1资料与方法
1．1一般资料
85例经手术病理证实的脊柱结核，其中男47例，女38例;年龄3～69岁，平均42岁;病程2个月～5年不等。发生于颈椎8例，胸椎者37例，腰段者32例，腰骶结合部者6例，骶骨者2例。患者均有不同程度脊柱及受累关节疼痛、乏力盗汗、活动受限、畸形等。合并肺结核27例，肾结核2例，腹膜结核2例，艾滋病2例。所有患者均行MRI、CT及X线片检查，所有患者均行前路或后路病灶清除内固定，椎间植骨融合术，术后标本常规行常规脱钙、切片、苏木精－伊红染色，显微镜下观察。
1．2设备
CT扫描采用Picker2000型单螺旋CT扫描仪，CT检查管电压为130kV，毫安秒为473mAs，层厚及层距为4mm。MRI使用1．5T超导型SONATAMRI扫描机。常规行T1WI、T2WI、T2压脂扫描，必要时加行增强扫描层。X线片检查采用GERevolutionXR/D全数字化X线机，行正侧位X线摄影。
2结果
2．1病理学结果
85例脊柱结核病理变化主要有:急性炎性反应5例、骨细胞变性、坏死56例、炎性细胞渗出85例、干酪样坏死69例、肉芽肿性炎72例、结核结节52例、郎汉氏巨细胞71例、纤维组织增生82例、玻璃样变性53例、钙化33例及新骨生成19例。渗出、坏死、增殖纤维化、玻璃样变性、钙化以上各种病理变化多同时存在，而以某一种为主，仅有2例表现为单纯慢性炎症反应。
2．2影像学表现
影像学改变主要有骨质破坏、椎体水肿和椎间盘破坏、结核肉芽肿、椎旁脓肿、死骨，未液化干酪坏死，新骨增生及钙化，全部病例都有其中四种以上影像学改变。其中椎体水肿85例，结核肉芽肿72例，液化干酪坏死69例，椎旁组织肿胀85例，死骨59例，反应性骨质增生化52例，椎间盘破坏82例，骨质破坏85例，椎旁脓肿及流注脓肿58例，未液化干酪坏死71例。
3讨论
3．1脊柱结核的病理多样性
脊柱结核的病理学变化主要 有炎性渗出病变、增生病变、坏死病变三个基本类型，常常以某一种或两种病变为主，但多种病变又以不同的比例同时混合存在，构成了脊柱病理的形态多样性。因此镜下往往既能看见骨质破坏、死骨形成的区域，同时也能够看见少量新生骨的再生;既能看见广泛骨质破坏、死骨形成、干酪坏死，也能看见形成上皮细胞肉芽肿及典型结核结节特征病变，同时也能够看见以纤维素、血浆、巨噬细胞及淋巴细胞、中性粒细胞渗出的不典型急性炎性反应区，还能够看见以纤维组织、毛细血管增生为主的慢性炎症反应区及钙化。本组病例也证实了这一点，本组83例(占97．6%)都同时有渗出、增生、干酪坏死多种性质病理表现，与国内报道相符，表现为脊柱结核的病理的多样性。由于病理检查切片不能包括整个标本，而且术中病灶清除只能获得散碎的组织块，手术中的取材部位及取材的量直接影响手术后病理诊断结果，不同取材部位可出现不同病理结果，广泛取材很重要。不同质地的组织都应采取，并分开包埋，包括无结构的坏死和渗出液，每例病例尽量能有3～6张切片，能较全面的发现各种病理变化。
3．2影像学表现的多样性
脊柱结核病理学改变具有多样性，并且多数患者病程较长，发病部位、受累程度、病变发展阶段差异较大，决定了影像学表现的多样性。表现为受累组织多，不同病理性质的影像学改变同时出现，本组全部病例椎间盘、椎体、椎旁组织同时受累，CR、CT、MRI表现主要有骨质破坏、椎体水肿、纤维肉芽组织、干酪样坏死、椎旁脓肿或流注脓肿、椎旁钙化、死骨、反应性骨质增生硬化、椎间盘破坏、变窄。本组病例全部都同时具有以上影像学改变中的至少四种改变。加强对脊柱结核影像学形态多样性特征的认识，将极大有利于脊柱结核正确诊断及治疗。传统的观点认为，结核的影像学的主要特点是以骨质破坏为主，这是因为纤维组织，炎性肉芽肿，干酪组织，玻璃变性、散在钙化等修复变化X线、CT难以发现。随着骨关节病理与MRI的研究发展，结核纤维增生也是修复的主要方式，也伴有一定新骨形成。MRI能明确结核肉芽肿，T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀稍高信号，其信号强度T1WI可等于或略高于冷脓肿，T2WI明显低于冷脓肿扫描呈均匀中度强化。椎体内的结核肉芽肿界限不清，增强扫描后可轻度至中度强化，相邻椎体的椎旁结核肉芽肿相互连接，呈跨椎体生长。结核肉芽肿CT表现为与周围肌肉呈等密度或略低密度的软组织肿块影，X线不能显示。未液化的干酪样坏死物质MRI的T1WI、T2WI、T2WI压脂像均为低或等信号，增强扫描不强化，X线片表现为虫噬状，CT表现为虫噬状或小片状低密度骨质破坏影。影像学形态多样性表现的另一特征是多种结构的破坏，液化干酪坏死组织的流动性，这一点对于肿瘤的鉴别有重要意义。椎间盘组织肿瘤较少累及，极少产生液体并流动，椎旁脓肿沿椎体前缘或后缘上下延伸在肿瘤中较为少见。
3．3CR、CT、MRI三者相结合在脊柱结核诊断中的必要性
X线检查可初步了解脊柱病变的整体，如脊柱结核的病变部位、骨质破坏程度、椎间隙变窄、伴随的脊柱畸形及脊椎旁软组织肿胀，对新骨的增生显示率高于其他检查方法。骨质破坏，表现为不规则的吸收破坏，也可表现为椎体塌陷、变形，脊柱成角畸形。新骨的增生表现为骨质密度增高、硬化椎体融和，椎间盘破坏主要表现为椎间隙变窄，椎旁脓肿可见梭形软组织密度增高影。CT能准确显示脊柱骨质破坏、增生、硬化及病灶边界。能准确显示病灶内有大小不一钙化，即使是较细微的钙化也能明确显示。能准确显示死骨大小，部分软组织异常CT片能明确显示，CT值测定对液化的的干酪组织和肉芽组织的鉴别有一定意义。CT能较好的显示细微的骨质破坏、骨质硬化、死骨及椎管内骨碎片或软组织块影。MRI能发现椎体充血、水肿、早期终板变化及椎间盘小脓肿等脊柱结核早期改变，对早期发现结核有一定价值，MRI能清晰显示干酪组织，结核肉芽肿、椎间盘脓肿、椎旁脓肿及椎管内侵犯的情况和硬脊膜囊和脊髓的受压程度和受压部位，对结核的正确诊断和治疗有重要价值。MRI病理对照研究表明，MRI能较好反映不同病理成分组成，对判断结核病变的性质及所处阶段有重要意义。由于脊柱结核病例的形态多样性决定了影像学的形态多样性，不同病理组织有不同的影像学表现，不同检查方法对不同病理改变的显示各有优势，在临床工作中，应CR、CT、MRI相结合，仔细对照，综合分析，初步明确各种病理成分及其比例，这对判断病情，估计预后、正确设计手术方案十分重要。
4结语
总之，脊柱结核为慢性病程，病理、影像学表现为形态多样性，表现为炎症渗出，变性坏死，肉芽及组织的增生，椎体内、椎旁脓肿，反应骨，钙化多种改变。很多病例可同时见到多种影像和病理改变。广泛取材，病理检查，CR、CT、MRI三者相结合，综合分析，就容易发现形态多样性特征。这一脊柱结核的重要特征性表现，对正确诊断脊柱结核，结核与肿瘤病变的鉴别有重要临床意义。
作者：杨海青 段洪 单位：昆明市第一人民医院骨科
