1CMBs的相关危险因素
1．1CMBs与高血压
高血压不仅影响患者生活质量，而且长期高血压可引起或加重脑血管疾病。有研究表明，脉压增大是反映动脉硬化一个指标，是脑血管事件可靠的预测因子。Lee等认为CMBs是长期高血压致颅内靶器官损害的标志之一。长期高血压可以引起脑内微小动脉透明变性、微动脉瘤和动脉中层退变，引起腔隙性脑梗、脑白质病变、脑出血等，严重威胁机体健康，有研究对96例腔隙性脑梗死患者随访两年，发现有17例患者发生CMBs，其中95％的患者收缩压和舒张压均较高。因此高血压在引起CMBs中起着重要作用，积极有效控制血压水平可预防CMBs的发生。师冬晓等的临床观察也表明CMBs组收缩压与舒张压平均值均高于无CMBs组，且Logistic回归分析表明，CMBs与收缩压与舒张压均独立相关。且CMBs的数量与高血压严重程度呈正相关，高血压水平越高，患者CMBs数量越多。
1．2CMBs与高血压合并高尿酸血症
Wisun等通过分析724例缺血性脑卒中患者血压及尿酸水平，并用磁共振梯度回波T2加权成像（GRE－T2WI）检查CMBs情况，结果显示，CMBs与高血压合并高尿酸血症呈正相关。研究表明血尿酸水平升高是出血性脑血管疾病独立危险因素。高尿酸血症可加速高血压的发生、发展，引起CMBs甚至出血性脑血管病。高尿酸血症还使肾血流量减少和肾血管阻力增加，高尿酸结晶直接沉积于肾小动脉壁，损害动脉内膜，加重高血压，进而引起CMBs。因此高尿酸与高血压合并存在及相互作用引起CMBs的危险性明显高于单纯性高血压。
1．3CMBs与抗血小板聚集药物
抗血小板聚集药物是防治缺血性脑卒中的重要药物，CMBs可作为抗血小板聚集药物治疗后继发出血危险性增加的标志。在抗血小板聚集药物治疗前，应常规SWI检查，明确有无CMBs，少量（≤5个）或单发者可行抗血小板聚集药物治疗，但多发（＞5个）CMBs易出现出血，应慎用。有研究发现，服用抗血小板聚集药物引起的自发性出血风险与CMBs病灶数目具有相关性，CMBs病灶数目越多，患者自发性出血风险越高，预后越差。抗血小板聚集药物可以降低血液粘滞度，加快血流速度，易导致高血压、脑淀粉样血管病等患者小血管破裂和CMBs。为了治疗及预防缺血性脑卒中而长期服用抗血小板聚集药物的中老年人群，其CMBs和脑出血的发生率相当高，国外研究者对服用抗血小板聚集药物和未服用抗血小板聚集药物（排除服用抗凝剂和溶栓剂者）的300例缺血性脑卒中患者行SWI检查，结果发现服用抗血小板聚集药物时间长于5年者比短于5年者CMBs发生的例数和数量更多。证实抗血小板聚集药物服用时间与CMBs的发生呈正相关。
1．4CMBs与肾功能损害
肾脏与脑血管床有着相同的血流动力学，脑血管疾病如腔梗、脑白质病变等均存在肾功能损害，即肾功能损害是脑小血管病理改变的标志，或可作为CMBs的预警信号。由于肾小动脉和脑小血管有相似微血管结构，二者都是会因长期高血压而引起微小动脉脂质玻璃样变，尤其平滑肌被纤维组织或坏死组织取代，造成小血管病变，导致CMBs和肾损害。Pyu等通过对909例脑卒中患者研究发现，慢性肾功能损害与CMBs独立相关，认为肾脏和脑组织作为高血压最终损害的靶器官，肾功能损害的同时脑小血管也发生了病理改变，当较高血流通过这些病变微血管时进一步加重内皮损伤，使其通透性增高，血液外渗，终成CMBs。
2CMBs的影像学特点与相关疾病
2．1用于CMBs的影像技术
SWI是近年来应用于临床检测CMBs的一种新的磁共振成像技术，它具有三维、高分辨扫描特性，特别对静脉结构和血液代谢物具有较高敏感性。不同组织的SWI不同，对CMBs的检出有独特的价值。其原理是利用对微小血管周围沉积的含铁血黄素或吞噬有含铁血黄素的单核细胞内顺磁性物质与周围组织的磁敏感性差异来显示小的出血病灶。CMBs在SWI上显示为圆形或类圆形低信号区域，直径2－5mm，周围无水肿带。对局部磁场改变高度敏感的SWI检查，可以提高CMBs的检出率，指导临床早期治疗。
2．2CMBs的分布及影像分级
CMBs好发于皮质、丘脑、脑干、小脑、脑室周围白质、基底节及海马，有研究者报道了447例脑卒中患者SWI检查结果，期中354例合并CMBs，发生在大脑半球皮质者占42．09％（149例）、发生在丘脑者占19．77％（70例），发生在脑干者占14．41％（51例），发生在小脑者占11．58％（41例），发生在脑室周围白质者占6．21％（22例），发生在基底节区者占5．64％（20例），发生在海马者占0．28％（1例）。SWI根据CMBs病灶数量将其分为四个等级：0级（没有），1级（1－5个），2级（6－10个），3级（＞15个）；根据病灶形态将CMBs分为三级：一级，点状；二级，早期融合；三级，片状融合。这种分级说明CMBs可以单发或者多发，可以独立存在或者发生融合。
2．3CMBs影像学特点与脑卒中
2．3．1CMBs和脑梗死：
脑梗死的MRI表现是脑实质内片状或楔形，并与血管分布一致的正常信号影，灰白质肿胀，分界消失，可有轻度占位效应，在T1WI上表现低信号，在T2WI上表现高信号。而CMBs的SWI表现为斑点状、圆形、椭圆形、性质均一、直径2－5mm的低信号环，周围无水肿带。CMBs被认为是反映脑小血管出血倾向的指标，但仍有研究显示其与缺血性卒中也有一定关系。陈旧性CMBs是缺血性脑卒中后一周内发生脑出血的一个明确危险因素。CMBs还可使接受溶栓治疗后脑梗死患者发生出血转化的风险增加，因而成为临床医生判断脑梗死出血转化患者能否接受抗血小板聚集、抗凝治疗的重要因素。所以对脑梗死患者进行SWI检查并筛选出具有CMBs的患者，对于指导临床用药及判断预后具有重要意义。
2．3．2CMBs与脑出血：
脑出血急性期在MRI上表现为T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI为低信号；亚急性期和慢性期T1WI和T2WI均表现为高信号。而CMBs在SWI上表现为斑点状、圆形、椭圆形、性质均一、直径2－5mm的低信号环，周围无水肿带，二者影像学表现亦有显著的差异。CMBs与脑出血存在明显的关联性，是脑出血的独立危险因素。有研究发现自发性脑出血病人CMBs检出率为60％，几乎是老年健康人群的10倍。Soo等的研究则证实CMBs是可能出现脑出血的征象，甚至可以认为CMBs部位就是未来发生脑出血的部位。Sueda等报道34例再发脑出血患者中，21例患者脑出血部位和CMBs一致，提示CMBs的部位是未来脑出血部位，对脑出血的发生具有预警效应。
2．4CMBs与认知功能损害
CMBs被视为是导致认知功能障碍患者小血管病变的一种生物学标志，并且与认知功能预后有关。研究者对25例CMBs患者与23例非CMBs患者行神经心理学测试，发现CMBs患者均存在认知功能障碍。任海燕等对320例CMB患者的8个认知域进行评价，发现CMB与认知功能的关系独立于其它小血管病，且不同部位CMB影响的认知域也不尽相同，与病理学描述的微结构损伤一致，即CMB可直接影响认知功能。CMBs可预测认知功能障碍的发生发展，CMBs可直接损伤脑组织，影响皮质－皮质下通路和白质传导束的完整性，可引起周围脑组织神经功能障碍。以上研究结果提示早期发现CMBs并给予积极治疗可以阻止认知功能障碍的发生及发展。
3小结
综上所述，随着SWI检查技术在临床应用增加，CMBs检出率也越来越高，已受到医学界的较多关注。大量研究表明CMBs与高血压、高血压合并高尿酸血症、服用抗血小板聚集药物及肾功能损害等密切相关。CMBs的SWI影像特点表现为圆形或类圆形低信号区域，直径2－5mm，周围无水肿带。可以发现一般MRI不能显示的微小病灶，且不同症状可能有其特异性改变，对指导临床诊断、治疗及预后评估有重要实用价值。但上述结果的研究病例数尚少，需进一步随机大样本论证，以便早期个体化干预CMBs的发生、发展，降低相关疾病的致残率及死亡率。
作者：薛丽霞 张双彦 单位：哈尔滨医科大学附属第四医院神经内科
