1常见药品冷链物流设施设备及类型
1．1专用冷藏车
按制冷源分类，专用冷藏车可分为机械制冷(制冷机组)冷藏车和冷板制冷(液氮、干冰)冷藏车。目前，医药公司主要配备机械制冷冷藏车。冷藏车还需要配备带全球定位功能的温、湿度自动记录仪，实时上传温、湿度数据到医药公司，实现冷链的全程监控。按有关规定，医药公司向医疗机构发送冷藏类药品时应由专用冷藏车运送。
1．2冷库
按建筑类型不同分类，冷库可分为土建冷库和组合冷库。土建冷库热惰性较大，库温稳定，适宜大批量、整件包装冷藏药品的存贮。组合冷库采用成套预制的保温彩钢板装配而成，施工、安装周期短，库容多在100m3以下。目前，医院大多使用组合冷库。由于组合冷库是由制冷公司按医院要求组装完成的，医院对冷库的工程技术了解程度、前期应对措施、后续维护管理及质量跟踪等工作力度，会直接影响冷库的质量。
1．3药品冷藏柜
按用途分类，冷藏柜可分为家用、商用和医用。家用冷藏柜通常采用直冷式制冷，箱体温度均匀性差，容易过冷结冰等，不宜用于药品贮存。商用冷藏柜通常采用风冷式制冷方式，虽然箱体温度均匀性较好，但无报警功能和控温精度，主要零部件质量差于医用冷藏柜，不宜作为贵重冷藏类药品的贮存。专用药品冷藏柜属于医用，符合《药品经营质量管理规范》(以下简称GSP)要求，相对成本也最高，适宜小批量药品贮存。
1．4冷链贮运箱
主要有冰源冷藏箱(即蓄冷保温箱)、有源冷藏箱、防冻保温箱和泡沫箱4类，用于途中零星药品的转运。
1．5特殊贮存温度设备
低温冷冻箱、超低温冰箱等，用于贮存有冷冻要求的生物制品类药品。
1．6温湿度自动监测系统
温湿度自动监测系统可分为温湿度自动记录仪、射频标签(RFID)和变色标签(VVM)等，通常所说的温湿度自动监测系统是指由自动记录仪和配套设施、监控软件所组成的完整系统。温湿度自动记录仪可用于冷库、专用冷藏车的实时温湿度显示和记录，部分型号还可与短信报警器、全球定位系统联用，通过互联网与公司或药监部门监管系统联网，实时上传冷库、专用冷藏车的温湿度情况。射频标签为集成温度传感器的主动式有源标签，温度传感器负责环境温度的测量，传感器把测量到的温度数据通过标签的天线发送出去，由读写器接收。射频标签常用于冷链贮运箱内的温度记录，收、发货双方均需配置相同的专用读写器。变色标签可粘贴在冷藏药品最小销售单元的包装上，温度变化信息直观，但无法动态管理。
1．7冷藏药品验收工具
红外测温仪、探针测温仪可作为药品交接、验收冷藏药品时的验收工具，可快速测定冷藏药品包装内的实时温度。
2各类药品冷藏设备技术特点
2．1药品冷藏柜
专用药品冷藏柜采用风冷式制冷，由蒸发器和风道循环组件完成制冷。风扇将通过蒸发器(安装在冷藏室外)冷却后的冷空气形成循环，不断循环的冷气流冷却物品。由于冷气流不断循环，箱体内温度均匀性好、降温快、无霜(自动除霜)，适宜门诊、病区药房少批量贮存药品。此外，药品冷藏柜还具有完善的报警功能，包括高低温报警、断电报警、开门报警、传感器故障报警等。商用或家用冷藏柜常采用直冷式制冷(少数高端型号也采用风冷)。蒸发器直接紧贴冷藏室内壁，低温的内壁直接冷却空气，通过冷气的自然对流来冷却物品。直冷型耗电小、噪音低、价格低、冷藏食品保鲜(风冷易使食物风干)，但也存在降温速度慢、温度均匀性较差、内壁容易结霜、需人工除霜等问题。不建议贮存贵重冷藏药品，如疫苗等生物制品。药品保存温度范围:目前，《中国药典》对“冷处”温度的规定为2～10℃，但对生物制品的贮藏温度严格要求为2～8℃。生物制品是“冷处”贮藏药品的主体，故医院在实际工作中有必要将“冷处”的温度范围调整为2～8℃，以符合生物制品对贮藏温度的要求。“冷处”温度范围调整为2～8℃后，对原来需要冷处贮藏的药品不受任何影响，简化了操作过程，便于贮藏保管。商用或家用冷藏柜由于国家标准的原因，冷藏室温度为0～10℃，箱体内容易造成冰冻，门边温度容易超标，故不宜用于疫苗等生物制品的存贮。专用药品冷藏柜则以2～8℃为标准进行设计。两者技术区别:由表1可见，药品冷藏柜与商用或家用冷藏柜的技术区别，最核心的在于制冷方式、温度范围、报警功能，这3项技术特点直接影响了药品保存的质量，从而影响冷链的质量。此外，温控方式、关键部件也影响了药品冷链的长期稳定性和可靠性。
2．2冷库
冷库主要由冷库保温板和制冷系统组成，从物理形态上，可把冷库看成是放大的冷藏柜。目前，主流的冷库保温板为聚氨酯夹芯双面喷塑彩钢板库板，参数为库板厚度100mm，彩钢板厚度0．6mm，库板之间用偏心挂钩连接，聚氨酯保温层发泡密度不低于40kg/m3。制冷机组可分为一体机和分体机，可根据实际安装情况选择，一体机安装维修方便，但噪音大于分体机。在确定好库容量后，计算制冷功率时，建议至少留10%余量。冷库温度通常为2～8℃。制冷机组控制系统通常为全自动智能化控制，具有温度显示、设定、精确控温、自动除霜、超温报警等功能。双冷库:2013年版GSP关于冷库的要求主要有3点，即与其经营规模和品种相适应的冷库，经营疫苗的应当配备2个以上独立冷库;用于冷库温度自动监测、显示、记录、调控、报警的设备;冷库制冷设备的备用发电机组或双回路供电系统。由于医院是高可靠供电单位，都是双回路供电系统，而且有些医院还配备发电机组，因此冷库的供电可靠性是非常高的。温度自动监测系统市场上都有成熟商业化产品可供选购。由于冷库容量大，存贮的药品数量多、药品价值高，故冷库本身的高可靠性就特别重要。GSP对经营疫苗的企业要求配备2个以上独立冷库，是基于1个冷库出问题，另1个可以备用的考虑。所谓的冷库出问题，主要是制冷机组故障，无法制冷。制冷机组的维修通常需要较长时间，故冷库出现故障，就需要转移库内药品，这个过程耗时耗力，且影响第2个冷库的温度稳定性。单冷库双制冷机组:单个冷库配置双制冷机组基本上可解决上述问题。1个50m3冷库的成本约7万元，增加1套制冷机组约增加2万元左右。2套制冷系统轮流工作，可保证每套系统都有适当的调整周期，延长压缩机寿命，保证系统的可靠性和安全性;2套制冷系统互为备用，任意一套系统遇故障，另一套自动启动，保证冷库内药品的绝对安全。双制冷机组通常利用可编程控制器(PLC)控制，不需人为管理。相对于药品价值，增加制冷机组所增加的费用相对有限，因此，医院设置双冷库，每个冷库配置双制冷机组是最可靠的。
2．3温湿度自动监测系统
从普通纸质记录和电子温度记录器，到温湿度自动监测系统，GSP发挥了不可替代的作用。由于箱体物理分布范围广、数量多，市场上主流的温湿度自动监测系统基本以无线方式为主。无线温湿度自动监测系统组成包括以下几部分。数据采集模块:温湿度传感器安装在冰箱内部，采集模块安装在冰箱外部，采集模块采集到的数据通过无线电信号发送给路由模块;每个箱体都需要1个采集模块，冷库可放置2～3个采集模块。数据采集模块应实时显示箱体温度，便于现场查看温度。路由模块:接收数据采集模块发送过来的信号，转发给中继模块。数据采集模块离中继模块物理距离过远时才使用。中继模块:接收数据采集模块和路由模块发送来的信号，然后上传到数据服务器。数据服务器:安装数据库软件用来贮存所有的数据，并供其他计算机远程访问。监测管理软件系统:安装于数据服务器或任何一台与数据服务器联网的计算机上，显示所有箱体的温湿度数据，查询相关信息，提供表格曲线等数据报表，设置超温报警，失控短信，使用权限等功能。短信电话报警模块:与数据服务器连接，安装SIM卡后，发送报警信息。其他配套设施:打印机、移动温度记录仪等。目前，绝大部分监控软件系统对温度的报警处理，仍停留在预设一个温度范围，超出该范围就报警的阶段。温度失控主要有两大原因，即使用原因和机器故障。使用原因如冷库、冷藏柜的门是否关闭，可由普通使用者如仓库保管员或调剂药师直接解决。如是机器故障导致温度失控，则医院药品管理相关医疗设备维护的专职工程师必须及时进行维护。在频繁的使用过程中，经常有因报警次数多导致使用者忽视报警，这是很危险的现象。因此，温度监控系统如实现分类报警功能，则可使普通使用人员和设备专职维护人员尽快处理问题。分类报警是指温度异常但冰箱工作正常，则仅向普通使用人员报警;温度异常且冰箱制冷故障，则同时向普通使用人员和专职维护人员报警。实际上，冰箱温度变化情况非常复杂。在此以3种温度模型分析箱体温度及冰箱工作是否正常，并实现分类报警的功能。#1冰箱:8点上班前，为－5℃，工作正常;上班后，随着工作人员的取放药品，箱体温度升高，但仍维持在设定温度±3℃内。因此，该冰箱工作正常，系统不报警。#2冰箱:8点上班前，温度已达11℃，超过设定的2～8℃的正常范围，但上班时间内，温度波动范围在±3℃内。由此推断该冰箱有制冷能力，但制冷能力已无法达到正常值。因此该冰箱工作不正常需要维修，系统向普通使用人员和专职维护人员同时报警。#3冰箱:8点上班前，温度为4℃，在正常范围内，但上班时间内，温度超过设定值，并维持在一个温度附近。通常，冰箱压缩机不会突然损坏，因此很有可能是使用者在使用过程中没有关好冰箱门，导致温度升高。这种情况在旧冰箱中最常见，如门封条磁性减弱，导致吸力不足，故系统只向普通使用人员报警。
3影响因素与防范措施
从我院冷链药品管理分析发现，仍有管理不到位因素存在，具体表现在以下几方面。由于频繁地调剂冷藏药品，开启冷藏柜门时没有及时关闭，特别是下班时没有完全关闭，造成冷藏柜温度不达标，报警异常。防范措施:制订制度，规范操作，要求药师调剂时及时关闭冷藏柜门，下班时有专人检查所有冷藏柜门是否完全关闭，并做好值班记录，以便追查。验收入库或领药出库时，由于大批量搬运，工人担心受冻受凉提前将冷库门处于开放状态，造成冷库内环境温度不符合规定要求。防范措施:制订制度，规范进出冷库时标准操作，由保管员监督，若有违规操作，从重处罚;同时配备防寒棉大衣供工人进出冷库时穿戴。医院夜间供电不稳定，造成跳闸，相应的冷藏柜、冷库出现温度异常变化。防范措施:配备温控设备，或双机组供电，避免因供电不稳定或停电造成冷链设备温度异常。冷藏柜或冷库自身制冷机组出现故障，或监控报警设施出现故障，造成温度异常或异常报警。防范措施:医疗设备维护专职工程师应每月定期检查，定期维护，提前发现问题，及时做好维修保护，确保冷链设备正常运转。药库到各药房间的运送没使用专用的冷藏运送贮运箱。防范措施:大件冷藏药品在30min送达各药房，零星的冷藏药品必须放在专用的冷藏运送贮运箱内尽快送达，要求各药房药师接收后立即将药品转置到冷藏柜内。
4结语
药品冷链系统是个复杂的系统工程，需要合理设计和规范管理，且需经不断地验证和完善，只有科学地运用冷链系统，才能保证药品质量。虽然冷链设备都有商业化产品可以选择，但医院必须考虑药品作为特殊商品有其特殊的贮存要求，在充分了解各种冷链设备的技术特点前提下，结合各自医院的实际操作特点和存在的影响因素，在冷链建设质量保证、冷链设备选型、冷库建设、监控系统完善、防范温度控制异常和报警异常等方面仍需做出努力。医用冷藏柜、双冷库及每个冷库配置双制冷机组是大型综合性医院冷库建设的可靠方案，其分类报警可优化监控系统的报警功能，商用冷藏柜不宜用于药品贮存。医院药品管理相关医疗设备维护的专职工程师应积极参与，从设备设计、选型、购置、维护、技术指导和质量跟踪等过程提前介入，与药师全程配合，确保药品冷链管理全面、优质、高效和可持续发展。
作者：蔡志敏 蔡志坚 曾碧新 张秀华 单位：温州医科大学附属第一医院 温州医科大学
