[摘要]农村医疗保障制度的建设是我国全面建成小康社会中的重点，其中的新型农村合作医疗制度在我国已经推广实施了十几年，为解决农村人口基本医疗问题发挥了重要作用，但在实施的过程中也存在一些不足之处。同为亚洲发展中国家，泰国的医疗保障制度发展较好，深入研究并借鉴其成功经验，对有效推进我国新型农村合作医疗制度的健康发展具有重要的启示，那就是要完善其法制建设、改善其医疗服务条件、提高其医疗服务保障水平。
[关键词]泰国医疗保障；30铢医疗计划；新农合制度
我国农村人口数量在全国总人口中占比最大，完善农村医疗保障制度，是我们面临的长期且紧迫的重大社会问题。提高农村居民的医疗水平，有利于促进全体国民福利水平的普遍提高，促进社会的公平和正义，缓解社会矛盾。因此，我国各级政府必须高度重视农村地区的医疗保障制度建设。尽管泰国与我国的社会制度有些不同，但中泰两国都是亚洲发展中国家，农村人口数量超过全国总人口的半数。在联合国的相关数据中，泰国的人均预期寿命是74.1岁，我国是73.4岁，泰国医疗卫生支出占GDP的比例要明显高于我国①。然而，我国经济发展水平要明显高于泰国，泰国的人均预期寿命比中国高，主要得益于其有效而公平的医疗保障制度。进入21世纪以来，泰国不断探索新的医疗保障制度，并于2002年11月起在全国范围内实施其宏伟的“30铢医疗计划”，有效地均衡了泰国国民医疗保险服务，使泰国国内的医疗保险几乎覆盖全国。与此同时，我国也实行了新型农村合作医疗制度（以下简称新农合制度），其经过十几年的发展取得了明显效果，但也存在不足。因此，有必要深入比较研究中泰两国的医疗保障制度，为我国新农合制度的进一步完善提供有益的借鉴。
一、泰国医疗保障制度简介
泰国与我国面对相似的社会问题：经济社会发展基础薄弱，农村人口多、文盲多。泰国人口中有70％左右为农村人，这个以农村人口为主的国家开展的行之有效的医疗保险制度，对我国农村医疗保险制度的发展提供了很好的启示[1]。
（一）早期的医疗保障制度
泰国早期（2002年11月以前）的医疗保障制度由公务员医疗福利、企业职工强制性社会保险、低收入人群救助制度、健康卡制度等构成。1.公务员医疗福利制度。该制度诞生于1978年，是泰国具有完善服务体系的医疗保障制度，其面向公务员及其家属提供免费的医疗服务，惠及泰国总人口的7％[2]。2.企业职工强制性社会保险制度。该制度正式开始实施于1999年，这项医疗福利制度针对的是企业中的正式员工。目前这项福利覆盖了14％的泰国人口[3]。3.低收入人群救助制度。该制度建立于1975年，最初是向低收入家庭提供免费的医护治疗，享受的具体范围是符合贫困标准的穷人、年龄在60岁以上和12岁以下的群体、残疾人和退伍军人，该项制度的资金全部由国家财政提供[4]。4.健康卡制度。该制度最早起源于1983年，是由政府推出的自愿式购买医疗保险的制度。健康卡制度的运行是以家庭为单位购买，再由国家给予购买家庭一定的医疗补贴。由于健康卡医疗制度规定客户自愿购买保险、自主付费，同时在提供的医疗保障上有很多限制，所以购买者多为健康程度较低的群体，导致健康卡制度的基金面临较大的风险。该制度的普及范围仅占泰国总人口的15％左右[5]。
（二）“30铢医疗计划”
“30铢医疗计划”也称为《全民健康保障法》医疗制度。该制度于2001年提出，并于次年11月正式实施。在该医疗制度诞生之前，泰国的医疗保险制度主要是上述四种，这四种制度之间差异性较大，在医疗服务对象、医疗待遇、医疗服务质量和医疗保障水平上都存在着一定的差距。当时这四种医疗保障制度仅覆盖泰国70%左右的人口[6]，未参与到医疗保障中、因医疗致贫的人口还很多。所谓“30铢医疗计划”，是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是选择门诊还是住院，每诊次只需支付30铢挂号费（约合6元人民币），即可得到基本的卫生医疗服务，包括：预防保健（体检、计划免疫及妇幼保健等）、门诊和住院服务、两次以下的分娩服务、正常住院食宿、口腔疾病治疗等。患者在定点医疗机构诊疗，政府对医疗机构主要采用门诊“按人头付费”和住院“按病种付费”相结合的补助方式。“30铢医疗计划”的资金由政府、雇主和员工三方提供，提供资金的数额为员工工资的1.5%（对低收入农民可予以免缴）。泰国政府以服务项目支付费用，根据各个府往年医疗费用支出情况给予拨款：主要依据各个府的人口数量、医院以及病床和医生的数量分配相应地拨款；由中央政府将资金拨付给地方政府，再由地方政府分配给地区医院。为保证“30铢医疗计划”顺利实施，泰国政府颁布了《全民健康保障法》，在法律上为该制度保驾护航，并为此了《全民健康保险卫生人力资源管理指南》，对医院和医生制定了相应的管理办法。“30铢医疗计划”有效运行近20年，成效显著。该制度配合上述1~3项医疗保险制度（健康卡制度已废止），基本实现了泰国高覆盖、低价位的全民医保目标。享受“30铢医疗计划”的民众已超过全国总人口的75％，这其中有76％以上的人口来自农村地区。家庭条件贫困的群体从这项医疗保障中获得的收益最大，大大减轻了其家庭医疗支出费用。目前泰国基本实现了人人享受卫生保健的目标，医疗保险在国民中覆盖超过95％的人口，这一数据在发展中国家是少有实现的[7]。该制度的实施，使医疗资源和医疗财政支出最大程度地实现了公平分配。在“30铢医疗计划”开展之前，泰国各地区获得的医疗资金主要由地区的医院、床位和医生数量决定。往往经济发达地区拥有的医院数量、医生数量和床位数量较多，获得政府的医疗财政支出随之而多。但实际上经济发达地区人口数量在全国总人口中占比较小，这就导致泰国出现更多的财政支出分配给人口数量少的经济发达地区。事实上，经济欠发达地区尽管医院数量、医生数量和床位数量较少，但由于贫困人口数量多且通常从事繁重体力劳动，民众健康程度远低于发达地区，对医疗财政支出的需求量更大。这种“富有地区能够获得更多的财政支出用以享受优越医疗资源”的现状显然有失公平。而在“30铢医疗计划”有效实施以后实现按人头付费，根据地区人口数量拨付相应的财政资金，明显改善了不公平的状况。
二、泰国“30铢医疗计划”与我国新农合制度的比较
目前，我国农村医疗保障制度主要有新型农村合作医疗、农村商业医疗保险和农村医疗救助。在这三者中，新型农村合作医疗是我国农村医疗保障中的主体。新农合制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。泰国的“30铢医疗计划”与我国的新农合制度有许多相似之处，两者均是覆盖人数众多、保障对象以农村人口居多、建立时间较为接近的重要医疗保障制度。两种制度各有特色，比较研究泰国的“30铢医疗计划”与我国的新农合制度，显得尤为必要。
（一）两种医疗制度的权威性和统一性不同
一方面，从法律的角度来看，“30铢医疗计划”在试点工作结束后，泰国政府即颁布了《全民健康保障法》，这就意味着该项制度在法律上得到了认可，有明确的法律作为依据。新农合制度同样在初期开展了定点试行工作，但是在试行结束至今，我国仍未颁布权威性的法律法规。尽管有部分地方政府先后推出了有关的地方性法规，但是整体上缺乏全国统一的法律法规。在新农合制度实施过程中，更多依据的是各级政府下达的“决定”“办法”“通知”等，缺乏应有的权威性。另一方面，从医疗制度的统一性来看，泰国的“30铢医疗计划”实行全国统一标准，所有参与的民众就医时统一缴纳30铢即可享受诊疗服务。资金由政府根据各地区的人头、医院情况进行相应的补助，符合计划规定的参保者，在各级医院就诊收费标准全部统一，最大程度地避免了额外费用的产生。这种制度规定更容易被理解，在节约成本的同时也提高了制度推行的效率。反观我国的新农合制度，由于在各地开展的情况不一，致使各地区的缴费金额不同、缴费时间不同、报销项目及比例也不同。因各地区的经济社会发展、政府投入程度、制度建设程度等不同，导致新农合制度缺乏统一性，从而各地区农民的获得感亦不同。
（二）两种医疗制度的服务条件不同
经过近20年的努力，泰国的基层定点医疗机构施行“30铢医疗计划”的医疗服务条件较好，且推行信息化管理。比较突出的是社区卫生服务机构，其房屋整洁、设施设备比较完善，社区医生均具有执业资格，所以机构医疗水平与医院差距不大。泰国政府为保证实施“30铢医疗计划”，十分注重基层医疗机构的硬件和软件建设；通过优惠政策鼓励更多的医学毕业生到基层工作，其工资待遇高于医院从业者。而作为我国发挥新农合制度主要功能的农村基层医疗机构，大多房屋陈旧、医疗设施简陋，医务人员水平有限，农村基层医疗卫生机构的硬件和软件与普通医院存在明显的差距。现实中，我国绝大多数农村基层卫生室配备的病床数量十分有限，甚至有很多为病床零配量；卫生室存储药品种类和数量较少，只能为村民提供一般的感冒、消炎和跌打扭伤药品，很难满足其他医疗需求。
（三）两种医疗制度的服务保障水平不同
泰国“30铢医疗计划”的医疗服务相对全面，包括体检、计划生育、防疫、健康保健、疾病预防等在内的预防保健和健康促进服务。在门诊服务中，所有在基本用药目录里的药品均无须患者付费，只有目录外的药品需要患者自费。其中基本用药目录中的药品由国家定价生产，从生产到医院之间没有中转商，保证价格低、疗效好。患者住院期间的医药费、检查费、治疗费和食宿费，均由医院承担。此外，政府还对计划医疗内的受保者提供社区预防保健服务等。目前，我国新农合制度报销的限制较多，有些诊疗费不在报销范围内；各地区新农合药品目录尚无统一标准，一般由省级卫生主管部门自行制定，多少不一，甚至有的地区目录里的药品超出了国家基本药物目录范围[8]。
三、泰国“30铢医疗计划”对我国新农合制度的启示
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，并提出要“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性”[9]，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
（一）完善新型农村合作医疗的法制建设
新农合制度的有效实施离不开法律的保障。对于新农合制度而言，要想进一步发展并实现全面覆盖和有效管理，必须从法律层面入手，加速有关法律法规建设。我国地域辽阔，各地区经济社会发展不平衡、公共医疗卫生基础参差不齐，种种差异在很长一段时间内无法消除。但是新型农村合作医疗制度应当尽量统一缴费金额、缴费时间、报销项目及比例，以克服地区间差异性的弊端。我们可以借鉴泰国“30铢医疗计划”的法律法规，明确新农合制度有关各个主体的权责，细化新农合制度的各项标准，为其全面健康发展创造良好的法律环境。通过加强立法工作，出台一部完善的新农合法律，为新农合制度保驾护航。
（二）改善新型农村合作医疗的医疗服务条件
对比泰国“30铢医疗计划”的实施条件，改善我国农村基层卫生机构的硬件和软件条件、提升基层医疗水平势在必行。这也是我国全面建成小康社会应有的题中之义。一方面，各级政府要加大投资力度和政策扶持力度，动员一切社会力量，大力改善农村医疗卫生基础设施，包括卫生室空间场地、相关的医疗设备等。政府必须发挥主导作用，在明确卫生室的职能定位后，从体制机制、资金等多个维度推动卫生室标准化建设。对于经济欠发达的地区，中央政府应该加大扶持力度，给予必要的补助，补齐短板。配备一定数量病床，提高药品存储的种类和数量。另一方面，吸引优秀人才服务基层。要加快农村地区基层卫生机构人才队伍建设。人才是提供高质量医疗服务的关键，加强对农村基层医疗人才的优化配置，可通过制定政策分流医院医务人员（比如采取轮流制）；通过提高基层农村医疗机构医务人员的薪资待遇等政策，吸引更多的医学毕业生来基层从业。同时也可引导农村医疗机构与有关高校合作，采取为医学专业大学生提供实习岗位等方式扩充农村基层医疗队伍。
（三）提高新型农村合作医疗的医疗服务保障水平
我国新农合制度成立的初衷，是为了解决农村地区因病致贫、因病返贫的现象。我国农村人口基数较大，各地区农村的情况也参差不齐，但随着经济社会的发展以及全面建成小康社会步伐的加快，完善我国新农合制度、提高农村医疗保障水平已迫在眉睫。与泰国的“30铢医疗计划”相比，新农合制度更侧重于对大病的报销保障，对小病费用（含门诊费）的报销率很低，甚至在有些地区完全不报销。因此，应该尽快增加该制度的医疗服务内容，如包括体检、计划生育、健康保健、疾病预防等在内的预防保健和健康促进服务；逐步放开新农合报销项目及金额的限制，统一新农合药品目录，为广大农民提供切实有效的医疗保障。同时通过有效宣传推广，吸引更多的农民参保以提高基金数量，使新农合制度能够惠及更多的农村人口。
作者:付江珊 冯小溪 王磊 单位:沈阳师范大学 锦州医科大学 辽宁社会科学院
