【摘要】目的观察短时间内二次静脉团注碘对比剂（ICM）对机体血生化指标的影响，为设置CT增强检查后血生化常规检查的合理采血时间及结果分析提供参考依据。方法2020年11月至2021年5月招募健康志愿者30名，男女各15例，平均年龄（53.03±6.58）岁。选择Iopromide370，在短时间内接受2个部位序贯检查，根据患者体重和检查部位确定ICM注射剂量和速率。分别采集注射ICM前、注射后1、3h90份血液样本，监测指标包括肝功能[乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）等]，肾功能[肌酐、尿素氮、肾小球滤过率估计值等]和电解质[钠离子（Na+）、钾离子、钙离子（Ca2+）、氯离子（Cl-）]。比较志愿者ICM注射前，注射后1、3h上述指标的差异。结果与注射ICM前比较，注射ICM后1、3hALT、GGT、Ca2+均明显升高，尿素氮、Na+、Cl-均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。不同时间点其余各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论健康人群短时间内二次静脉团注Iopromide370后1、3h部分血生化指标较注射前有变化，但均在参考范围内波动，结果可供临床参考。
【关键词】碘对比剂；CT增强；血生化指标；健康志愿者
CT增强检查是临床常用的疾病筛查技术手段之一。目前,存在对同一患者、同一时间段完成2个部位序贯增强[如头颈CT血管造影（CTA）联合冠状动脉（冠脉）CTA、腹部联合冠脉CTA]或同一天进行多次增强检查的现象。多部位序贯CT增强检查的广泛应用，随之带来的是注射碘对比剂（ICM）剂量的累积增加。在这些联合扫描的患者中，如急诊或危重患者有时还需要紧急采血获取结果进行辅助诊断。2个部位序贯CT增强后采集血标本对检验结果是否有影响既往研究中注射ICM后采血的时间点不一致，其影响有无临床意义，目前还没有相关研究结果证实[1-8]。注射ICM后如何选择合理的采血时间，欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）指南[9]建议为4h及24h，美国、韩国、日本等指南未涉及。我国卫生健康委员会的静脉血液标本采集指南[10]建议为静脉输液结束后3h。有学者提出，ICM在体内形成的化合物的消除半衰期通常低于2h，建议此后采血[12]。也有学者认为，在造影后4h收集血液和尿液进行生化分析[2]。目前，采集标本的时间设置缺乏科学依据，且可能影响部分患者的诊疗进程。因此，为避免混杂因素的影响，本研究选择行多部位CT增强的健康志愿者作为研究对象，观察注射ICM前后血生化指标的变化，旨在为选择血生化检查的合理采血时间提供参考依据。
1资料与方法
1.1研究对象
招募2020年11月至2021年5月在本院行腹部联合冠脉增强CT序贯检查的健康体检志愿者33名，因过度紧张中途停止数据测量1名，因中途静脉通道问题采血量不够排出1名，因血液基线指标异常排出1名，最终纳入30名。纳入标准：（1）每年进行常规健康体检者；（2）年龄40～70岁；（3）近1周未服用任何药物；（4）签署本研究知情同意书。排除标准：（1）已知有ICM不良反应的高风险人群；（2）哺乳或怀孕的女性；（3）采血后血标本不符合检验要求者。本研究获本院伦理审查委员会批准。
1.2方法
1.2.1检测方法志愿者检查前4h禁食固体食物，期间饮水100mL/h。检查前10min予右手肘正中静脉及左手头静脉安置静脉留置针（BBRAUN,20G），右手静脉通道用于注射ICM，左手静脉通道用于采集血液样本。采用高压注射器（Ulrichmedical,Ulm,Germany）经右肘正中静脉注射ICM（Iopromide370，BayerHealthcare）；注射速率和剂量根据志愿者体重、检查部位选择。根据ESUR指南、静脉血液标本采集指南[9-10]确定采血方案，注射ICM前，注射ICM后1、3h通过左手静脉通道采集血液样本，每次留取血样前先弃最初2mL血液，采集血样本5mL立即送检。采血完毕后用生理盐水（NS）5mL进行静脉导管内注射封管。1.2.2观察指标采用前瞻性临床观察性研究。确定观察指标为肝功能[乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）]、肾功能[肌酐、尿素氮、肾小球滤过率估计值（eGFR）]和[钠离子（Na+）、钾离子（K+）、钙离子（Ca2+）、氯离子（Cl-）]。1.2.3资料收集与质量控制设计临床实验观察表收集相关资料，主要包括志愿者基本信息，即性别、年龄、体重、检查部位等，对比剂名称、剂量和注射速率，血液肝功能、肾功能、电解质指标等。为确保实验检测结果准确性和一致性，采用统一的操作标准和流程，提前培训，严格按护理操作标准及采血指南执行[10-11]。血液样本在采血后立即送检，检测过程获国际标准化组织（ISO）质量管理体系认可。
1.3统计学处理
采用Excel录入志愿者信息及各项指标，由2名研究者背靠背录入数据。采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，不同时间点组内比较采用方差分析，组内两两比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料
30名志愿者中男15名，女15名；平均年龄（53.03±6.58）岁；平均体重（65.95±10.79）kg；平均体重指数（24.57±2.65）kg/m2；平均第1、2次注射分别为（71.67±11.30）、（55.77±9.69）mL；平均二次注射总剂量为（1.93±0.01）mL/kg；平均第1、2次注射速度分别为（3.58±0.61）、（5.43±0.77）mL/s。观察期间均未发生急性不良反应。
2.2注射ICM前后观察指标变化
与注射ICM前比较，注射ICM后1、3hALT、GGT、Ca2+均明显升高，尿素氮、Na+、Cl-均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；不同时间点其余各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
多部位序贯CT增强检查及血液生化指标检测对危急重症患者的诊治疗具有决定性作用。在注射ICM剂量累积增加的多部位序贯CT增强检查后检测得血液生化指标是否会受到影响，目前尚无相关临床研究。对此，本研究以成人健康志愿者作为研究对象，首次研究了短时间内二次静脉团注1、3h血生化指标的变化，结果显示，二次静脉团注Iopromide370后肝功能、肾功能、电解质等检验指标均在参考值范围内波动。ALT、AST、GGT是衡量肝功能的重要检测指标。首先，ALT、AST活性增高与酶从坏死的肝细胞释放入血或损伤的肝细胞膜通透性有关。而ALT更为敏感，1%的肝脏细胞损害，可以使血中ALT水平增加1倍[13]。本研究中ALT虽有波动，但均在参考值范围内，不能说明ICM对健康自愿者肝功能有影响，未来应进一步探讨肝功能不全患者检查前后ALT、GGT的变化。另外，ALT、GGT是肝脏胰岛素抵抗的直接标志物，与糖代谢相关[14]。本研究中ALT、GGT注射ICM后1、3h与注射前比较均有所升高，差异均有统计学意义（P<0.05），可能原因是本研究志愿者是在空腹4h状态下检查，随着空腹时间延长出现胰岛素抵抗有关，也提示未来应关注受检者CT检查前饮食准备方案的改进工作。本研究发现，肾功能检测指标中尿素氮在注射ICM后1、3h与注射ICM前比较，差异均均有统计学意义（P<0.05）。由于肾血流动力学改变、活性氧的形成、一氧化氮的生成减少、肾小管上皮和血管内皮损伤等病理生理变化可导致氧化应激和细胞损伤的增加，从而引起肾功能轻微和短暂的变化[15]。ICM引起渗透性利尿可能是导致尿素氮轻微改变的原因。肌酐是肌酸代谢的终末产物，基本不受肾外因素的影响，在食物摄入及体内分解代谢较稳定的情况下肌酐值主要取决于肾小球滤过能力。本研究肌酐、eGFR注射ICM前后几乎没有任何变化，差异均无统计学意义（P>0.05），进一步证实了肾功能正常者短时间二次静脉团注ICM的安全性。与张保翠等[16]关于短期(2周内)重复使用ICM造成发生对比剂肾病的风险增高的结论不一致，可能与研究对象不一样有关。张保翠等[16]研究结果表明，对肾功能正常者在紧急情况下可在注射ICM后4h之前采集血标本进行肾功能检查。本研究结果显示，Na+、Cl-注射ICM后1、3h与注射前比较呈下降趋势，但未出现低钠血症。血清Na+水平通过水与Na+的摄入及肾素-血管紧张素系统调节，使用ICM后出现Na+降低可能取决于ICM本身的渗透压、注射剂量[5]。本研究针对的是2个部位序贯检查，注射剂量[NS80mL，平均2次注射总剂量为（127.43±20.53）mL]大于单部位，且使用的Iopromide370的渗透压约是正常血浆渗透压的2.5倍，高压、高速静脉注入后会导致血浆渗透压迅速增高，血管外液体反应性流入血管内稀释血液，从而引起血清Na+、Cl-相对降低[7-8]。本研究中未出现与文献[3-8]等报道的注射ICM后出现严重症状性急性低钠血症的现象，原因可能是本研究对象为健康志愿者，而文献[3-8]报道的是心导管介入、晚期肾病、左肾细胞癌等患者，这些患者病情复杂，相关影响因素复杂。也有研究认为，引起低钠血症的另一个可能原因是疼痛、焦虑、恶心、恐惧等非渗透性刺激促进抗利尿激素分泌，提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，血液稀释，血清Na+、Cl-相对降低，可能是导致健康志愿者在短时间内二次静脉团注ICM后血清Na+、Cl-在参考范围内波动的原因[4]。同时，本研究发现，Ca2+在注射ICM后1、3h较注射ICM前有所增高。既往研究表明，离子型ICM会引起钙结合，而非离子型ICM不会引起钙结合[17]。本研究K+在注射ICM后变化波动很小，与SANKARAN等研究结论基本一致[7]，但该研究与本研究不同的是观察时间点为检查前和检查24h后。本研究仍存在局限性：（1）只观察到Iopromide370一种ICM，由于不同ICM的化学结构、渗透压、黏滞度不同，研究结果是否能够适用于其他ICM尚有待于进一步证实；（2）考虑到监测时间过长影响受检者依从性的问题，没有设置NS对照，无法确认输注NS后生化指标的特征；（3）受试者是健康自愿者，而具有多种基础疾病或危重症患者生化指标特征与健康人群存在差异，故尚有待于进一步证实。总的来说，本研究排除了基础疾病等干扰因素，获得的ICM对生化指标影响的数据真实、可靠，为受检者注射ICM后实施血常规生化检查结果的判读提供了参考依据。
作者:邱海燕 王羚入 孙月婷 杨莹 李雪 单位:陆军特色医学中心放射科