摘要：2014年，国家财政部正式启动行政事业单位内部控制建设与实施的系统工程，武汉市武昌医院作为公益性事业单位，自2014年起开展内部控制建设试点工作，取得初步成效。本文从实践出发，阐述了公立医院内部控制建设的重要性，分析了当前公立医院经济活动的主要风险及成因，提出了开展内部控制建设的实践指导对策。领导重视是做好内部控制体系建设的关键，开展好风险评估是做好内部控制体系建设的基础，突出重点是做好内部控制体系建设的核心，信息化建设是做好内部控制体系建设的有效载体。
关键词：公立医院；内部控制；实践应用
医院内部控制制度是医院开展各项业务活动、经营活动的保障体系，其实质是通过制度的约束使医院医疗业务活动有序，经营管理活动有效、财务信息真实、资产安全、完整，防止、发现、纠正错误和舞弊。因此，加强医院内部控制建设，提高监督效率，从而提高医院社会效益和经济效益，促进医院可持续发展具有重要的现实意义。
一、目前公立医院内控建设工作存在的问题
（一）医院管理者认识不足，重视不够
医院管理者多数只了解内部控制的基本观念，认识也相当片面，许多管理者均以医院的医疗技术进步、医疗质量提升和科研成果发展为主要目标，而忽视了内部控制上的建设，认为其对医院的发展意义不大，还会占用大量的资源与时间。内部控制的实施主体不全面，认为内部控制是会计和审计部门的工作，单位负责人、部门负责人和员工都游离于内部控制的范围外，没有全员参与。
（二）预算管理薄弱，缺乏科学的预算管理
内部控制的重要工作之一是对医院的预算进行科学有效管理，一方面保证预算资金的最优化利用，另一方面则确保各项财会数据的准确和完备。一些公立医院缺乏正确的认识，在内控当中并未建立起科学而规范的预算管理机制，尤其体现在编制方法不科学、管理理念较落后以及监管力度不到位等。在大型医用设备采购计划中未首先完成明确的筹资预算编制，对于细节性的预算使用也缺乏严谨的编制方法，导致医院的财务管理较为混乱，财务风险性加大，医院的整体运行受到较大的负面影响。
（三）内部控制信息化手段滞后
在信息社会中，信息化技术手段大大提高了工作的效率和准确性。对于公立医院的内部控制工作而言，还停留在落后的人力管控和传统管控方法上，不仅无法提升医院内部控制工作的效率，还不能保证内部控制时的准确性和有效性。虽然一些公立医院建立起了信息化的办公模块，但其多为落后式、分散式的管理系统，资源共享性差，数据安全性低，给内控工作的效率性和安全性造成巨大影响。
（四）专业内控人才队伍建设落后
医院的内部控制工作需要应用到医疗、法律、信息和投资等各种专业知识，对于相关人员的素质要求较高。而实际情况是，许多公立医院的专业内控人才队伍建设落后，现有的内控管理人员多为非专业的人员担任，且多由财务人员担任或兼任，其学历和职称层次不高，对于内部控制的知识掌握不强，甚至对医院业务知识和内部控制的简单流程都不了解，无法完成基本的内部控制工作，也就造成医院内部控制管理工作的落后。医院的内控机制运作不畅，相关制度建设与落实也不到位，大大强化了医院内部控制管理上的制约性。
二、建立健全医院内部控制体系建设的措施
（一）加强领导，全员参与，扎实有效推进内部控制建设工作
一是领导高度重视，健全组织机构。内部控制工作是一项系统工程，细致而艰巨，内部控制建设也是一个不断推进、持续整改、渐进提升的过程。自开展内部控制建设以来，医院领导班子非常重视，达成共识，紧紧围绕公立医院改革，将内部控制工作作为优化资源配置，降低成本，提高质量、效率和效益，最终实现医患双赢的发展工程来抓。为了切实做好内部控制建设，医院成立了内部控制规范实施领导小组，明确牵头部门和分工，落实责任，要求各责任部门对内部规范的建立健全和有效实施负责，确保内部规范实施到位。二是精心制定方案，做好顶层设计。按照财政部关于《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[2012]21号）文件精神和上级部门要求，结合医院实际，精心制定了实施内部控制规范工作方案，形成“上下贯通、条块结合、责任到人”的工作格局，确保内部控制工作扎实有序开展。三是广泛宣传教育，营造良好氛围。为使内部控制工作入脑入心，内化为自觉行为，医院不断加大内部控制工作的宣传和培训力度，使上下思想高度统一，形成全员行动、人人参与、合力推进的良好氛围。四是加强纪检监察，强化审计监督。医院纪检监察部门将贯彻内部控制工作纳入廉政风险防控体系建设，加大监察力度。审计部门把内部控制作为经常审计监督的重要内容，进行内部监督检查和自我评价，及时核查、整改反馈和跟踪问效。
（二）突出重点，融入业务，扎实建立内部控制体系
一是深入开展风险评估。医院将内部控制建设作为建好医院、管好医院的重要抓手，重基础、重实效、重常态，按照内部控制规范要求，针对医院现行工作制度和业务内容分为单位层面和业务层面两大方面进行全面梳理，明确重点、有的放矢，瞄准内部管理中的薄弱环节，深入查找风险点，组织业务骨干进行风险评估。医院采用风险清单法、文件审查、实地检查法、流程图法、以及小组讨论和访谈等方法以识别风险。在此基础上，采用概率分析法和风险坐标图法等分析方法，对风险发生的可能性和影响程度进行分析，从而确定风险的大小和主要风险，并提出应对风险的措施建议，出具风险评估报告。二是认真编写内部控制工作手册。医院建立健全了各种经济管理制度和关键岗位工作职责，组织编写了内部控制工作手册，规范和完善了医院内部控制指导意见，初步建立了医院内部控制体系，随后结合医改、三级医院创建等政策和法规等变化进行了不断修订和完善，形成了较为完备的《医院内部控制工作手册》。三是组织内部控制实施。在以上基础上，医院对主要经济业务开展内部控制试行，如医疗设备、药品、卫生材料的采购、使用、管理等。通过试行一段时间后，检验前期成果，进行分析总结，积累经验。2016-2017年医院全面推行内部控制实施规范，达到预期效果。
（三）促进医院内部控制信息化建设
在内部控制实施的过程中，医院不断探究如何信息化落地。2016年初医院成功引进了以内部控制信息化建设为主导的HRP系统。HRP系统建设理念是以预算管理为主线，以资金管控为核心，以人力资源管理、物流供应链、固定资产设备管理、成本核算等为基础，以绩效考核为杠杆的医院运营管理与决策体系。通过医院运营中的“人、财、物”的流程化、精细化、一体化管理，最终实现从流程驱动到数据驱动的综合智能运营管理。目前，该项目已正式运行，医院所有经济活动纳入信息化管理，确保内部控制信息化落地。HRP系统的建设和使用，将有助于医院经济活动的信息化流程管理，实现内部控制管理从“人控”到“机控”的转变，对于规范经济行为，预防腐败，提高工作效率等方面将发挥重要作用。
三、武汉市武昌医院内部控制建设成效
（一）基本形成医院内部控制建设体系
明确了内部控制的范围、目标、原则以及实施要求；明确了开展风险评估的条件、组织、重点内容以及内部控制方法等；成立了内部控制组织机构，修订和完善了医院经济管理制度和相关管理办法，以及关键岗位工作职责等内容以及预算管理、收支管理、采购管理、建设项目、合同管理等六大方面的流程图和控制措施；建立了内部控制评价和监督机制，包括内部评价和监督以及信息公开的组织、原则、方法、范围以及实施要求等内容。
（二）增强了各级各类管理人员的经济活动防控意识
医院内部控制建设体系的建立，有效解决了原管理制度和标准缺失、弱化、模糊等问题，进一步明确了各级各类管理人员的职责权限和按流程办事的原则；各部门在实际工作中遵循该手册相关内部控制规范，履行工作职责，规范业务行为，进一步提升内部管理水平；同时，通过对上述六项与资金管控密切相关的重点领域的岗位职责和流程控制节点，着力规范了业务流程与职责分工，进一步强化了制衡与监督机制，明确了流程上的关键控制点，并将控制措施配置于各个业务流程之中，紧紧把控风险关口，使医院内部管理的风险防范以及保护资金安全的能力日趋增加。
（三）严格各项经济活动内部控制管理，服务效能显著提高，社会效益进一步增强
重点加强医疗设备、药品、卫生材料内部控制管理，医疗设备使用效益大大提升，药品和卫生材料得到规范合理使用，病人费用负担进一步减轻。以药品管理为例，通过加强药品流通环节的控制，实现抗菌药物分级管理（原则上以基药和非限制级抗菌药物为准，最终保留15种），大处方管控（针对慢病重症、老干部、公费医疗等控制难点，制定控制措施），辅助类药物控制（加强审核力度，停用26种，在用的29种进行比例控制）等一系列专项控制措施，达到预期效果。2016-2017年，医院业务量明显提高，平均住院日明显下降，药占比明显下降，这表明，医院通过内部控制管理和公立医院改革，提高了医疗服务水平，减轻了病人负担，社会效益得到进一步增强。
（四）医院各项支出得到有效控制，运营成本进一步下降，为公立医院绩效薪酬改革打下了坚实的基础
医院通过开展内部控制建设，推行了全面预算管理和全成本核算管理，全面提高药品、耗材、费用审核等方面的精细化管理水平，规范了与经济活动有关的业务流程与职责分工，强化制衡与监督机制，有效控制了不必要的费用支出，医院整体运营能力得到了进一步提升。在此基础上，医院按照公立医院改革要求，打破旧的收支核算模式，医务人员绩效不与药品、材料、各种开单检查挂钩，参照RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）项目记点法，形成了具有医院特色的RBRVS点数法和KPI考核（关键指标）方法相结合的绩效分配方案。通过内部控制管理和绩效薪酬改革运行，医院医疗收入稳步增长，成本得到有效控制，职工个人收入得到了极大提高，职工获得感和凝聚力增强！
（五）医院经济业务活动初步纳入信息化管理，提高了内部控制的质量和效率
目前，医院对所有经济活动全部纳入信息化。通过信息化的管理，对关键风险点进行了很好的把控，减少了人为因素，提高了内部控制的质量，同时简化了内部控制流程，提高了工作效率。
四、结束语
公立医院内部控制建设在医院的生存和发展过程中产生的作用是不言而喻的。如何科学有效的开展内部控制，我们认为领导重视是做好内部控制体系建设的关键；开展好风险评估是做好内部控制体系建设的基础；信息化建设是做好内部控制体系建设的有效载体。在加强领导重视的前提下，合理做好风险评估工作，并通过信息化保证内控工作的有效实施，将内部控制规范体系“固化”在系统程序中，达到内部控制标准对各项经济业务约束的“自动”实现，推动制度和流程达到常态化，保证各项内部控制得到最大限度的执行，真正实现从“人治”管理向“法治”管理的转变。
参考文献：
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[3]辛红华.新医改下公立医院内部控制建设探讨[J].行政事业资产与会计，2017，（16）：59.
作者:李华吉 单位:武汉市武昌医院