作者：莫秀蓉 单位：西华师范大学
近来，社会各界对医疗体制改革的讨论十分热烈，尤其是对医改的市场化取向争议颇多，一时间众说纷纭，难有定论。一种观点认为，医改不成功的根源是走了市场化的道路，因而有必要恢复并扩展公费医疗体制;另一种观点则持相反意见，认为计划经济下的医疗卫生体制已经到了非改不可的地步，因此要实行公立医院的产权多元化，鼓励发展营利性医院，严格规范非营利性医院;还有学者认为，中国20多年医疗体制改革的不成功，其根源是在市场化过程中政府职能的缺位，因此要走一条“有管理的市场化道路”。而另一些比较激进的学者，认为保障公民的生命健康权，是每个公民的基本权利，是被写入宪法的，这是国家的责任，这个责任只能加强，不能削弱;还有一些学者则把矛头更多地指向市场化，认为过度市场化是中国医改的一大误区。因此，当前对于医改思路的分歧主要集中在政府究竟应该承担什么样的责任，以及是否应当坚持市场化。在笔者看来，医改市场化的总体思路是没有错的，需要强调的是政府在市场中的监管作用也应该逐步走向市场化。中国人民大学教授郑功成对社会保障制度改革的独特价值有着切身的感受，总的看法是，中国社保体制改革的巨大成效与诸多问题并存，整个制度的改革方向至今仍处于政策选择之中，郑教授一针见血地指出:“资金不足是表象，深层原因是责任边界不清。”他还补充道，要把历史的责任和现实的责任划分开。所以，研究社会保障制度的结构和运行应当从制度主体的分解和剥离入手，特别是政府在制度运行中的行为表现、行为动机及其背后隐含的利益构成和利益边界，是笔者力求厘清的关键。
一、政府是实施医疗卫生改革的制度主体
社会保障制度主体分为三大类:国家(或政府)、企业和个人(或劳动者)。政府作为国家权力的执行机构，在社会保障制度运行中扮演着执行主体的角色，政府通过立法规定制度的结构和运行规则，制定、调整社会保障政策，派出事业性质的社会保障业务机构，运用经济杠杆进行调控，并对社会保障财务负有最后的(并非完全的)责任;卫生行政部门负责医院及个人的医保，个人在制度运行中扮演着制度享受主体和缴纳主体双重身份。十多年来，人们的注意力通常集中在制度设计与资金不足等方面，而对至关重要的社会保障责任的划分始终未给予足够重视，政府、卫生行政部门与个人的社会责任缺乏界定，政府与社会或民间责任边界始终不清，中央与地方政府的职责分工始终不明，这种责任模糊，严重地影响到社会保障法制建设和体系建设，同时也直接损害着新制度的有效性和对市场、对地方政府、社会与社区积极性的调动。从以上分析来看，政府在实施医疗卫生改革过程中要真正负起监管责任，必须推行深层的市场化改革。
二、市场化改革的主要内容
1．市场化改革的必然性。
目前中国90%的医疗服务提供由政府垄断(按病床年和门诊量的比例)，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，医疗系统大多数属于政府垄断行业。值得可喜的是，在国有医院微观层面上，已经下放了经营权和药品定价权。但又出现了另一个问题，医院、医生收入与药品销售收入之间挂钩，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥以及滥用药品等问题愈演愈烈。由于卫生行政部门与医疗服务提供者之间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难以监管者的身份持行其职能，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。从上面的分析可以看出，虽然在医疗保险改革中引入了市场化的因素，但由于未建立与之相适应的市场化监管体系，医疗卫生宏观管理中条块分割问题仍然存在。这说明了一个问题，市场化改革不是错了，而是改革的不彻底所致。目前，药品由国家食品药品监督管理局负责，劳动和社会保障部主管城市职工的医疗保障，民政部负责医疗救助，卫生部主管医院及农民的医疗保障，国家发改委管理医药价格，也管卫生机构的基本投资，财政部管日常的业务费和人头费。由于医疗卫生体制形成了“九龙治水”的局面，医疗改革方向和目标不协调，不统一，从而影响了医疗资金的筹集和管理。那么对医疗系统进行市场化改革，政府的监管尽量慢慢放开已成为当务之急。事实上，在美国，约有84%的人参加了私人或政府的健康保险，其中政府的健康保险包括医疗保险(medicare)和医疗补助(medi-caid)两类，前者专门提供给老人，后者是为穷人设立的，而且都有严格的核准机制。全美有约15%的人没有参加任何医疗保险，这其中的大多数是美国工人及其家人－这些人尚未贫困到有资格享受医疗补助的程度，也没有老到可以参加医疗保险的岁数。其它国家如德国、加拿大、新加坡都是采用强制保险或者强制储蓄的办法，医疗保障的资金主要从民间筹集。从以上发达国家医疗服务市场化的改革实践以及大量的研究表明，只要政府设计恰当的制度和不存在垄断，市场化可以在提高医疗服务的效率和推进医疗服务的公平点上达到帕雷托最优。新制度学派认为，制度对于一个国家的发展起至关重要的作用，如果制度不恰当，公立医院也会损公肥私;如果制度合理，私立医院也会承担社会责任。可见，在中国走全民公费医保的路，只能是空中楼阁，不切实际。医改市场化的必要性不言而喻。
2．市场化改革的思路和方向。
(1)鼓励民间资本参与医疗事业，给营利性医院“国民待遇”，形成多层次医疗服务体系。目前有许多公立医院处在产权多元化的进程中，选择什么样的属性成为其中非常敏感的问题。不少医院为了享受税收上的优惠以及防范今后可能的风险，违心地选择了“非营利性”的定位，这就给今后的运营埋下了很大的制度隐患，因为它们贴着“非营利性”的标签，却从事着追逐高额利润的行为，在一定程度上产生了道德风险;另一方面，公立医院享受着政府的财政拨款和免税优惠，收益独享，亏损由政府负担，国家还给予诸多优惠条件，实质上公立医院却在药品销售和医疗检查服务上大肆谋取利润。而对营利性民营医院而言，税赋会更繁重，收益和亏损都是自己的，国家是不给予任何优惠条件的;这种机会不平等，让民营医院根本无法在市场上与公立医院展开竞争，也就无法从降低成本和提高服务质量上入手，惠及患者，而只能“随大流”从事一些短期行为，民营医院的效率“双输”现象在我国现阶段表现得尤为明显。在政府资金投入有限的情况下，政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。要打破过去按行政区设置医疗定点的做法，代之以根据人口聚居状况、地理环境特点、卫生医疗机构的布局和辐射范围来重新配置卫生服务资源。应该打破部门和所有制界限，统筹规划、合理配置、综合利用卫生资源，建立起以公有制为主体，多种所有制形式共同发展的卫生服务体系，发挥市场机制的作用，多渠道吸引社会民间资金，发展民办医疗机构和私人诊所，对符合条件的民办医疗机构和私人诊所，应该一视同仁，给他们以国民待遇，打破医保定点机构、定点给付的制度约束，形成市场竞争的格局，发挥市场配置稀缺资源的积极作用。笔者建议政府部门第一要严格规范非营利性医院的设立，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建没和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。第二要在非营利性医院的审批中要严格把关，一般只让承担基础医疗任务的医院成为非营利性医院，其它从社区门诊到地区综合性医院，都应以营利性为主。政府不能在政策上歧视营利性医院，而是应当从法律制度上保障营利性医院的利益，为营利性医院提供良好的市场竞争环境，减少政府的监管作用。#p#分页标题#e#
(2)逐步取消政府管理药品价格范围，引入市场竞争机制。医疗保险是一个严重的信息不对称的行业。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，必须对医院和医生的行为进行监管。从西方国家看，对医疗保险的监管集中在两方面:一是通过政府严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格;二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。这种监管一般通过立法确定的独立的监管机构进行。我国借鉴外国经验实施政府管理限制药品价格，目的是保护消费者的利益，但是在实际操作过程中出现各种寻租行为，导致药品管理的范围越广泛，为寻租行为创造了更多机会。限制价格的另一无效之处在于“漏出效应”。“漏出效应”指药品一进入国家公布的降价目录，该药品就从市场供应中消失，而代之以主要成分相同，仅仅变换了名称和剂量的“新药”。因为限价引起的药品从医保名单的“漏出”，政府不得不每年调整补充医保目录，补充一些变换途径申报涨价的新产品，从而使药价越来越高。政府监管低效的原因归根结底在于一个混乱的市场基础。市场的扭曲使医生处方与利益挂钩形成一个利益体系，同时，过高的监管成本使价格监管效率低下。监管在多大程度上可以代替市场?政府代替不了市场。实际上，良好市场环境中的竞争是一种效率极高的管制手段。市场是竞争者之间的竞争，每当一个企业表现不合格时，其竞争对手就得到了市场份额和利润，优胜劣汰是市场竞争的必然规律。政府最应当做的事情，就是建立有效的竞争市场，让竞争在真正的竞争者之间进行。放开监管，形成有序的市场竞争体系。药品市场，或者说药品的供应和需求，实际上涉及三个行业:一是药品的生产企业，二是医院，三是药品零售企业。有效市场的竞争必须是药品生产企业和生产企业的产品竞争，医院和医院的技术和服务竞争，通过医院的服务为市场提供更好更优良的医疗服务，在竞争中取胜，同时获取相应的费用，零售企业和零售企业之间的服务竞争，获取利润。现实的情况是，目前药品生产企业之间的竞争不是产品在价格和质量上的竞争，而是在寻租领域的竞争。导致消费者接受过高的价格，企业也未获得高额利润，以致对产品的开发与创新处于完全的无心无力状态。所以，应该逐步取消政府在此领域的调控，放开市场，市场参与药品生产、流通、销售领域，优化药品市场的供给和需求。
(3)打破医生收入与药品销售业绩挂钩人为制度设计。由于在市场化改革的过程中，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，各种药品价格混乱、假次药品充塞市场。另一方面，医院应该通过提供医疗技术和服务获取收入。但现目前医药不分的体制，使医院成了特殊的药品销售“企业”，而且是处方垄断和销售垄断的“垄断企业”，销售收入成了医院主要收入来源，这样的体制下，医院在医疗服务上，没有对本身动机和行为改进的激励，对广大的医疗服务消费者来说，则是另一个福利损失。我国的所谓医药分开问题其实里面包含着两个层次基本问题:一是医药分工;二是医药分营。医药分工是医生和药剂师在各自的业务范围内工作，医生负责处方，药剂师负责配药。这种处方权与配药权的分工是一种技术分工，它是科学诊疗、合理用药的前提。世界各国普遍采用管制的手段实现医药分工制度，我国已经实行处方管理制度，明确了处方药与非处方药品的分类管理。医院的医生没有调剂权，而药剂师须经医生处方才能出售处方药，医药分工的制度已经基本实现。
医药分营是医院负责经营医疗服务、药店负责经营药品，是机构与机构之间的分工。目前中国最大的问题是没有实现医药分营，近几年医院与社会药店销售药品的比例大幅度上升，医院仍然是药品零售的主渠道，而药店还没有发挥应有的作用。笔者认为医药分营是一种基于经济因素的分工，应该靠市场来实现，不一定要靠强制，与医院相比，药店如果药品齐全、价低质优、经营药品更专业，患者将会持处方源源不断地走向药店，通过合理的市场竞争，医院药房就逐渐萎缩，而连锁药店将发展壮大，从而形成医药自然分开的状态。这样传统的医药收益挂钩的制度荡然无存，保证了患者的利益。