【摘要】当前国内优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡的现象日益严重，在专科医联体中尤其明显，由此在传统医联体模式的基础上衍生出“专科医联体”。当前，专科医联体建设仍处于初步探索阶段，组织管理存在诸多问题。笔者以大型综合性三级医院为例，对其如何进行专科型医联体规范化管理体系的构建进行介绍，包括组织架构、管理模式、激励机制等。提出创新医联体管理模式，建立医联体保障机制，为推进医联体建设提供借鉴和参考。
【关键词】专科医联体双向转诊分级诊疗规范化管理
随着国家推动新医改，我国医疗服。务体系逐步完善，医疗服务水平不断提升，但我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约[1]。开展医联体建设，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，从而提升基层服务能力；有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，从而更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求。近年来，全国各地陆续开展了医联体建设和探索，医联体建设也从综合性合作深入到更细致的专科性合作[2-3]。但因专科医联体多是以技术为联合基础的松散型医联体，且医联体内各级医疗机构的传统、体制和管理模式均存在差异，如何做到“形散神联”是业内一直探讨的话题。本文以上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）为例，对“专科型”医联体管理模式进行分析和探讨，以期为推进医联体建设提供借鉴和参考。
1目前专科医联体管理主要存在的问题
1.1组织框架松散、管理制度不健全。目前，医联体合作模式中松散型合作模式占据主导，是一种较为松散的组织结构模式，医联体内成员单位各自为政，未能实现人财物统一管理[4]。由于缺乏系统的医联体管理制度和运行机制，医联体作为打破行政管理架构的约束，开展医院之间的医疗协作和完整的医疗配合就实现不了。从现行的区域医疗法规和医院管理制度来看，几乎没有一个区域有比较成熟的医联体管理制度和运行机制。
1.2激励机制不完善，各级医疗机构责任不清。责任和利益的冲突是医联体内部运行的矛盾，也是医联体是否可以持续稳定发展的关键因素。参与医联体的医疗机构在行政管理、人事管理、文化理念等方面不尽相同，对平衡各方利益造成困扰。尤其是在医联体内制度不健全、基层诊疗服务能力不足、培养基层医务人员尚未得到成效且内部激励考核机制不完善的情况下，医联体内部各级医疗机构间责任不清、利益分配冲突、利益平衡机制缺失，必然会导致医联体内部自主性降低，严重影响医联体模式的持续稳定发展[5-6]。
1.3基层服务能力薄弱，分级诊疗难以落地。新医改以来，政府一直积极提倡并推行分级诊疗制度，各地也采取多种措施进行探索，但总体上实施效果不佳。我国基层医疗机构承担着基本医疗、疾病预防、健康管理等多重任务，然而由于其能力薄弱、诊疗范围窄、医疗设备配置不足等客观现实，基层首诊难以真正落实，导致分级诊疗一直难以全面落地。
2构建跨区域专科医联体规范化管理体系的实践
瑞金医院经过前期试点建设，以院内优质技术、学科、人才资源为基础，以专科为纽带，以信息化手段为支撑，联合长三角地区医院相关专科，积极探索专科医联体建设。目前，已成功组建15个专科医联体，涵盖221所医疗机构，259个专科加盟。
2.1加强医联体内部建设，建立健全管理架构及制度。为确保医联体正常运行，医院建立了医联体工作管理组织架构，如图1。瑞金医院作为各专科医联体的牵头医院，医院内部组建了专科医联体工作领导小组负责医联体内章程修订和重大事项的议定等，下设医联体管理办公室负责专科医联体日常工作和远程医疗的运营管理。各专科医联体成立专科理事会，理事会作为医联体的组织形式和决策机构，负责各自专科的日常事务管理，成员由专科医联体内相关人员组成。医联体内部的体制机制建设直接影响着医联体能否有序运行。机制建设涉及牵头医院及成员单位医疗、教学、科研等多部门协作管理。厘清各部门的职责分工，梳理规范各类流程手续，构建内部的利益分配及激励机制是专科医联体建设的保障。在优化组织架构的基础上，瑞金医院制定了《上海交通大学医学院附属瑞金医院医联体建设工作实施细则》《上海交通大学医学院附属瑞金医院专科医联体年度管理办法》两大制度及《上海交通大学医学院附属瑞金医院专科医联体理事会章程》。在《上海交通大学医学院附属瑞金医院医联体建设工作实施细则》中，医院明确规定了专科医联体成立的申请条件，分别对牵头学科及各成员学科需满足的条件进行明确说明；明确规定了专科医联体的准入要求及申请流程，包括需提交的相关材料及对应的审批流程；明确规定了牵头医院和成员单位各自需履行的责任和义务；明确规定了相关保密制度及如何进行合作协议的签订及授牌。在《上海交通大学医学院附属瑞金医院专科医联体年度管理办法》中，医院明确说明了考核目的、考核对象、考核实施部门、考核内容、考核流程及考核结果。考核内容中对牵头学科和成员单位的考核内容分别进行了规定并针对不同角色不同的考核结果制定了相应的奖惩措施。在《上海交通大学医学院附属瑞金医院专科医联体理事会章程》中，明确规定了理事会的性质、组成、职责及议事制度等。通过上述文件，明确了医联体从建设、运营、专项、保障、评价到持续改进的一系列工作流程，从而保证了医联体的有序运行。
2.2完善激励机制建设，发挥医联体联合作用。医务人员是医联体最重要的组成要素，因此如何调动医务人员的积极性和参与度，完善与医联体工作相适应的岗位职责和分配激励机制，是发挥医联体联合作用、提高医联体整体服务效能的关键。为调动各级医疗机构工作的积极性，医联体管理办公室制定牵头科室的考核方案并每年定期对其进行现场考核，结合专科医联体建设情况，从组织管理、医疗质量、信息安全、满意度和舆情管理4个维度对专科医联体建设情况进行绩效评价。其中，组织管理包括理事会成立情况、配备专人负责医联体相关工作及其岗位职责、根据要求制定本学科的发展方向及实施细则，制定本学科的工作要求及规范等相关制度；医疗质量包括远程医疗的开展情况、双向转诊情况、学术交流情况等；信息安全包括患者隐私保护及各级医疗机构的信息保护；满意度和舆情管理中要求各医疗机构的信息宣传及资金使用合规且未出现负面舆情信息。各学科可根据其专业特点、功能定位和发展方向，制定其成员单位的考核方案。通过对双向转诊、远程会诊、讲座开展次数等方面确定考核标准，建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度，发挥绩效考核的激励、导向作用，从而有效调动医院及医务人员的积极性。
2.3借助远程医疗辐射优质资源，推进落实分级诊疗。如何通过远程协作有效促进基层首诊，畅通双向转诊，推进落实分级诊疗是专科医联体管理的主线。为此，瑞金医院搭建了远程医疗平台，利用此平台提供远程会诊、远程门诊、远程教育、在线病例讨论等多种医学活动。自2020年起，医院共远程会诊成员单位患者352人次，通过远程门诊诊疗成员单位患者80人次；开展远程培训和在线病例讨论104场；累计参与人次达2.39万。通过有针对性地开展远程医疗服务帮助提升协作医院的医疗服务辐射能力和医疗质量，从而逐步实现分级诊疗，疑难重症患者及时有效的转诊，让当地老百姓足不出省即可享受到瑞金医院专家的专业医疗服务，更好地服务当地及周边患者。为规范远程医疗相关工作，瑞金医院制定了远程医疗管理制度和远程医疗协作实施细则，从可申请范围、准入要求、瑞金医院及协助医院的权利和义务及保密制度、协议签订等方面进行了明确规定，在提高远程会诊系统使用效率的同时，保障医疗质量和患者安全。
3讨论
3.1完善内部运行管理机制是专科医联体建设的保障。医联体内部有序高效的运行机制直接影响医联体运行规范的形成。医联体内成员单位区域不同，级别不一，行政隶属关系不同。若没有统一的管理机制，将导致跨区域部门医疗资源整合存在一定难度，资源配置效率低下。因此，瑞金医院首先明确了医联体工作管理的组织架构，厘清了各部门的职责分工，从而实现了医联体的统一管理。此外，成员单位的职责不清晰，分工不明确，在医联体开展过程中，不可避免地会出现“虹吸效应”。因此，专科医联体内部在建立、优化组织管理架构的基础上，还要构建长效的管理机制，以保障各项工作的顺利开展[7-8]。瑞金医院通过一系列制度的确立及工作流程的梳理，保障了医联体从建设、运营、专项、保障、评价到持续改进的全流程管理。
3.2建立考核评价及激励机制，提高协作效率。医联体建设是一个复杂又系统的工程，考核工作是推进医联体建设的重要抓手。瑞金医院充分发挥考核评估的“指挥棒”作用，制定了科学、合理的评价指标，从组织管理、医疗质量、信息安全、满意度和舆情管理4个维度，对组织架构、运行机制、过程评价到实施效果的全过程进行评估，重点评价专科医联体技术辐射能力、基层人才培养、科教研等情况，督促成员单位间不断深化合作，既有助于调动各级各类医疗机构参与医联体建设的积极性，又有助于及时发现医联体发展中存在的问题，对于破解发展难题、促进医疗资源上下贯通、助力构建分级诊疗制度具有重要意义。
3.3重视基层医疗卫生发展，依托信息化推进落实分级诊疗。为保证分级诊疗工作落地，就必须重视基层医疗卫生服务的发展。专科医联体如何依托先进的信息化手段，提升基层医疗机构诊疗能力，从而促进基层首诊、畅通双向转诊、推进急慢分治，对于提升区域协同服务效率，促进医疗资源纵向整合，提高优质医疗资源可及性和整体医疗服务效率具有重要意义。瑞金医院的远程协作平台不仅可提供医疗协作，而且提供教学、科研、管理等多方面协作，提升了服务效率。通过在医联体内部建立规范化诊疗体系、规范化云平台系统和规划化培训体系，促进医疗资源纵向流通，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，进一步加强专科的紧密联系。
作者:纪和雨 杨静 毛淋淇 徐婉瑛 单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院
