摘要：基于中医学理论尧西医学理论与临证经验袁采用经阴道三维超声明确诊断并评估宫腔粘连袁首次运用超声参数建立宫腔粘连的评分标准袁总结宫腔粘连患者带粘怀孕尧手术后怀孕以及试管怀孕3种不同的怀孕方式袁构建完整的宫腔粘连求子诊疗方案。着重讲述带粘怀孕的中医诊疗方案袁治疗以中药汤剂尧药膳煲尧食疗糕三者结合袁为宫腔粘连所致不孕症提供新思路与方法。
关键词：宫腔粘连；不孕；中医诊疗方案；调经方；助卵方；养胎方
宫腔粘连渊intrauterineadhesion,IUA冤是指因宫腔手术操作尧宫腔感染等因素导致的子宫内膜基底层受损袁致使子宫内膜组织纤维化或粘连袁子宫腔形态部分或完全闭塞的状态袁是引起继发性不孕的重要原因袁也是目前临床上常见而棘手的生殖疾病[1]。由于无痛人流以及宫腔镜的推广普及袁IUA的发生率越来越高袁流产后IUA发病率可高达19.1%[2]。临床上IUA的常规诊断和治疗的金标准均为宫腔镜手术袁术后重度IUA患者复发率高达20.0%~62.5%[3]。在国家开放三胎的政策背景下袁寻求安全尧经济尧有效尧不良反应少的方式治疗IUA导致的不孕症袁成为迫切需要解决的生殖难题。笔者系第二届全国名中医尧第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师袁从事中西医结合妇科临床尧教学尧科研近50年袁对不孕症尧IUA尧多囊卵巢综合征尧卵巢早衰等妇科临床常见疑难杂症诊疗形成独特完整体系。经过数十年临证袁将中医理论与西医先进的超声诊断技术结合起来袁从无创性以及更经济的方面出发袁为有效提高妊娠率袁构思了完整的IUA求子中医诊疗方案袁通过评估患者的生殖情况袁选择不同的怀孕方式。具体怀孕方式包括带粘怀孕尧手术后怀孕以及试管怀孕三大类。现将具体诊疗方案阐述如下。
1诊断及怀孕方式选择
1.1超声诊断基础
翟林等[4]报道三维超声在诊断IUA中的价值袁并通过与宫腔镜诊断结果进行相关性分析袁得出经阴道三维超声渊three-dimensionaltransvaginalultra鄄sound,3D-TVS冤诊断IUA与宫腔镜检查的结果有较好的一致性。也有研究证实多项超声参数可准确筛查有无IUA[5-6]。3D-TVS由于其可无创全面评估子宫内膜容受性袁已广泛用于国内辅助生殖技术[7]袁可通过评估子宫内膜容受性预测移植时机袁引导移植位置。在生殖医学的临床管理中袁3D-TVS提供生殖器官解剖特征的基本细节和整体视图袁涵盖子宫内膜容受性的各个方面[8]。由于3D-TVS是评估内膜功能的最佳诊断方式[9]袁再加上3D-TVS无创尧更经济等患者更容易接受的优点袁笔者临证中运用3D-TVS诊断评估子宫内膜容受性受损伤的程度。
1.2评估标准
胚胎和子宫内膜容受性是受孕的关键因素袁子宫内膜容受性[10]是指内膜允许胚胎黏附尧侵入以及诱导内膜间质发生一系列变化袁最终使胚胎得以植入的一种综合状态袁并影响植入后的胚胎生长尧胎盘形成及发育。3D-TVS评估子宫内膜容受性袁判断内膜是否具备孕育的功能袁主要包括以下10项指标[11]院宫腔形态尧宫腔容积尧内膜厚度尧内膜结构尧内膜清晰度尧内膜蠕动波尧子宫内膜-肌层结合带尧内膜血供尧内膜均匀性以及月经量。月经量改变是IUA最主要的症状袁其量的多少可反映粘连的程度。宫腔形态和宫腔容积直接决定胚胎发育的空间及范围。IUA会直接导致宫腔形态改变袁其变化程度与粘连程度呈正相关袁粘连严重者甚至整个宫腔封闭或成针孔状。宫腔容积的改变受宫腔形态变化的影响袁主要由宫内口至宫底的深度和宫腔上尧中尧下3段宽度比以及双侧宫角间距3项超声参数综合反映宫腔容积大小。内膜情况决定了胚胎着床的环境及发育的营养供给水平袁有研究表明内膜厚度尧内膜结构尧内膜血供尧内膜阻力是评估子宫内膜容受性的重要指标[12]曰宽度合适尧形态正常的内膜-肌层结合带可输送必要的雌激素尧孕激素等必需物质到达内膜层[13]曰内膜蠕动波[14-15]在正常生殖功能调节和胚胎着床中发挥着重要的作用袁其在月经期的不同时期蠕动方向也各有不同袁排卵期其有规律地双向蠕动有助于受精卵到达宫腔的正常位置袁而着床期内膜蠕动波则静止袁有助于胚胎正常发育。综上评估指标袁建立IUA评分标准。详见表1。
1.3怀孕方式选择
综合输卵管尧卵巢功能等情况袁根据IUA轻重程度的分级标准袁可将IUA求子分为带粘速孕尧手术后怀孕以及试管移植3种不同怀孕方式。1.3.1带粘速孕IUA首选治疗方法为宫腔镜手术袁但其只能恢复宫腔解剖形态袁不能恢复内膜功能。因此袁对于宫腔形态改变不大的轻度IUA患者袁宫腔镜手术意义并不大。2015年中华医学会妇产科学分会制订的叶宫腔粘连临床诊疗中国专家共识曳[16]中袁对于IUA有生育要求的患者袁IUA分离手术是首选诊疗手段。宫腔镜手术可以恢复宫腔解剖学形态袁但是对于恢复内膜的功能则无明显效果[10袁17]袁对于提高妊娠率及活产率效果不明显。此外袁根据上述3D-TVS评分标准袁结合临床手术术中观察袁评分较低的轻度粘连患者解剖形态大致未变袁宫腔镜手术治疗意义不大。另外袁宫腔镜为有创手术操作袁如操作不当会再次损伤内膜袁且宫腔镜手术还有子宫穿孔尧空气栓塞尧麻醉意外等手术并发症。因此袁在卵巢功能以及输卵管功能正常的情况下袁评分为1~12分的轻度粘连患者内膜受损程度轻袁子宫内膜容受性尚可袁宫腔形态基本正常袁无明显粘连带袁可在中药调理内膜后直接带粘速孕。1.3.2手术后怀孕评分为中度粘连以及重度粘连的患者袁宫腔形态已严重失常袁或有明显粘连带形成袁需要行宫腔镜手术袁恢复解剖形态后袁再调理内膜怀孕。笔者认为手术的时机也是关键问题袁例如重度粘连患者内膜极薄袁血流极差渊血流0级冤袁伴内膜大片缺失袁或有明显粘连带形成袁子宫内膜功能受损严重袁一方面袁手术难度大袁术中有出血风险曰另一方面袁即使手术恢复解剖形态袁由于内膜功能太差袁术后内膜功能恢复差袁影响手术效果。因此袁重度粘连患者需要中药调理内膜后再行手术。1.3.3试管移植上述两种怀孕方式的前提是输卵管尧卵巢功能均正常袁可快速自然受孕。考虑IUA的高复发性特点袁输卵管功能障碍或卵巢功能受损的患者自然怀孕难度大。有研究表明袁IUA术后粘连范围超过2/3的患者袁复发率高达65.52%袁粘连位置为双侧宫角的患者袁术后复发率高达88.89%[18]。如分离术后未及时怀孕引起复粘袁则会增加宫腔镜手术次数袁不仅再次损害内膜袁导致临床受孕率降低袁且有创手术及麻醉的并发症对患者身心也会造成巨大伤害。因此袁输卵管功能障碍或卵巢功能受损自然受孕困难的患者袁正确的治疗顺序应该是先进入试管周期取卵袁配成多个胚胎后袁再行宫腔镜手术分离粘连袁保证术后可及时多次移植袁提高受孕率。
2中医病因病机
中医古籍中并无IUA病名袁IUA可归属于野月经量少冶野闭经冶野不孕症冶等范畴[19]。IUA主要病位在胞宫袁胞宫的生理功能为主持月经和孕育胎儿。胞宫通过胞脉胞络分别与心肾相连袁其中胞脉属心而络于胞中袁胞络系于肾曰而脾主生血尧主统血袁肝藏血尧主疏泄袁肺朝百脉袁精血又通过胞脉尧胞络渗灌到胞宫袁维持胞宫的正常生理功能。胞宫又为奇恒之府袁由奇经八脉所护佑袁其中冲尧任尧督三脉一源三岐袁皆起于胞宫袁冲脉为血海袁任脉为阴脉之海袁任主胞宫袁叶素问窑上古天真论曳云院野女子噎噎二七而天癸至袁任脉通袁太冲脉盛袁月事以时下袁故有子冶袁督为阳脉袁带脉维系胞宫位置袁另加阴跷阳跷尧阴维阳维八条经脉各司其职袁共同维系胞宫正常行使其月经及怀孕等生理功能。综上所述袁辨治IUA的病因病机应当考虑胞宫与脏腑经脉的联系。叶济阴纲目窑胎堕后为半产曳亦曰院野小产重于大产。盖大产如粟熟自脱袁小产有如生采袁破其皮壳袁伤其根蒂也。冶[20]IUA为金刃损伤胞宫袁导致胞宫络断脉伤袁从而累及各脏及经脉袁如脉不属心尧肾不系络尧脾不统血尧肝不藏血尧冲不能润尧任不主胞宫尧带脉不可维系袁奇经无力护佑袁遂致胞宫不能维持其正常生理功能袁出现月经量少尧闭经甚或不孕[21]。故IUA病因明确为金刃损伤袁基本病机为胞脉受损袁络断脉伤[22-23]。
3带粘怀孕调治方案
3种不同的怀孕方式都有各自的中医调治方案，袁本篇重点阐述带粘怀孕的中医调治方案
3.1调膜疗疾
轻度IUA患者内膜仍有不同程度的受损袁故需中药调理2~3个月经周期袁待改善内膜功能后方可怀孕。治疗重点院调理内膜痼有疾病袁改善内膜血流袁提高内膜容受性。方选调经方渊党参15g袁黄芪10g袁金银花10g袁佛手10g袁连翘10g袁泽兰10g袁泽泻10g袁益母草15g冤为基础方。党参尧黄芪益气扶正袁共为君药曰金银花尧连翘尧益母草袁清热解毒尧活血化瘀袁共为臣药曰泽兰活血调经袁泽泻泄热利湿袁佛手疏肝理气和胃袁佐助党参尧黄芪益气之效袁共为佐药。本方针对IUA的病因病机袁起到调理冲任尧理膜化瘀尧提高妊娠率的作用。配以养膜糕渊山药尧莲子尧大枣冤以及养膜煲渊陈皮尧三七花尧莲子冤养血调膜。
3.2野四期助孕法冶备孕
备孕周期运用野四期助孕法冶来精准把握着床时机袁提高妊娠率。四期依据月经周期袁分别为月经期渊第1-6天冤尧月经后期(第7-16天)尧着床期渊第17-26天冤尧早孕期渊第26天至孕12周冤。此阶段的医疗重点是通过监测排卵袁精准掌握患者排卵时机袁调膜养卵助孕。月经期治疗同调膜疗疾阶段袁予调经方6剂治疗痼疾。月经后期方选助卵方渊党参15g袁黄芪10g袁白术10g袁山药10g袁百合10g袁覆盆子10g袁菟丝子10g袁莲子10g袁桑椹10g袁黑枸杞子6g袁黄精10g袁佛手10g冤为基础方。党参尧黄芪尧白术益气健脾袁长膜养膜袁共为君药[24]曰山药尧黄精健脾补肾袁共助长养内膜袁覆盆子尧菟丝子尧莲子尧桑椹尧黑枸杞子五子合而养肝血尧益肾经尧安心神袁共奏暖巢调泡尧助膜增长之效袁共为臣药曰百合补脾健肺袁佛手疏肝理气袁佐助内膜长养袁共为佐药。助卵方的主要功效为养巢调卵尧理膜助孕。通过患者月经期第11-14天检测排卵结果袁估算排卵时间袁安排患者同房袁同房后6天即着床期袁予以着床煲渊党参尧黄芪尧山药冤1个袁帮助受精卵着床。
3.3野安胎二步法冶安胎
野安胎二步法冶包括着床期野接纳胚胎冶渊安营冤尧早孕期野固系胚胎冶渊扎寨冤。IUA患者因内膜损伤袁胚胎连接欠紧密袁孕后易出现生化流产尧稽留流产尧胎膜早破等不良孕产情况。为了提高胎儿成活率袁此阶段渊孕12周前冤的医疗重点为固胎安胎。依据IUA患者野络断脉伤冶的病机特点袁方选养胎方渊人参花10g袁白术10g袁桑寄生15g袁菟丝子15g袁莲须9g袁菊花5g袁山茱萸10g袁续断10g袁桑叶10g冤为基础方。其中人参花行气散血中之瘀尧白术益气健脾以系胎安胎,共为君药曰桑寄生尧菟丝子尧山茱萸尧续断补肾固胎袁共为臣药曰菊花清宣养络袁桑叶脉络如网以摄胎固胎[25]袁共为佐药曰莲须清心安神袁为引经之药袁为使药。此方的主要功效为益气养血健脾尧安胎养胎固胎袁以期提高胎儿存活率。配以养胎煲渊黄芪尧人参花尧百合花冤袁共同达到养血安胎的目的。
4验案举隅
陈某袁女袁31岁。初诊院2020年10月20日。主诉院月经量少2年余袁未避孕未怀孕1年。现病史院患者诉平素月经周期规律袁末次月经院2020年9月28日袁月经量较前偏少袁经期5d袁经期前2天小腹胀痛袁尚可忍受袁经前无乳胀尧腰酸袁偶有口干袁纳寐可袁二便调袁舌黯红袁苔薄白袁脉沉弦。既往史院孕1产0袁2018年8月人流清宫。月经期第17天3D-TVS示院内膜7.1mm袁内膜显示不清曰双侧宫角距离27mm袁宫腔中段宽度14mm袁宫腔中下段呈桶状袁内膜连续性欠佳袁内膜不匀尧不清尧不平曰子宫内膜动脉血流1级渊2支血管冤袁内膜不规则蠕动袁双侧动脉阻力高。西医诊断院IUA。中医诊断院月经过少袁证型院络断脉伤。治法院理膜化瘀。方拟调经方加减院党参15g袁黄芪10g袁金银花10g袁佛手10g袁连翘10g袁泽兰10g袁泽泻10g袁益母草15g袁当归10g袁川芎10g。21剂袁日1剂袁分两次服。配以养膜糕1盒袁1天两次袁1次1片曰养膜煲2个与乌鸡肉炖服袁7d炖服1个。二诊院2020年11月25日。自诉月经量较前增多袁继续予以调经方加减21剂尧养膜糕1盒尧养膜煲2个袁服用方法同前。三诊院2020年12月28日。自诉月经量可袁经期无明显腹胀尧腹痛袁嘱咐患者第一次试孕袁月经期第1-6d予以调经方加减6剂袁经期第7-16d予以助卵方10剂袁处方院党参15g袁黄芪10g袁白术10g袁山药10g袁百合10g袁覆盆子10g袁菟丝子10g袁莲子10g袁桑椹10g袁黑枸杞子6g袁黄精10g袁佛手10g继续配以养膜糕口服袁指导患者同房后第6天予着床煲煲汤服袁以提高着床率。四诊院2021年1月12日。患者血人绒毛膜促性腺激素渊humanchorionicgonadotropin,HCG冤渊+冤袁确定已孕。予养胎方10剂院人参花10g袁白术10g袁桑寄生15g袁菟丝子15g袁莲须9g袁菊花5g袁山茱萸10g袁续断10g袁桑叶10g。配以养胎煲2个以保胎袁并嘱患者守方袁持续服药至孕3个月。停经60d随访袁B超已看到胎心。按院本案患者3D-TVS明确西医诊断为IUA。根据患者主诉袁中医诊断为野月经过少冶袁结合患者人流清宫的病史以及超声诊断结果袁考虑患者病因为金刃损伤胞宫袁病机为胞宫络断脉伤。根据评分表评估为轻度粘连袁患者卵巢尧输卵管功能正常袁子宫内膜容受性尚可袁故选择怀孕方式为带粘怀孕袁无需宫腔镜手术分离粘连袁调理2个月经周期后怀孕。二诊尧三诊在调经方基础上重用益母草袁加当归尧川芎增强活血化瘀之功效袁效果较好。本案前期调理重点为调养内膜。确认怀孕后袁考虑IUA的病机尧胚胎与内膜连接不紧密的临床特点袁予以养胎方配以养胎煲益气养血安胎。
5结语
运用先进的3D-TVS技术袁与中医诊疗相结合袁精准诊断并评估IUA患者的子宫内膜功能。综合考虑卵巢尧输卵管生殖器官的基础上袁首次明晰IUA患者的怀孕方式主要分为3类院带粘怀孕尧术后怀孕以及试管怀孕袁加上不同时期中医辨证论治袁构建完整的IUA求子诊疗方案袁最大程度减轻患者负担袁并有效提高妊娠率。
作者:尤昭玲 邢艺璇 唐诗 袁游卉 刘未艾 赵行平 袁莫蕙 单位:湖南中医药大学第一附属医院 湖南中医药大学第二附属医院 澳门科技大学 中南大学湘雅三医院
