和人们较高品质的生活。雄厚的物质基础使理念更新有经济实力作为支撑，对长期护理有迫切需求的老年人有可获取的途径得到生活照料和社会支持，使他们能够更有尊严地生活。与其他社会保障项目共同面临的一个核心问题是：资金筹集问题。包括长期护理保障制度的资金从何而来？如果由双方或者多方负担，各方负担方式和比例是怎样确定和分配的？选择哪种或哪几种筹资模式？具体的制度安排如“税费”的选择和缴费率等问题如何确定？这一系列问题都有待解答。目前，从国外发展情况来看，可以划分为三种典型的制度模式：一是以德国和日本为代表的“社会长期护理保险模式”；二是以美国为代表的“商业长期护理保险模式”（以及社会医疗救助）；三是以北欧国家为代表的“长期护理津贴模式”。在国内，长期护理保障制度暂未成形，仍处在试点的起步阶段。许多学者和相关从业人员都对“长期护理”保障制度的设计颇感兴趣，开展了各方面研究。这就难免会产生分歧，讨论得较激烈的问题包括：针对长期护理保险，日后是否继承多数试点地区依托基本医疗保险基金的做法进行筹资？政府、雇主和个人负担方式和比例如何进行精算和厘定？筹资水平应如何确定和安排？是学习德国和日本等国家采取现收现付筹资模式，还是结合国情设计成部分积累模式？多支柱保障模式下，商业长期护理保险如何定位，以及如何与社会保险有效衔接？等等有关资金筹集的大讨论。本文试图分析我国社会长期护理保险筹资独立性的问题。研究思路是：首先，分析我国长期护理保险试点城市筹资现状及其面临的问题；其次，探讨目前我国长期护理保险筹资不独立的原因及政策建议。
二、我国长期护理保险试点城市的筹资现状与问题
（一）我国长期护理保险试点城市筹资现状
在15个首批试点城市中，长期护理保险的资金来源并不一致，有学者将这些试点地区的筹资责任分担机制划分为三类：首先是以青岛、长春和聊城等城市为代表的“医疗保险负担型”；其次是以南通、荆门和嘉善等地为典型的“混合负担型”；最后是以上海为代表的“个人企业共担型”[3]。以下将依次选取青岛、南通和上海分析当地长期护理保险的资金来源和负担方式及比例（见表1）。
1.青岛市长期医疗护理保险资金来源与负担情况
2012年，青岛率先颁布《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》。该市的长期医疗护理保险首先覆盖参加城镇基本医疗保险的人员，并于2015年进行城乡并轨，范围扩大到城市和农村所有医保参保对象。并轨运行后，基金主要来源于调整基本医保金统筹与个人账户结构，为长期医疗护理保险基金专设一个统筹账户，雇主和被保险人无须再缴纳额外的保费。青岛实行的“长期医疗护理保险”为失能失智老年人提供了部分生活照料和医疗护理支持，降低了有需求者和家庭成员的护理时间、精力和费用成本，也为我国“医养结合”的推进做出了富有建设性的探索。但是，一些问题也不容忽视，比如，基金“独木难支”。
2.南通市基本照护保险资金来源与负担情况
2015年，南通出台了《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》。据表1可知，该市基本照护保险基金来自财政补助、医疗保险基金以及个人缴纳的保险费共三部分。其中财政补贴金额为40元，医疗保险基金划拨30元，个人缴费额度为30元。此外，政府对城镇低保户、特困职工家庭、重残人员、未成年人和学生儿童给予全额补贴。可见，南通市采用多渠道筹资方式，和青岛市仅仅依靠基本依靠保险基金划转存在较大差异。3.上海市市长期护理保险资金来源与负担情况2017年底，上海市人民政府了《上海市市长期护理保险试点办法》。参保对象包括“两类人”：一是参加本市职工基本医疗保险的人员；二是参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，但年龄限定在60岁及以上。上海市的长期护理保险属于双方筹资型。针对职工，单位需缴纳职工医保缴费基数的1%，职工个人则缴纳0.1%；针对居民，政府给予85%的补助，同时个人负担15%。
（二）我国长期护理保险试点城市筹资过程中存在的问题
目前，我国的长期护理保险尚处在起步阶段，制度模式和具体安排还未成形。在资金筹集过程中，总的来说存在以下三方面突出问题：首先，绝大多数试点城市的长期护理保险均不同程度地依附于基本医疗保险基金，筹资不独立；其次，各地区资金来源差异较大，未形成能够推广至全国的有效模式；最后，目前国内针对长期护理筹资的定量分析与测算相对不足，制度的可持续运行缺乏更有力的数理支撑。
三、目前我国长期护理保险筹资不独立的原因与政策建议
一些实行社会长期护理保险的国家经历了长期护理保险从依附于医疗保险到逐步走向独立的过程。当前我国正处于长期护理保险依托基本医疗保险基金筹资的阶段，这与企业社会保险缴费负担重、国家配套工作尚不到位，以及长期护理保险自身刚起步，缺少资金积累与储备有紧密联系。富有建设性的政策建议是，我国长期护理保险应采取“过渡式发展”的方式，循序渐进地从依附于医疗保险基金结余划转筹集资金过渡到成为一项独立的险种，自筹资金。
（一）我国长期护理保险筹资不独立的原因分析
1.企业缴费负担已经很重
尽管近期国家出台了降低缴费率的政策文件，但实际上企业总缴费率仍然较高，它们不得不承受巨大的缴费负担。此外，除社会保险缴费，企业自身还需缴纳企业所得税等其他税费，根本无力再负担一个额外的新险种的费用。如果现在向企业专门收缴长期护理保险费，将进一步加重它们的经济负担，从而使之进一步失去活力和竞争力，难以生存和发展。再者，一味加大企业的支付压力，还有可能使漏保骗保和少缴不缴等情况继续恶化，尽管政策制定了相关政策，却无法有效贯彻，甚至适得其反。这将会对整个社会保障体系的完善产生副作用。因此，目前我国的长期护理保险试点城市大多数暂未对企业专门收缴保险费用，即使是已开始对企业征收费用的地区，缴费水平和负担比重都很低。倘若独立筹资，企业缴费水平势必攀升。
2.国家配套工作尚不到位
无论是法律法规的制定和出台，还是配套设施、人员和专项资金的部署都没有到位。从法律法规角度，目前，较权威的政策文件是2016年出台的《关于发展长期护理保险制度试点的指导意见》（后文称《指导意见》），以及各试点地区出台的地方性文件，而这些“意见、通知”明显缺乏制度刚性，尚未上升为更具权威性的法律。即使《社会长期护理保险法》出台后，也要等待具体执法的跟进和落实，这显然需要一段较长的过渡期。从配套设施和人员角度，为了使长期护理保险尽快推开，各试点城市很自然地倾向于依托基本医疗保险。在这一情形下，不仅相当大一部分资金可以从基本医保统筹账户中划拨，而且能“就地取材”，共享服务人员和基础设施，不必额外从零开始建设和投入。但长此以往，不仅无法为长期护理需求者提供更加专业化的护理服务，而且将使医疗保险基金面临越来越大的支付压力。
3.长期护理保险自身处在起步阶段
青岛市是我国第一座实行社会长期护理保险的试点城市，2016年的《指导意见》出台后，全国各地陆续参与试点。即使是青岛，长期护理保险运行也不过8年，而其他城市可以说刚刚起步。这意味着，面对不断攀升的长期照护需求，我国的长期护理保险资金储备相对不足。一方面，目前尚未确定日后的正式制度是采用现收现付还是部分积累筹资模式，没有形成一套逻辑严密的制度体系，老百姓对这一险种普遍不够了解，缺乏充分认同的心理准备，从而无法从个人和用人单位有效收缴到保险费用。另一方面，即使建立起个人账户，制度运行初期同样面临基金积累较少，难以解决满足支付需求和预留必要储备的问题。所以还是得回到财政补贴和必要的医疗保险基金划转上来。
（二）针对我国长期护理保险筹资不独立的政策建议：“过渡式发展”
邓大松，郭婷（2015）指出，我国企业已经被置于五险一金的巨大负担下，因此不建议在较短时间内专门收缴保费。然而，依附基本医疗保险基金必然难以满足持续增长的长期护理需求[4]。2017年初，郑功成等提出，长期护理保险制度从长远角度应独立于医疗保险制度，资金应“单独筹集、独立建账、单独监管和单独使用”。学者李元（2018）在一项定量研究中提出的“三步走”路径富有建设性意义。通过构建“总体仿真模型”，李元测算出2015至2050年间我国失能老人的长期护理的筹资规模。根据筹资现状与发展趋势，作者提出了“过渡式发展”的路径，即划分为短、中和长期共3阶段筹措资金。短期筹资依托基本医疗保险，资金主要来源于基本医疗保险基金结余划转和财政补贴两方面，这一阶段单位与个人无须缴费；中期可把基本养老保险基金的一部分结余进行划拨，扩展长期护理保险的资金使用范围，加大保障程度；长期筹资应使长期护理保险独立于医疗和养老保险，形成一个独立运行的险种[5]。还存在一种较有新意的观点，认为应采取混合型筹资模式，依靠社会保险筹集医疗护理部分资金，依靠税收筹集生活照料部分资金[6]。当然，以上观点的现实可行性与适用性都有待商榷。重要的是方向和基本思路的借鉴价值。总的来说，社会长期护理保险的资金来源应该是多渠道的。根据“社会保险”权利与义务大致对等的原则，未来筹资应逐渐走向以雇主和个人缴费为主，以财政补贴为辅，以及国有资产减持划转、福彩公益金、社会捐赠以及医保统筹基金合理划拨为补充的筹资路径。
作者:唐一凡 单位:河北工业大学
