摘要：新医改实施以来，我国公立医院的收支结构发生很大变化，维持正常运营所要面对的成本压力也日趋紧迫，亟需引入成本精细化管理理念和方法，对运营成本实施有效管控。但当前公立医院实施成本精细化管理基础相对薄弱，文章旨在通过对相关难点问题进行研究和分析，为公立医院成本精细化管理的实施提出对策和建议。
关键词：公立医院;成本精细化管理
一、研究的背景
随着新医改工作的深入，公立医院综合改革已在全国全面推开，如何适应行业新变化，更好地面对来自其他医疗机构地竞争压力，增强综合实力、谋求可持续发展，是现代公立医院管理所要面对的共同问题。长期以来，由于历史和客观原因，我国公立医院的管理者普遍更关注医院的业务收入增长、设备投入规模，并不太关注成本控制和收支结余水平，资源利用效率不高。随着药品加成的取消，卫生材料、大型设备检查价格的逐步下调，总额预付、单病种付费方式的推行，公立医院的运营已面临越来越大的成本压力。原本重投入、重收入、轻成本的发展模式已不再适应新医改时代的要求，需要各公立医院从内部挖掘潜力，创新成本管理模式，提高自身综合实力，实现可持续发展。
二、国内外医院成本管理研究现状
美欧、日本等发达国家以及我国台湾地区对公立医院成本管理的研究起步较早，并取得较好的实践效果。美国在上世纪60年代即引入了医院成本核算的概念，随着DRGs付费方式的推行，医疗商业保险的引入，医院成本管控的压力日趋增大，成本管理理念和方法在医院内部被积极实践。进入本世纪后，新的管理工具如作业成本法、平衡计分卡等被相继应用于实践，医院成本管理制度得到进一步发展。日本是亚洲地区较早开展医院成本管理的国家，上世纪90年代就开始在医院内部推行科室核算和成本分析。此外，我国台湾也是较早实践医院成本管理的地区，当地政府作为承担全民健康保险制度的执行机构，自上世纪90年代起就制定了严格的医疗费用支付标准，成本管理也由此成为医院管理的重要课题，受到高度关注。相较而言，我国虽然早在1994年即由部队医院率先启动了医疗成本核算工作，在医院财务制度中也提出了成本管理的概念和内容、报表格式，但由于种种历史和客观原因，大多数医院对成本管理的认识不足，实践效果也不甚理想。
三、公立医院成本精细化管理的内涵
精细化管理源于日本企业的一种管理理念和管理技术，是现代社会分工精细化、服务质量精细化的产物，是在细化各项规范的同时，运用程序化、标准化、数据化和信息化等方法，使组织各单元保持精确、高效、协同和持续运行。公立医院成本精细化管理就是将精细化理念引入公立医院成本管控的各项工作中，帮助公立医院降低医疗成本、优化资源配置，将医疗服务的焦点聚集到满足患者的需求上，有效控制医疗费用的不合理增长，促进公立医院回归公益属性，实现可持续发展。
四、当前公立医院成本精细化管理的难点
公立医院要推行成本精细化管理需要重点关注三个方面，即成本管理的精确性、全面性和持续性。首先，精确性要求公立医院成本管理的每一个环节都能标准化、规范化。虽然很多公立医院都已经建立了成本核算制度，但与其他管理制度如资产管理制度、预算管理制度相比，医院成本管理的整体基础比较薄弱。大多数医院管理者成本管控的意识比较欠缺，成本信息平台建设落后，原始成本数据记录不完整、不准确，也因此造成大多数公立医院的成本核算工作还只停留在对数据的加工整理阶段，无法为医院的运营管理和决策提供精确而有价值的成本信息。其次，全面性要求公立医院对提供医疗服务的各个环节都能进行有效的成本管理，实现资源优化配置，提高服务效率。而当前公立医院的全成本核算主要还是一种事后管理的手段，尚无法满足公立医院事前、事中的管理需求。同时，由于行业的特殊性，医院财务人员对许多医疗服务环节的成本动因研究不足，无法判断成本形成的合理性，产生了一定的管理真空。再次，持续性要求公立医院能通过评价和考核机制，不断改进成本管理中发现的各项问题，并根据实际情况适时调整管理目标，形成闭环管理。但当前公立医院成本核算制度的内容大多只涉及成本核算的方法、步骤，缺少有效的评价和考核机制，导致很多公立医院的成本核算如同“鸡肋”，最终沦为一种形式。
五、对策和建议
针对以上问题，可从以下几个方面入手：第一，建立规范标准的成本精细化管理制度。规范管理，制度先行。只有通过健全制度，并执行到位，才可以保证成本精细化管理工作的有效开展。公立医院可以在现有成本核算制度的基础上，结合预算管理、绩效管理，构建符合现代医院管理要求的综合管理体系。同时，根据精细化管理要求，进一步完善各项工作细则，将管理目标层层分解到各业务单元中，强化监督，为落实公立医院成本精细化管理创造有利的制度环境。第二，建设符合成本精细化管理要求的信息平台。在数字经济时代，各行各业对信息化的依赖程度越来越高，这也是公立医院建立健全现代医院管理制度的有力保障。因此，公立医院应重视信息化、数字化技术在成本精细化管理中的运用，加大对经济管理信息平台的建设投入，进一步完善、整合现有HRP综合管理系统的各个模块，夯实基础数据的完整性和准确性，促进各部门协同配合，保持数据统计过程的精确、高效，实现信息共享，为成本精细化管理的实施奠定坚实的技术基础。第三，加强业财融合，满足公立医院事前、事中成本管控需求。每个行业都有自身的特点和规律，医疗行业也是如此。与传统财务会计不同，成本精细化管理属于管理会计的范畴，管理者除了精通财会知识外，还需具备一定的医疗业务背景知识，能对业务数据和财务数据进行交互分析，并从中准确地捕捉有价值的成本信息，通过对医疗服务事前、事中、事后各环节的成本动因研究，进而实施有效的成本管控，促进公立医院战略目标的实现。因此，公立医院一方面需要加强财会队伍建设，重视医疗业务背景知识的培训和学习，探索符合医院特点的管理流程和方法；另一方面也要积极在院内开展财务基础知识的宣教，建立科室财务经理制度，强化财务与业务部门的协同配合，引导全院职工主动参与到成本精细化管理当中，为各项措施的落地提供保障。第四，建立长期有效的考核评价机制。对成本目标进行考核可以全面评价公立医院各部门成本精细化管理工作的成绩，只有将各部门担负的成本管理责任与其所得挂钩，才能培养职工形成节约成本、提高效益的意识，进而达到公立医院成本精细化管理的目的。同时，通过分析、评价成本信息数据，找出成本管控的薄弱环节，及时进行目标修正和方案改进，是整个成本精细化管理的落脚点和新起点，也是形成闭环管理的关键。在进行成本目标考评时，还要抓住关键成本动因，不同的部门有不同的侧重点；对人力成本、设备、高值耗材等占比较大的项目要作为成本管控的重点；对偶发的特殊事项，也要充分考虑成本效益原则，区别对待，在降低项目成本的同时考虑管理的成本。总之，实施成本精细化管理可以帮助公立医院提高成本效益水平，减轻老百姓“看病难、看病贵”的问题，促使公立医院回归公益属性，实现可持续的健康发展。
参考文献
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作者:高婕 单位:杭州市中医院