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医院心衰病患的门诊监测与管理

2013-05-19 08:26 来源:医学科学论文 人参与在线咨询

由于感染性发热、代谢增强,窦性心动过速等,心负荷增加;心律失常:快速性心律失常如最常见的心房颤动使心排血量降低;体力过度;妊娠和分娩,输血输液过多、过快;精神紧张;高血压未控制;原有心脏病变加重或并发其他疾病,如冠心病心梗,风心瓣膜病出现风湿活动,合并甲亢或贫血;其他还有药物治疗不当如过度扩血管、利尿使前负荷过度降低或负性肌力药加重心衰。2对于慢性心衰门诊监测和规范化管理使心衰病人经住院治疗症状消失或基本消失后,继续坚持和完成心衰的后继治疗,以达到长期改善生活质量、延长寿命,防止进展,减少复发,降低费用为目的,因此在治疗方面给病人制定一个院外长期治疗的方案,如以心肌病变、心肌收缩力减弱和代偿性外周阻力增加,则以药物治疗为主;存在机械梗阻性(如瓣膜狭窄)和容量负荷过重(如瓣膜关闭不全、先心)则在心衰好转后选择手术治疗。治疗方案既要包括生活饮食、心理及精神护理、也要包括口服药的应用及注意事项、康复的指导、自我监测等。

合理饮食控制饮食是心衰的治疗重要方法之一,包括进餐种类,方法,热量限制及限制钠的摄取量;(1)进食种类及方法:开始阶段,应以清淡易消化的流质或半流质食物为宜,每日要少食多餐,对有夜间呼吸困难者,晚餐可提前,量宜少;营养缺乏者应给予高蛋白、高维生素饮食,蛋白摄取量每日不低于1~1.5g/Kg[4];(2)限制钠摄入量:Ⅰ级心衰每天钠摄入总量在2g(相当于氯化钠5g),Ⅱ级心衰则为平均总量1g(相当于氯化钠2.5g);心衰控制后(症状消失后),可给予低盐饮食,每日可限制在2~3g(相当于食盐5~7g);长期维持。(3)水分摄入:患者的液体摄入量(难治心衰除外),以每日1.5~2L(夏季2~3L)为宜。对出院后患者如何坚持规范化用药治疗及指导调整和监测慢性心衰出院后必须强调长期坚持用药治疗的重要性,这是治疗主要方面,也是病情稳定或缓解症状的重要保证,随着循征医学大量研究的深入,近年来,慢性收缩心力衰竭(心衰)的治疗概念有了根本性的转变,即从短期的、血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略;已由控制症状转变为改善患者生活质量并防止病情进展,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,延长患者寿命[5]。随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”的认识,新的循征医学指导下的心衰常规治疗,即:神经内分泌拮抗剂(血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂加利尿剂,并用或不用地高辛)广泛用于心衰治疗。根据慢性心力衰竭治疗的步骤,第一步是用利尿剂,第二步用ACEI或β阻滞剂,第三步是将ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)合用。

心力衰竭的标准治疗或基本治疗就是指利尿剂、ACEI和β阻滞剂的联合应用。而用药目标即是利尿剂应用至患者体内液体潴留消失(根据体重评估),即处于“干重”状态。ACEI和β阻滞剂应该达目标剂量或最大耐受剂量[6]。这里特别强调根据患者情况逐渐增加ACEI/ARB和β受体阻滞剂到推荐剂量。也强调个体治疗原则,在药物治疗时应向家人及患者明确出院后所用药物名称、剂量、服用方法、不良反应及注意事项以及与医生的联系方式。

此外医生应熟悉利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂应用要点,即(1)心衰时利尿剂的应要点:①NYHA心功能Ⅰ级者一般不需要应用利尿剂;②一般应与ACEI抑制剂和β受体阻滞剂联合应用;③利尿剂应从小剂量开始;④一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即可以最小剂量长期维持,一般需无限期使用,维持期间随体液潴留情况随时调整剂量;⑤每日体重变化是监测利尿剂效果和剂量调整的可靠指标;⑥利尿剂应用中,如有低血压和氮质血症无液体潴留,则应考虑是否利尿剂过量,血容量减少所致,应减少利尿剂应用。(2)心衰时ACEI制剂的应用:①掌握其适应证:轻、中、重度慢性心衰;②熟悉禁忌证:血管神经性水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女绝对禁用,慎用:a.双侧肾动脉狭窄;b.血肌酐水平显著升高(>225.2umol);c.高钾(5.5mmol/l);d.低血压(收缩压<90mmHg);③正确应用小剂量开始,逐渐递增,每隔3~7d剂量倍增1次,直达到目标剂量如卡托普利目标剂量25~50mg,3次/d,依那普利10mg,bid,苯那普利5~10mg,bid。(3)β受体阻滞剂应用要点:①掌握适应证:所有心功能Ⅱ级、Ⅲ级病情稳定患者;②熟悉禁忌证:支气管哮喘、心动过缓(心率<60次/min),Ⅱ度以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器);③我国心衰的治疗建议中指出,β受体阻滞剂的个体差异很大,在治疗中应个体化以达到最大耐受量为目标,但清醒静息心率不宜<55次/min,患者能耐受前一剂量,可每隔2~4w将剂量加倍;治疗过程避免突然撤药,以防引起病情显著恶化;若心率<55次/min或出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞,应将β受体阻滞剂减量或停用。

为提高慢性心衰的治疗水平和效果应对患者进行教育、医务人员进行再教育。慢性心衰教育的作用(1)教育可提高患者对慢性心衰的认识,使其了解慢性心衰的危害及控制心衰的重要性和可行性,理解只要改变生活方式,坚持长期用药多数慢性心衰能得到控制和病情得到逆转,从而使患者能加强自我监测及促使患者由被动治疗变为主动,积极配合医务人员的指导治疗,使生活方式合理、科学;(2)教育患者对慢性心衰的病因及诱因的认识,从而减少诱发心衰的因素,降低复发的几率,减少医疗费用和负担;(3)通过不同层次专业医务人员的继续教育,对落实贯彻我国心衰的诊治指南,提高专业水平,指导病人及家属采取正确的措施,防止疾病发展,或逆转病情均有好处。总之,慢性心衰是危害人类的常见病,门诊监测规范化管理有利于心衰的治疗和减少复发,同时心衰的治疗也离不开患者及其家属的主动参与。为了提高慢性心衰的疗效,医务人员应积极学习和贯彻落实我国的心衰诊治指南,为更科学、有效治疗和管理门诊慢性心衰探索新的方法。

作者:刘守斌 单位:汉阴县人民医院内科 

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