［摘要］为了从治理视角为公立医院高值医用耗材管理控制提出完善的建议，以G医院为例，运用内部控制、风险管理相关理论，分析G医院高值医用耗材管理存在的问题并开展相关的风险评估，分析得出代销模式下容易产生领用的数量与记账收费数量差异、耗材流转过程内部控制不完善等风险与结果。建议建立高值医用耗材的全流程追溯管理，优化耗材二级库库存设置逻辑，加强耗材的实物管理，以提高公立医院高值医用耗材管控水平。
［关键词］高值耗材;公立医院;风险评估
1治理需求
从外部治理监管要求来看，党的报告提出了“健康中国”战略，围绕这一战略，政府各级部门不断出台配套政策，推进公立医院综合改革。高值耗材的使用管理受到了社会各界的高度关注，是公立医院综合改革的重点。2019年7月，国务院印发了《治理高值医用耗材改革方案》(以下简称《方案》)，要求公立医院加强高值医用耗材规范化管理，将单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材作为重点治理对象。从内部治理需求来分析，医疗耗材是公立医院医疗收入、医疗成本的重要组成部分，高值医用耗材由于其特殊性，如高新技术、品规不统一、植入人体内、医疗风险高、采购价值高等，直接关系到公立医院医疗质控、学科建设、运营管理、医疗控费、患者安全等重大问题，对医院治理的效果影响越来越大。
2高值医用耗材管理现状
根据《方案》的内容，“高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材。”由于国内医用耗材未完全实现统一编码，高值医用耗材的使用管理较为粗放，在一定程度上助长了医疗耗材市场的无序竞争，医用耗材在各地的销售价格差异较大，政府部门、公立医院尝试将同类医用耗材在同组内进行招标竞价往往举步维艰，扰乱了各省医用耗材集中采购的公平竞争，对公立医院加强医疗成本控制、降低患者医疗费用带来了极大挑战。G医院创建于20世纪40年代，是一家综合实力全国排名前30的大型公立医院，心外科、心血管病等专科实力名列国内前茅。由于专科优势突出，随着医疗技术的发展，高值医用耗材的使用越来越多，其成本占G医院直接材料成本的比重也逐年提高，是推动患者医疗费用增长的重要影响因素。G医院的高值医用耗材超过80%由手术室领用，其余由病区、门诊领用。G医院高值医用耗材采用代销模式，利用供应商物流延伸服务，实现零库存，避免了传统模式带来的医院流动资金占用问题。
3G医院高值医用耗材使用管理的风险评估
由于医疗活动的特殊性和专业性，高值医用耗材的使用管理是一项复杂的系统工程，下文的风险评估程序针对G医院高值医用耗材全生命周期的各个关键业务环节，共计12张系统报表、14张业务表单进行全数据校验，同时对涉及的9个主要手术室在相关业务流程的内部控制措施及系统数据流向进行现场调研，以发现内控缺陷及相关风险点。
3.1风险识别。G医院高值医用耗材全生命周期分为入库、领用、使用、结算(确认成本)、收费(确认收入)五大部分。数据验证工作的目标为了检查现有系统报表能否满足耗材全流程数据验证的基本需求;并且从数据的角度，检查耗材的使用、成本确认、收入确认是否存在不合理的情况。详见图1。主要识别出两大类风险事件:一是业务流程风险，即因耗材管控方式不完善、业务流程设置不合理等问题，导致耗材在收、发、存环节可能出现数据录入、实物管理等问题，进而影响数据准确性的风险;二是系统风险，即因系统软硬件不支持，或数据报表准确性问题，导致无法对耗材进行全流程的追踪与分析的风险。
3.2风险分析。这部分将从风险事件的“发生可能性”及“潜在影响程度”两个方面来评估该事件的风险等级。发生可能性，即通过分析该风险事件发生的频率，来衡量风险发生的可能性大小(见表1)。潜在影响程度，即分析风险一旦发生，对耗材进行全流程追踪、耗材记录及收费的准确性影响程度大小(见表2)。
3.3风险评价。结合上述可能性及影响程度的评估结果来评定风险等级，形成风险评估结果矩阵，见表3。主要高风险缺陷剖析:风险1:医用耗材库存管理系统根据收费数量自动扣减医用耗材库存，并非在耗材领用时根据实际领用数量进行库存扣减。耗材从领用到患者收费的过程可能发生耗材领用后丢失、术中损耗等不正常消耗情况，导致耗材从二级库领用的数量与记账收费数量并非完全一致。风险2:高值医用耗材收费确认时，部分科室未有效进行不相容岗位分离，可能导致系统错误录入收费信息的情况。如耗材术中记录使用情况、术后复核记录单，在系统中按单据确认收费应由手术医生、器械护士、术后收费护士三人分别进行，以合理保证耗材收费的真实性与准确性。但实际操作中，部分手术室未能完全做到上述不相容岗位的有效分离。风险3:耗材实物管理存在非正常损毁灭失的风险。G医院对代销库中耗材的实物存放管理中部分手术室的耗材存放在独立库房中，但无专人管理，且领用无须登记，或者耗材存放在手术间(三级库)内的耗材柜中，但未上锁。这种存放管理模式存在较高的耗材零星丢失、损坏的风险。
4优化高值医用耗材管理控制的思考
4.1建立高值医用耗材的全流程追溯管理。高值医用耗材的生命周期里往前涉及生产企业和配送商，往后涉及医院、医生和患者，其流转过程的控制对公立医院风险管理显得尤为重要。建议从高值医用耗材购入、验收、出库、下医嘱收费等过程建立全流程的追踪管理。通过高值医用耗材库存管理系统实时反映入库、领用、库存、收费状态等信息，为医院运营管理提供决策信息。
4.2界定拟纳入全流程追溯的耗材种类。其一，确定并统一所有耗材的“代销”与“非代销”耗材的分类标准，以及相应的入库流程与结算方式，相关科室、设备科以及财务科严格按照耗材的类别实施出入库流程及结算方式。其二，确认需要全流程追溯的耗材种类，对该部分耗材进行全流程的追踪，其中包括二级库领出环节的领出登记，尽可能采用“一物一码”进行全流程扫码追踪，提高耗材数据录入的准确性，并减少人力和物力。
4.3优化耗材二级库库存设置逻辑。建议将耗材从二级库出库与耗材库存数据相关联，耗材确认收入数据与耗材二级库出库数据相关联。一方面实现耗材库存变动与耗材实物实际增减挂钩，保证业务数据的准确性;另一方面实现实际使用数据与收费数据精确核对，判断是否存在多收、漏收的情况。
4.4基于耗材库存系统的优化，加强耗材的实物管理。基于耗材二级库库存设置逻辑的调整，实现库存数据与实物数据一致，根据系统的库存数据定期对实物进行盘点。盘点工作应制订系统化的、合理的计划(包括盘点方式、盘点内容、盘点频率等);及时根据盘点结果对系统数据进行调整，保证系统数据的准确性。另外，建议手术室将耗材集中存放在一个或相邻的多个库房中，并设置唯一领用窗口，避免出现因库房地点过于分散并难以管理的现象;设置专人看管库房或耗材柜，并在耗材出入库时进行登记，以便追踪该耗材的使用情况;限制领用渠道，在无手术时及时对耗材库房或耗材柜上锁;保证库房钥匙的唯一性，交接班时确认耗材数量及钥匙归属;明确责任部门，明确耗材管理的主责部门，要求其对耗材实物安全负责;明确耗材管理的监督部门，该部门根据系统库存数据，对耗材实物进行定期检查。
5结语
加强高值医用耗材的管理是我国持续深化医改的重要决策部署，是公立医院运营管理中的重点和难点。本文总结分析了公立医院高值医用耗材使用管理中相关的风险因素，为加强公立医院高值医用耗材管理做出相应的思考，以促进公立医院更好地践行医改相关政策。
作者:陈丽云 单位:广东省人民医院(广东省医学科学院)
