【摘要】伴随医疗改革的推进，新病例管理模式不断推广，医疗服务的信息化和全病程管理已经成为未来医疗改革中的必然趋势。数字化医疗档案承载了原始医学信息，在医院信息系统中起到关键作用。笔者对数字化医疗档案中存在的不足进行了详细分析，并给出了相应的解决方案，希望可以推动病历管理模式的变革与发展。
【关键词】病历管理模式；医疗档案数字化；医疗档案管理
1我国医疗档案数字化管理中的不足
1.1数字化医疗档案标准化问题。
数字化医疗档案所具有的书写、查阅方便，可反复查用等优点。但这些优势离不开其标准化的统一。但现阶段中国的多数医院的信息化水平较低，对数字化医疗档案的推广产生了直接影响。以往国家在制定相应的书写标准时，受到强针对性的影响，其适用范围小，实施效果不佳。数字化医疗档案中包含了众多专业医疗术语，因此提升疾病名称和书写格式的标准化水平成为了必须，要以相关法律为基础，让数字化医疗档案的网络服务功能得以实现。数字化医疗档案具备的生成速度快，可重复应用的特点，能让医务人员的工作效率得到显著提升，但因为病历模板的存在，也导致了雷同病历的出现，当患者所患基本相似时，某些缺乏责任心的医生就会依照模板进行书写，而忽略了病人的实际情况，最终让数字化医疗档案出现明显漏洞。即影响了医生基本能力的提升，也让医疗档案的真实性收到影响。
1.2数字化医疗档案安全性问题。
数字化医疗档案作为病患整体医疗进程的记录总结，是极为重要的一项医疗资料，而数字化医疗档案可以帮助医生迅速、正确的根据病患情况制定适用的治疗方案。所以，数字化医疗档案存储过程中的安全问题极为关键。数字化医疗档案的安全性主要可以表现在两个层面。首先，数字化医疗档案本身所存在的不足，存储数字化医疗档案的数据库中的资料可能被人为篡改病历，同时数字化医疗档案容易丢失，让医疗档案的安全受到威胁。其次，数字化医疗档案的运行环境的安全性往往无法保障。数字化医疗档案结合了计算机、网络技术，受其脆弱性的影响，易被计算机病毒等所侵扰，同时受到设备故障、网络老化等影响。
2建立完善数字化医疗档案管理的方案
2.1完善数字化医疗档案信息系统
医院信息系统自身结构的复杂性对系统精确性有更高要求。信息化医院的构建对医院管理系统的完善性有较高要求。医疗管理者必须对数字化医疗档案系统进行完善，包括存储和传输系统。只有以此为基础，方可让其支持信息系统的预设功能，并帮助其完全发挥，和医疗机构和信息化完美结合。将各类系统进行有机整合，可以帮助各种医疗信息进行有效传输，保障信息传递和管理的效率和准确度，让医疗档案信息系统可以更好的为医疗机构和病患所服务。
2.2提升行业标准化
在进行新型的数字化医疗档案的管理时，必须要先从自身的实际情况出发，再参考和吸收先进的国际经验和标准。一定要确保新系统和现有卫生系统之间的兼容度，并以此为基础提升整个系统的拓展性。数字化医院信息系统不止要让数据共享的技术水平获得保障，还必须制定出相应的系统间对接标准。唯有此，才可让信息系统的建设工作得以施行。在实际应用中，医生已经对数字化医疗档案的优势有了充分体会，但数字化医疗档案这一病患资料录入工具的功能还未得到充分发挥。在利用数字化医疗档案进行病患资料录入时，还必须将其视为医疗卫生机构间进行信息沟通的载体。因此，若要让数字化医疗档案系统的应用效果得到充分发挥，就一定要让整体系统间的实际作用的标准性得到保障，以此满足更多的实际需求。
2.3提升数字化医疗档案安全性。
在数字化医疗档案系统运行中，可以采用使用者身份识别等方式来减少安全隐患。在实际应用过程，很多医生的安全意识不足，这也是对系统安全造成严重威胁的重要原因。除此之外，数字化医疗档案记载了众多病患的信息，本身归于医疗级保密信息。在进行系统设计时就加入对应的加密和安全保护功能。现阶段常用的安全保护技术为数字证书认证技术。该技术可以提供临床医师签名以法律保护，同时对用户权限进行管理。将未授权用户隔离于数字化医疗档案之外。从而保证数字化医疗档案的安全性，尽可能减少、避免随意浏览、篡改等危险行为的出现，保护用户隐私权。
2.4促进医疗档案管理集成化发展
作为医院临床信息的交汇，数字化医疗档案记录着包含患者自身状况及医疗机构治疗方案等多方面的数据，无论是从医院的角度出发，还是病患的角度出发，数字化医疗档案都十分重要。在现阶段，中国各大医院在进行信息化系统建设时，其对数字化医疗档案有更清楚的认识，慢慢明确数字化医疗档案系统在整个医院电子信息系统的重要性。但被实际情况所困，数字化医疗档案的优势无法充分体现。在新病例管理模式下，必须要增强系统之间的链接，促进数据的汇总，让数字化医疗档案的集成化特色得到充分发挥，并体现出数字化医疗档案不断临床化发展的显著趋势。
3总结
在现阶段，数字化医疗档案系统的建设正在稳步进行。其不仅仅能让医疗档案的书写质量得到提升，也可促进医院信息化发展。但因其自身所具备安全性，标准化不足最终让数字化医疗档案建设工作的发展。在新病例管理模式下，相关从业者必须将计算机、网络技术结合于数字化医疗档案建设过程，推动其标准化发展，增加标准适用范围，让其能更好的为医院、病患服务。数字化医疗档案的建设仍需要医疗工作者的不断努力，其过程极为漫长，唯有持续不断的推动数字化医疗档案的进步，才可让信息化医疗服务模式得以实现。
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作者:张冰冰 单位:浙江医院
