摘要：胎盘植入具有高出血风险、高子宫切除率及孕产妇高死亡率等特点。据统计，胎盘植入发生率随剖宫产率的上升而呈上升趋势。为了尽可能地延长孕周，提高胎儿存活率，降低此类孕产妇的子宫切除率，减少产时出血量，降低死亡率，改善妊娠结局，越来越多的研究者热衷于改善此类孕产妇的妊娠结局或降低死亡率等方面的研究。本文则主要对影像学检查在诊断胎盘植入中的预测价值方面进行阐述。
关键词：胎盘植入；影像学检查；B超；磁共振；诊断价值
胎盘植入（placentaimplantation）是指胎盘绒毛穿过底蜕膜植入到子宫肌层或邻近组织中，具有高出血风险、高子宫切除率及孕产妇高死亡率等特点。根据胎盘侵入子宫肌层的程度[1]，分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入。其中，胎盘粘连是胎盘绒毛穿过底蜕膜直接黏附于子宫肌层；胎盘植入是胎盘绒毛不同程度地侵入子宫肌层；穿透性胎盘植入是胎盘绒毛侵入子宫肌层并贯穿全层至浆膜层，重者可至膀胱、直肠等邻近器官。据统计，胎盘植入发生率随剖宫产率的上升而呈上升趋势[2]。越来越多的研究者热衷于改善此类孕产妇的妊娠结局或降低死亡率等方面的研究。本文主要对影像学检查在诊断胎盘植入中的预测价值方面进行阐述。
1超声在诊断胎盘植入中的预测价值
1.1胎盘植入的主要超声检查手段
产前超声检查是胎盘植入的首要检查手段，主要包括二维超声、彩色多普勒超声、三维能量多普勒超声，其中前两种为主要的检查方法。而三维能量多普勒超声是三维超声与能量多普勒超声相结合的一种新型检查方法，可立体、直观地显示器官或组织整体的血流灌注，因此在评估病灶的血管分布形态、胎盘内异常增生血管的走行特点和立体空间结构与范围等方面具有重要的意义。廖姗姗等[3]分析了三维能量多普勒超声在测量胎盘植入组与无胎盘植入组孕妇的胎盘血管化指数（VI）、流量指数（FI）和血管流量指数（VFI）关系研究中发现：①VI-高、FI-高、VFI-高等的发生例数更多出现在胎盘植入的孕妇中；②VI、FI、VFI的ROC界值能比较准确地诊断胎盘植入，其准确率高达93.7%。即三维能量多普勒超声在定量评估孕妇子宫下段胎盘周围血管的形态中更具优势，在凶险性前置胎盘合并胎盘植入诊断预测中更具价值。
1.2胎盘植入超声影像特点
胎盘植入超声检查目前公认的主要影像学特点有：①胎盘后低回声带的缺失或不规则；②胎盘“腔隙”；③胎盘附着处子宫肌层的变薄；④子宫与膀胱之间的高回声界面变薄或中断；⑤胎盘附着处出现子宫局部向外突出的包块。研究表明[4]，特点①的特异度可达100%，即若胎盘后低回声带存在，则可以考虑排除胎盘植入[2]。RiteauAS等[5]研究认为，特点②在各特点中敏感度最高，达88%。李胜利等[6]指出当特点③的子宫肌层厚度≤1mm为胎盘植入，此值诊断胎盘植入的敏感度为73%[4]。PilloniE等[7]回顾性分析314例前置胎盘患者的超声图像得出，特点④的诊断敏感度为40.5%，特异度为97.8%，该征象一般在重度胎盘植入或穿透性胎盘植入中出现。在极少数病例中可出现特点⑤，可能与胎盘绒毛贯穿子宫肌层，子宫肌层相应部位完整性被破坏所致。
1.3预测胎盘植入的超声评分量表
种轶文[8]等研究并初步制定了超声评分系统对胎盘植入风险程度的进行量化评估，主要从以下几方面评估：胎盘位置距离宫颈内口的距离及厚度、胎盘后低回声带及膀胱线(即膀胱子宫浆膜面)的连续性、胎盘陷窝存在与否及其形状、胎盘基底部血流信号是否规则、宫颈形态是否完整及其宫颈周边的血流情况。对上述评估项目，据其特点分别评0~2分，再根据剖宫产史次数再加0~2分。根据以上胎盘植入的超声影像学特征的相应分值得出以下胎盘植入的预测类型：①评分＜3分为胎盘粘连；②3≤评分＜10分，考虑为胎盘植入，其中，评分＜5分考虑为轻度胎盘植入，评分≥5分为重度胎盘植入；③评分≥10分考虑为穿透性胎盘植入。术中出血风险随该量表评分的升高而相应增大，切除子宫的风险也相应升高。故我们可依据得出的不同分值较准确地评估胎盘植入的类型及凶险程度，在充分的备血、备液及组织一支有经验的医疗团队的情况下开展手术，降低母婴死亡率及相关并发症。
1.4现阶段超声在诊断胎盘植入预测中的不足及展望
目前尚无明确统一的胎盘植入超声影像诊断标准，且存在一定的局限性[9]，受胎盘植入部位（前壁或后壁胎盘）、胎盘植入面积、是否有胎头遮挡及孕周等影响，若同时合并有子宫破裂、胎盘早剥等急症情况时胎盘植入往往被忽略，且胎盘植入的超声诊断具有一定主观性。在研究如何提高胎盘植入的诊断准确性方面，有学者[10]利用二维彩色多普勒超声（2D-CDFI）及三维能量血管成像（3D-CPA）的图像特征相结合分析发现，胎盘植入的诊断与临床病理诊断符合率提高至96.6%，而单纯的2D-CDFI诊断胎盘植入与临床病理诊断符合率为65.5%，单纯的3D-CPA诊断胎盘植入与临床病理诊断符合率为79.3%。因此，超声检查在诊断产前胎盘植入中虽存在尚需改进的地方，但仍是目前诊断胎盘植入首要的检查手段，对产前密切动态监测病情发展具有重要意义，临床上可联合二维超声和三维超声来提高胎盘植入诊断的准确性。
2MRI在诊断胎盘植入中的预测价值
2.1正常的子宫壁及胎盘的MRI表现
正常的妊娠子宫壁由内向外分为三层：子宫蜕膜层、肌层及浆膜层，在妊娠早、中期子宫肌层呈中等信号，而其余两层呈短T2低信号影。子宫肌层随孕周增大而拉长变薄，但信号并未出现明显改变。正常胎盘亦包括三层结构，由胎儿部分的羊膜、叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜等构成。妊娠12周胎盘完全形成，在T2WI上呈中间厚、边缘薄的“梭形”较均匀高信号影，与子宫肌层界限清晰。随孕周的增加，胎盘受胎盘分叶、钙化斑点等胎盘成熟征象而出现胎盘信号不均匀。
2.2胎盘植入的主要产前MRI征象
目前比较公认的产前MRI诊断胎盘植入的征象有以下几点：①胎盘内信号不均匀：正常胎盘随着孕周增加，出现分化愈加明显的胎盘分叶间隔，这些分叶间隔在T2WI上呈现为低信号带。而胎盘植入时胎盘内血管增生异常、胎盘局部梗死机化、纤维蛋白絮积等亦呈现为不均匀低信号。相比正常孕晚期的胎盘内的不均匀信号，胎盘植入时典型的低信号带起自胎盘与子宫肌壁之间的结合面，向绒毛板随机伸展，形态不一[11]。研究结果表明，T2WI上低信号带及胎盘内信号不均匀为诊断胎盘植入的典型间接征象，且T2WI上胎盘内低信号带面积对提示胎盘植入深度呈正相关[12]。陈清生等[13]研究发现，此征象在诊断胎盘植入中的诊断准确率高达87.7%。②子宫肌层变薄或连续性中断：正常子宫肌壁随孕周增加被拉长变薄，甚至显示不清[14]。有研究发现[15]，子宫肌层变薄及其结构辨析不清在MRI检测中具有最高的敏感度，达92.9%，但对诊断胎盘植入提示价值比较低，而子宫肌层不连续特异度最高，达100%，但敏感度较低。AlamoL等[16]认为，子宫肌壁连续性的中断在胎盘植入中的预测价值较高，但是此征象的识别主要依赖于阅片者的经验，具有一定的主观性。③胎盘宫外延伸：胎盘宫外延伸征象的出现往往提示胎盘宫外浸润至膀胱或其他盆腔脏器，有研究发现[15]出现该征象诊断胎盘植入的特异度及阳性预测值可达100%。另外，有研究表明，MRI较超声在显示胎盘宫外浸润（如宫旁浸润）方面更具优势[17]。④子宫局部膨隆：杜金超等[18]研究发现，子宫局部膨隆多位于子宫下段，表现为子宫因局部胎盘增厚而局灶性外突，在诊断胎盘植入中具有较高的特异度（约为85.19%）和较高的阳性预测值（达93.75%）。有学者认为，子宫下段局部膨出是诊断胎盘植入的有价值征象[19]。尽管以上各影像学特点具有较高的敏感度、特异度、阳性预测值或阴性预测值，但独立诊断价值有限，而将以上两个或两个以上征象联合应用可提高胎盘植入的诊断准确率，最高可达100%，几乎不会漏诊，但可出现假阳性。
2.3MRI诊断产前胎盘植入的安全性
目前，尚没有证据表明MRI检查对于胎儿生长发育具有严重不利影响，但由于孕期前3个月为胚胎发育的敏感时期，除非终止妊娠者，否则尽量避免在妊娠前3个月进行MRI检查。另外，MRI对于孕20周以下的胎盘成像图像欠清晰，诊断价值不高，故亦不推荐。有学者研究提示磁共振对比增强扫描能更准确地对胎盘植入的诊断及分型进行评估，从而更精准地识别子宫肌层与胎盘界面[20]，但需要注射造影剂钆剂，目前针对钆剂对胎儿是否存在不利影响方面亦存在不同争议，因此，孕妇应尽可能避免注射钆剂。
3超声与磁共振联合应用在诊断胎盘植入中的预测价值
一项Meta分析显示[21]，超声和MRI在对胎盘植入的诊断价值方面相比，并无统计学差异。在显示胎盘肌层浸润方面，MRI更具敏感性，诊断准确率比超声高出25%。陈秋梅等[22]在一项回顾性分析研究中得出：①超声检查在诊断胎盘植入中的检出符合率为83%，漏诊率为12%；②MRI在诊断胎盘植入中的检出符合率为87%，漏诊率为9%；③而超声联合MRI在诊断胎盘植入中的检出符合率96%，漏诊率4%。故对于可疑的胎盘植入患者，采取超声联合MRI检查，可降低胎盘植入的检出漏诊率，而提高相应的检出符合率。
4总结
现阶段，超声检查仍是胎盘植入的主要诊断手段，具有费用低、需时少及操作方便等优点；而磁共振检查不受孕妇体位、体型等影响，对软组织分辨率高，对子宫后壁胎盘异常、胎盘浸润子宫肌层的深度以及宫旁组织和膀胱受累程度等方面的评估更具敏感性。尽管目前影像学检查在诊断胎盘植入中具有较高的预测价值，但仍存在一定的局限性，越来越多的学者着手于胎盘植入发病机制相关血清学标志物的研究，越来越多的血清学标志物被发现，并已有部分血清学标志物被应用于联合影像学检查协同诊断胎盘植入，而且这些血清学标志物还能在一定程度上反应病情的进展，为早期诊断和干预提供依据。因此，胎盘植入的诊断方式将更具选择性，诊断准确性将越来越高。
作者:林秋花 郭海珊 唐莉 隗伏冰 单位:广东医科大学 广东省东莞市妇幼保健院
