摘要：公立医院属于卫生健康行业，是我国医疗服务的主体，承担临床医疗、医学科研等任务。2009年，为了“有效减轻居民就医费用负担”，新一轮医改正式施行，2017年综合医改全面推开，取得了一定成果，医疗卫生体系运行效率逐渐提高，直至今日仍在纵深发展、进一步深化。新时期，医疗卫生健康行业竞争局势日益严峻，对公立医院而言应当扩大优势，实现稳中有增，通过实施全面预算管理，合理安排资金收支，优化资源配置，同步提升资金使用效益与整体运营效率，达成医院战略管理目标。2021年，国家有关部门制定并印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》，作为公立医院预算管理工作开展的指导文件。基于这一背景，公立医院大力推广并贯彻实施全面预算管理已是必然趋势。本文从公立医院全面预算管理相关理论着手，结合医院特殊属性，分析其存在的问题，并从多个方面针对性地提出优化建议，旨在为各医院发挥全面预算管理优势、提升精细化管理水平提供一定的借鉴。
关键词：公立医院；全面预算管理；问题；优化建议
引言
新一轮医药卫生体制改革正式实施至今，我国医疗卫生制度正在不断健全。我国公立医院作为公益性社会机构，遵循公益性质与社会效益原则，以人民健康至上，规范医疗行为，提升医疗服务水平，迈向高质量效率型发展之路，着力解决“看病难、看病贵”问题。2009年至今，国家卫计委、财政部等有关部门，针对深化改革陆续出台一系列政策文件，对医院加强财务监管，实行全面预算管理，提升精细化管理水平提出要求。但是在诸多因素的影响下，公立医院全面预算管理还是存在一些问题，必须突破困境、解决问题，更好地完成预算相关工作，充分发挥资金使用效益，同步实现公益性与经济性目标。本文就此展开分析与论述。
一、公立医院全面预算管理相关理论概述
（一）全面预算管理
公立医院是提供公共医疗服务的社会服务组织，具有明显的公益性，承担满足群众就医需求的重任。全面预算管理是以战略规划为导向，以预算为主要手段，统筹安排资金使用、科学规划收支项目，集预算、控制、考核等为一体的管理系统，覆盖各项经营活动，其基本流程有制定预算目标、预算编报、预算执行等。
（二）公立医院全面预算管理的特征
公立医院全面预算管理的特征如下：1.预算管理与战略衔接，且具有权威性，需经过层层把关、严密审批，建立健全制度体系，上至医院管理层，下至基层责任科室，应当全力配合预算相关工作，否则全面预算管理会流于形式；2.全员参与、全面覆盖，贯穿医疗业务活动全过程，实现过程动态监控，在全体职员的协同作用下，形成合力管理，为实现医院发展总目标而共同努力；3.综合平衡内外因素，符合国家医疗卫生政策的要求，以医疗市场的变化为导向，同时设置适应医院自身的各项指标，提升医疗卫生服务水平与预算管理水平。
（三）公立医院全面预算管理的作用
1.实施全面预算管理是大势所趋，医院各部门、各科室之间形成相互配合、相互督促的关系，强化内部信息与沟通，将大量信息数据整合，集中优势资源，优化资源结构，各科室编制科室预算，由上级审核，合理配置资源，提高资源利用率；2.遵循经济规律，协调社会与经济效益，充分体现公立医院的公益性以及服务性；3.树立预算制度权威性，培养医院全体职工的全面预算意识；4.全过程管控医疗活动，提高预算资金合理使用效益，促进增收节支，实现医院战略规划；5.明确责任与权力，设立预算绩效考核目标，综合考量，约束预算责任主体，调动职工的积极性；6.逐渐分解任务、详细划分责任，保持部门目标与医院运营目标高度一致，同时加强财务管理监督，为战略目标落地保驾护航，推动医院长久稳定发展。
二、公立医院全面预算管理存在的问题
（一）全面预算组织体系不完善
公立医院大力推行全面预算管理，现已从预算编制到预算考评，形成较为完整的流程，但是通过分析与调查可知，具体实施过程中还是存在一些问题。例如M公立医院，将精细化理念融入预算管理当中，预算管理模式发生一定变化，然而实质上还是显得较为粗放，不能满足新时展对医院预算工作的需求，该院并未建立完善全面预算组织体系，导致预算管理效果不佳。预算管理工作由财务部牵头，因缺少上下联动的体系，在岗位限制、沟通不畅等因素影响下，财务人员无法对各部门、各科室乃至整个医院的运营情况有更加全面的了解，上级部门监督、协调作用不明显，权力集中于归口部门，以各部门上报预算为准，其真实性、准确性难以考量。或者是由财务部门多参考历史数据，对上年度科室上报预算与完成情况进行总结与整理，没有与具体工作情况相对应，难以反映医院运行实际，不利于之后的预算编制、预算执行等。
（二）预算编制不科学，方法单一
2019年以前，公立医院实行医院会计制度，财务会计权责发生制原则进行院内预算。自2019年政府会计制度实施以来，公立医院以收支平衡原则编制预算，收入部分编制采用财务会计取数，总支出部分选择财务会计和预算会计数据相结合。但是因新制度实施经验缺乏，加上新旧制度衔接不到位，医院预算编制过程还是出现漏洞，预算编制科学性不足。一是各科室预算编制方法选择不当，多数情况下只是简单参考以往财务数据，采取较为单一的编制方法，如增量预算法，导致预算编制根本不能起到实际指导作用，沦为单纯的“院级预算”。如某医院医疗收入编制，以增量预算法为主，只考虑简单易行，无法对下一年度的收入情况进行预测，编制过程中未能全面考虑出入院人次、床位使用等指标，导致预算与实际出现一定偏差。二是各归口职能部门各自为政，往往只关注本部门的预算情况，全面预算意识较为薄弱，甚至为了申请更多的经费，虚假填报预算申请表，造成资源浪费、预算编制与实际支出的出入偏大。
（三）预算执行控制缺失，执行效力不佳
预算执行控制可以说是全面预算管理最核心的环节，决定预算管理最终效果。但是有的医院预算基础薄弱，对预算执行情况的监督与控制不到位，致使预算执行进度不理想，根本无法贯彻落实。分析某医院支出项目预算数和执行数，可知其卫生材料费、人员经费等超预算情况严重，而人员招聘费、网络安全建设费等预算金额远高于执行金额，甚至还有部门无执行金额。归根结底，是因预算执行控制缺失，缺乏刚性约束，过程十分松散，未能形成事前、事中与事后控制的闭环，预算管理的计划、协调等作用不能充分发挥，不利于预算管理工作的有序推进；预算调整过于频繁，调整审批流程不严谨，或者是周期过长，越级审批、未提交预算申请就随意调整预算的行为时有发生；预算执行分析不够深入，前期只是简单地汇总财务数据，无法反映医院收支；权责利划分不清，缺少预算责任追究机制，加上一线人员参与度低，出现问题不能问责到人，协调难度大，最终导致预算目标实现难、预算执行效力不佳。
（四）培训不足，复合型人才缺失
与2019年之前实行医院会计制度下的预算管理模式相比，正式启用政府会计制度，医院预算工作发生明显变化，加上全面预算管理的理论与实践逐渐丰富，对医院相关人员专业水平、学习能力、职业素养等提出更高要求。但是现阶段部分医院复合型人才缺失，加上医院内部培训不足，尤其是缺少针对预算管理的专题培训，现有预算工作人员的知识体系未更新，预算管理仍是停留在财务层面，对医疗服务项目、业务活动等掌握不足。各科室配备的预算人员，负责对接工作，但整体来看专业水平还有待提升。公立医院推行全面预算管理，应当以更加专业的管理团队为保障，复合型人才缺失成为阻碍全面预算管理落地实施的关键性因素之一。
（五）预算管理信息化建设有待加强
“互联网+”时代，智能财务的提出标志着先进信息技术已经广泛应用于财务会计领域，全面预算管理同样需要以信息技术为依托，建立预算管理信息系统，采取信息化手段，提升工作效率与质量。尽管大多数医院已经在各部门、各科室引入信息化设备，但是预算管理信息化建设仍有待加强，预算数据的统计、加工、处理等没有实现全过程自动化。甚至一定程度上还会以手工统计为主，即财务人员或者预算管理人员，将各项活动的数据信息整理到EXCEL表格中，经过仔细核对，分析是否出现预算超支或者无预算的项目。财务系统与预算管理系统相独立，数据信息不能实现双向反馈与一定程度上共享，中间环节耗时长，工作难度也会增加，人为操作失误也会导致关键数据信息丢失、信息不对称等，无法确保预算数据准确无误。
三、新形势下公立医院全面预算管理优化建议
（一）完善全面预算组织体系，明确责任划分
公立医院推行全面预算管理，以国家政策文件为指导，以本院中长期战略规划为导向，不仅要将全面预算意识融入文化建设中，而且要结合医院自身优势，利用现有资源，找准方向，逐步完善全面预算组织体系，明确划分部门层级的权限与责任，为全面预算管理的落地实施提供坚实保障。以某三甲医院为例，为了弥补原有模式的缺陷，该院突出自身特色，利用人力资源丰富、技术力量雄厚等优势，结合本院预算管理实施情况，完善“三级科室”全面预算组织体系，不同层级主要职责不一、权力范围不同：一级预算为预算管理委员会，属于最高层级，负责制定预算相关制度、审查预算方案、提出预算编制方针等；二级预算为预算管理办公室，设立在财务部门，由各部门负责人组成，负责编制预算草案、下达预算控制数、监控预算执行、定期编报财务分析报告等；三级预算为各责任科室，包括临床科室、医辅科室等，负责编制科室预算、执行预算、及时上报数据等。此外，该院还设置督查小组，负责更深层次、更加全面的监督工作，要求各科室全力配合。构建完善全面预算管理组织体系后，该院预算管理相关工作井然有序地开展，甚少出现责任不明、流程混乱、效率低等现象，预算管理水平得到提升。
（二）优化预算编制流程，确保预算编制科学性
新政府会计制度正式施行后，公立医院根据“双基础”、“双报告”要求，秉承着收支平衡原则，做好预算编制工作，提高其科学性与准确性。基于新制度，医院首先应细化指标任务，采取指令式分解、协商式分解等方法，将任务分解至各科室、各部门以及各岗位，实现权责明晰；其次，根据具体的工作内容，完成财务预算平衡分配工作，对现有预算编制流程进行优化，注重财务会计与预算会计的有效对接；再者，结合成本与效益，立足于医院实际以及部门、科室预算情况，选择适宜的编制方法。若是成本允许，尽可能以零基预算法为主，提高医院相关人员的”投入一产出”意识，制定合理的战略目标，节约不必要的开支，激发各部门、各科室参与预算编制的创造性；最后，严格审查责任科室填报的预算申请表，与详细的业务计划进行比对，找出是否存在虚假填报的情况，一经发现，应当给予严惩，防止发生资源严重浪费、预算编制与实际支出的出入过大等问题。
（三）加强预算执行控制，提升预算执行效力
公立医院应形成事前、事中、事后控制的闭环，对预算执行的全过程进行跟踪监控。预算审批控制为事前行为，即严格规范审批流程，若是与相关规定不符，必须及时作出修正；事中控制为动态监控过程，涉及到与预算支出有关的各项业务，资金支付以预算资金为保障，约束超预算、超计划的支出行为，各部门、各科室无权改变支出用途，始终把握关键控制点，可借助信息系统，实现无死角的过程管控，提高预算执行效率；预算执行最终阶段，应实行事后控制，对执行过程中的各项问题进行汇总与深入分析，积累经验，并为下一年度的预算工作做好准备。预算分析调整同样十分重要，某公立医院引入PDCA循环理论，展开预算分析，确定对象、收集资料、分析指标、发现差异、找出原因、制定措施，对于因政策变更或者突发事件导致的偏差，可适度提高预算灵活性，严格按照正规的预算调整审批流程，递交方案、说明原因，经上级审批后予以调整。
（四）培养复合型人才，提高财会人员专业技能
基于新政府会计制度的全面预算管理，专业性、复杂性更强，因此医院应当培养复合型的管理人才，既要对医院实际运营有充分了解，专业技术过硬，又要熟悉管理学、经济学等，更应熟练操作各个软件与系统，以丰富的人力资源为支撑，为预算工作的顺利开展保驾护航。一要加大培训力度，定期组织预算管理方面的专题培训，要求全体职工积极参加，提升个人素质能力，掌握最新业务处理方法，鼓励职能部门深入临床科室，强化内部沟通与交流，做好业务指导；二要规范化的进行优秀人员选拔、录用，提高招聘门槛，对全面预算管理了解程度、预算方面工作经验、医院业务流程熟悉程度等提出要求，为医院财务管理团队注入新的力量；三要注重增强财会人员信息化能力，理论与实践相结合，使他们可采取信息化手段，进行数据采集、加工与处理，实时分析。
（五）加强预算管理信息化建设，提升预算管理水平
全面预算管理强调全面覆盖，涉及医院所有项目与业务活动，工作量大，同样对数据传递及时性、数据准确度等要求偏高。“互联网+”时代，大数据、AI等技术的涌向，为全面预算管理的落地实施提供有利条件，医院应当加强预算管理信息化建设，将财务系统与预算系统对接，预算流程内置于信息系统，实现数据信息共享、可追溯，确保数据准确详实，以强大的信息系统为支撑，打破各自为政的局面，提高工作效率与质量。编制环节，由系统自动化处理代替手工记账，减轻工作压力，快速录入、整理、分析数据，避免人工输入核算汇总造成的失误，使得预算编制更加科学；预算执行环节，利用线上流程审批，缩减中间环节，实行全过程跟踪监控，提高预算信息反馈速度，并自动匹配数据，掌握预算执行进度，提前防范预算超支。
四、结束语
综上所述，新形势下大力推行并贯彻实施全面预算管理是我国公立医院最为迫切与重要的任务，与医院各类资源能否优化配置、医院精细化管理水平能否提高等密切关联。若是公立医院仍“以不变应万变”的思路展开预算工作，那预算必然会演变成为痛苦的“数字游戏”，全面预算管理的作用根本无法发挥。公立医院必须对全面预算管理有正确理解与定位，结合医院特殊属性与实际情况，分析相关问题，从多个角度出发，提出完善组织体系、加强预算执行控制、培养复合型人才等优化建议，全面落实预算管理，实现精细化、规范化管理，提升医疗服务质量与运营管理水平，从而进一步推动医院可持续健康发展。
作者：田群英 单位：三亚中心医院（海南省第三人民医院）