一、引言
医用耗材是医疗成本管理中的重要组成部分。医用耗材按价值及重要性差异来分，可分为高值耗材和低值耗材。目前医院高值耗材基本都已实现条码化管理，从耗材请购、入库、出库、使用都能做到统一规范耗材编码和分类，实现全流程条码追溯，管理流程比较严格。而低值耗材由于价值较低，不被引起重视，管理一直较为松散。低值耗材虽然单位价值较低，但临床使用量较大，总体价值并不低。在综合性三甲医院中，由于危重疑难疾病较多，高值耗材使用量较大。而在二级及社区等以看慢病、常见病、护理为主的医院中，医用耗材的使用更多的是以低值耗材的使用为主。因此，对医用低值耗材的管理需引起足够重视。随着耗材加成率的逐步取消和建立现代医院管理制度中对医疗成本精细化、专业化、规范化管理的要求，医疗服务的发展将继续提高，耗材作为医疗成本的重要部分，在基本条件一定的情况下，有效降低耗材的成本是医院精细化管理的要求，是医疗成本控制的重要手段。如何对各种医用耗材科学管理，以降低医疗成本，已成为医院管理者需要解决的重要问题。本文对此进行探讨。
二、医用低值耗材管理现状
1.耗材使用和收费相分离，造成部分耗材费漏收，增大了医疗成本
耗材一般由护士使用，但是必须根据医嘱进行收费。在医疗诊治过程中，一般是医生开医嘱，护士按医嘱对病人进行护理，并相应开具耗材使用项目向病人收费。由于有些医生不清楚护士具体的护理程序，致使部分护理内容的医嘱缺失或减少，护士无法在没有医嘱的情况下对使用的耗材收费；或者某些低值耗材没有计入医疗服务，造成部分耗材费漏收，增加了医疗成本开支。
2.型号繁多的耗材规格靠人工识别，造成部分耗材费错收
低值耗材的品种非常繁杂，如上海市医保数据库中可以单独收费的医用耗材近2万个，还不包括不能单独收费的耗材，每一类低值耗材又有多种规格、型号。由于目前低值耗材没有实行条码化管理，只靠护士人工通过经验来识别使用耗材的规格、型号，而收费记录又需要与耗材的规格型号严格匹配，不精确的人工识别减少了收费的精度，致使部分低值耗材费错收、漏收。
3.管理松散，责任不明，造成耗材浪费
由于低值耗材价值低、品种多，一般只有医院层面的一级库进行管理，而由于用房条件、人员、管理方式等的限制，科室对于领用的耗材基本没有建立二级库再进行管理，更没有再落实专人责任到人，而是以领代支的方式。临床科室只要领用了低值耗材，就算耗材已支出，耗材成本已发生。导致一方面科室领用耗材的数量不受限制，已经领取的耗材疏于管理，乱用超用，浪费严重；另一方面有些耗材长期不用也无人知晓，直至耗材过期浪费。
4.低值耗材的直接使用人，没有管理积极性
医院一般实行护理垂直管理，护士考核主要在医院的护理部。虽然很多低值耗材的使用人是护士，但耗材成本是计入相关科室，并没有与护士责任挂钩，以至于护士没有管理或者增强自身专业技能的积极性。如儿童头皮针比较难打，护士打了多次针才打进去，用掉多个针头，但收费时只能按一个针头收费。如果护士能够尽到职责，精益求精，这部分费用可以节省的比例非常大。
5.低值耗材规格型号与实际不匹配，造成浪费
耗材的采购部门不了解临床需求，或者没有及时增补所需的耗材，致使耗材规格型号与实际使用不匹配，造成一定浪费。如无菌纱布10片一包，一个病人只需用1片，但拆包后其他9片纱布不符合无菌要求，不能再使用，不得不浪费。
6.未对病种匹配耗材使用额度，造成监管流程失控
由于低值耗材与病种之间的匹配标准或额度难以建立，加之轻视低值耗材的思维惯性，科室负责人与主治医生对于低值耗材不着重关注，也不清楚耗材实际使用情况。各科室耗材的配用过程均由护士长按需领用，科室负责人审核形同虚设，造成耗材领取使用监管流程失控。
三、医用低值耗材精细化管理对策
1.明确责任，落实考核
强调业务科室和护理单元，对各种临床低值耗材管理的双重主体责任。业务科室责任通过加大年度科室成本率考核比例予以反映；护理单元责任则通过护理垂直管理，对各护理单元落实低值耗材专项考核目标。通过落实双重考核，提高医护人员耗材管理的积极性，降低医用耗材。低值耗材管理考核办法可采用以下方式：一是可收费低值耗材管理：确保合理收费，保证不错收、不漏收。考核办法根据该类耗材收入与支用成本的匹配度，设定一定目标进行奖惩。二是不可收费低值耗材管理：核定并保持合理的损耗水平，避免或减少浪费行为。考核办法设立护理单项奖，定期考核。根据该类耗材支用成本与医疗收入相匹配的变化幅度进行奖罚，同比有降幅的按梯次进行奖励，同比不合理增长的给予一定扣罚。医护双方需要相互理解和支持配合，在确保医疗质量和安全的前提下，落实低值耗材管理工作。
2.对低值耗材使用量进行分析，确定合理消耗额度，归类管理
由医院耗材采购管理部门、感染管理部门、护理部门和临床科室，共同成立耗材专项管理小组，梳理各科室、各病种使用耗材的品种、型号，严格匹配；规范护理习惯，确定合理消耗额度；在保证医疗质量的前提下，探索进一步降低耗材采购价格的途径；寻求替代耗材，降低耗材成本；对于覆盖量大且规格多的耗材，尽可能归类管理，避免不合理使用的浪费，增大医疗成本。
3.加强低值耗材管理信息化建设，建立科室二级库，明确责任到人
加快低值耗材管理信息化建设，建立科室库管理，明确耗材使用人、领用时间、领用数量，做到账物相符、责任到人。采用先进先出管理，避免耗材过期浪费；及时提供各科室耗材领用量、消耗量和收费等基础数据，为医院在产品审核、议价、使用和成本管理等环节，提供数据支持和客观分析，提高医院成本管理水平。
4.整合物资供应链，实行低值耗材条码化管理
整合物资供应链，实现低值耗材条码化管理，一物一码，严格管理，避免耗材错收费、漏收费及浪费行为的发生。在医用耗材采购上，全面评估不同品种规格在不同科室、病种的适用性，评估不同品牌产品的服务保障能力和质量，减少耗材的品种、规格，提高耗材的适用性，减少医护人员学习掌握耗材品种的时间和精力，减少错收、错算等的发生。划分医院层面的一级库和科室层面的二级库的管理和存贮权限，实现分类、分条块、分数量管理。如在某类耗材使用量占比较大的科室，对该耗材进行一级库授权的二级库单独管理；二级库的总量控制规则；二级库存贮的品种、规格控制规则等、明确管理责任。建立低值耗材的信息化管理平台，在全面减少耗材品种、规格的基础上，设定科室耗材使用的限额，将耗材条码、领用科室、领用人权限等进一步规范，提高耗材管理水平。
5.低值耗材全院统筹，减少科室库存，降低闲置成本，与护理有关的耗材由护理部主导，全院统筹，科室尽量做到耗材零库存或少库存管理，减少各科室耗材的闲置和浪费，降低耗材闲置成本和资金占用成本。提高资源利用效率。同时对科室的二级库采用百分比上限、正常使用周期等方法进行总量控制，并将其与考核挂钩。
6.加强信息监督，优化使用流程
进一步加强和深化低值耗材的信息化水平，加强信息监督，对信息系统中发现领用量较大的耗材及时预警，并着重监督检查，对于使用量异常的耗材须进一步查明原因，同时优化领用流程，杜绝浪费现象，减少资源消耗。低值耗材在医疗成本管理中居于重要地位。由于其使用数量大、环节多，单价较低，在医院的日常管理中受重视程度不足。随着新医改的不断深入，低值耗材对医疗成本的影响日渐显现。加强耗材的全过程管理，落实主体意识、责任意识，推进医疗成本的精细化、专业化、规范化管理，对于新医改的进一步深化具有重要意义。
作者:刘雅娟 黄玲萍 单位:上海申康医院发展中心
