1二级医院临床药学的现状分析
1.1人员的配备
近几年随着社会的发展，教育层次不断提高，也改变了二级医院药学部门由原来只能招收中专、大专生的情况，现多数为本科生和硕士研究生。虽然二级医院药学部门注入了新鲜血液，但是由于我国药学教育的局限和药学学科专业设置的不合理，80%以上的药师其知识结构不能满足医院临床实际需要。近十年来高校也相继开设了临床药学专业，为医院培养知识结构相匹配的临床药师，可是其中的优秀人员少之又少，不能充实到基层医院的药学工作中，同时制约了基层医院临床药学的发展，形成与大医院越来越明显的差距。
1.2医院的重视
二级医院管理者对医院药学学科发展认识不足，对药学部门的工作仅停留在“保障供应型”的观点，对药剂科的要求是保证药品质量，保障药品供应等相关的药品管理工作上，而对医院临床药学的将来发展未做筹划。虽然配备了1、2名临床药师，且低于卫生部对二级医院不少于3名临床药师的要求。现有的临床药师多数时间是为卫生部门的医疗质量检查和医院管理年活动准备一些相关资料、参加考评，剩余时间只能做一些基本的临床药师工作，包括药品不良反应汇报及定期的处方点评和医嘱评价，偶尔下临床收集重点病例，并未做好真正意义上的临床药学工作，参与到临床合理用药指导及患者用药教育。药师也很少参加院外的一些培训学习，因为给予药学部门的经费有限。没有知识的更新和素质的提高，就难于在工作中创造成绩。诸多因素主要是二级医院领导没有认识到医院临床药学发展的长远收益，而只考虑到目前的点滴投入与回报不相符，不能理解临床药学工作的意义所在。
1.3自身的认识
二级医院药师对临床药学学科发展认识上有很大偏差。高年资、学历低、职称低的人员认为开展临床药学工作是年轻人的事情，自己只要做到“发药、调药不出错，顺利退休就好”;而年轻的、高学历人员基本能认识到发展临床药学工作的必要性，但是由于繁重的日常药品供应工作，使其无法抽身从事需要花费大量时间的临床药师工作。有人也认为自身的临床知识储备不足，未经过培训或相关学习，对已掌握的药学知识如何应用临床信心不足，导致不敢下临床，不愿与医护人员及患者交流，更谈不上协助医生合理用药。同时因为没有相应的激励制度，“干多干少一个样，干好干坏一个样”，在这种工作环境中难免打消本来就脆弱的下临床的决心。所以高学历人员也只能不务“正业”，大材小用，面对现实。多数二级医院的临床药学工作也只能流于形式，有名无实。
1.4科研的氛围
随着医院药剂科制剂室的取消，基本的药物提取、分离工作已经意义不大，目前的科研方向是紧贴临床，开展药品合理使用研究，并进行药物经济学评价，以减轻患者的看病负担，从而节约国家医保开销。应该说这几年来的硕士研究生都有一定的科研意识与科研能力，都能坚持“临床需求就是科研方向”的原则，在科研选题时“注重前瞻性、保持连续性、突出实用性”，并能积极主动地参与课题的申报工作。但是由于大环境的影响，科研资助项目倾斜临床科室及疾控研究，对属于辅助科室的药学部们的课题不够重视，屡次申报未能通过院内评审，就更难到达上级部门的认可。这可能是课题本身存在很多问题，但是对于起码的反馈意见都未形成，无疑是对药学部门申报课题的一种打击。在科主任的带领下，我们申报课题的信心不减，2003年5月与北京市药品不良反应监测中心合作，参与葛根素注射液临床应用评价;2007年3月调研注射用灯盏花素临床合理应用，同年5月参加国家药品不良反应监测中心对加替沙星与左氧氟沙星注射液不良反应的对照研究及合理应用项目，顺利完成了相关任务，提供有价值的病例材料总计100份;2008年也和三级甲等医院进行科研合作，参加了解放军第301医院对中成药处方评价工作，共评价处方1200份，为其项目完成提供了很大帮助。说明二级医院在缺少学科带头人的情况下也有能力从事科研工作，只需要等待一个好的课题申报机会。
2二级医院临床药学发展的必要性
据世界卫生组织提供的资料，世界上死亡的人群中有1/7不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用药;而在患者中约1/3的人死于不合理用药。在美国每年因处理药物造成的伤害事件所消耗的费用逐年增加，1994年为700亿美元，1995年为760亿美元，到2000年竞高达1770亿美元。据报道，在我国每年有50万例患者因用药不当而住院治疗，有19万余人因用药不当而致死。面对用药安全问题的日益严峻、人们维权意识的增强，社会急切呼唤药师为保障患者的用药安全提供专业性的服务。随着社会的发展和人民生活水平日益提高，以及我国医疗保健制度的健全、新医改政策的全面实施，“以药养医”现象将逐步终结，取而代之的是“以技补医”的转变，促使药师从“药品保障供应型”向“药品知识和技术服务型”转化，注重“以合理用药为宗旨、以服务临床为目的、以推行使用国家基本药物为内容、以临床药师工作为基础”的医院药学模式的转变，这是事实，也是医院药学发展的必然。作为二级医院，医疗层次的现实情况、医疗设备的落后、医务人员医疗水平的限制，诸多方面与三级医院都有着较大的差距，这样用药安全问题就相对更加突出，对药师特别是临床药师的需求就更加迫切。临床药学工作是医院医疗工作的重要组成部分，临床药学与临床医学、护理学一样同时为医院医疗工作中缺一不可的“三驾马车”。事实上，医院中的绝大部分医疗离不开药学及药学工作的介入，在医院整个医疗工作中，药学工作从来都不是、也不可能是可有可无的。
3二级医院临床药学的发展方向和主要工作
3.1做好药品不良反应监测工作
深入临床收集药品不良反应，进行必要的资料记录，定期上报，对发生不良反应较多的药物进行跟踪调查，分析原因，及时反馈，并认真履行作为二级医院被评为北京市药物警戒站的职责。
3.2做好处方分析、点评工作
对门急诊及住院病房的处方进行定期点评，写出分析评价报告，以规范临床用药，节约患者及医保开销;对抗菌药物处方进行实时监督，减少抗菌药物耐药现象的发生，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度，以促进合理用药。
3.3做好高危药品的血药浓度监测
认清二级医院开展高危药品血药浓度监测工作的重要性，购进相应设备，采用现代体内药物分析技术，运用药动学和药效学的基础理论，根据监测结果对给药方案进行设计、调整和评价，以达到临床药物治疗个体化的目的，确保住院患者安全、有效地使用药物，提高二级医院临床整体用药水平，为药师下临床为患者提供药学服务建立切入点。
3.4编写内部资料提供医药信息
随着药物新品种、新剂型不断增加，药源性疾病的发生也随之增加，收集最新的医药信息，编写《医药简讯》，以弥补临床医护人员所掌握的信息缺失，及时向临床一线提供最新情报，并编写二级医院自己的药物手册，以便临床及时、全面地了解和使用本院药品。
3.5提供用药咨询
设立专门窗口，配备能上网的电脑及相应学科专业书籍，让主管职称以上有经验的药师从事咨询工作，建立药物咨询登记表，详细记录咨询者的情况、咨询内容及药师解答情况。在下临床过程中，对医师和护士提出有关药物的相关问题，应及时、准确、全面、耐心地给予回答，尽可能地为临床及患者提供优质的药学专业服务，而不是为了应付检查工作。
3.6深入病房，书写药历，参与会诊
药历是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合分析、整理归纳而书写形成的完整记录。它是以药物治疗为中心的技术资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察，评估药物相互作用。从而为临床提供一些有效的、建设性意见，进行合理用药干预，参与危重、中毒患者的抢救及疑难病例的会诊工作;规范处方医嘱行为，参与到临床用药的实践中，真正找到临床药师应有的位置。
3.7做好患者用药教育
为患者提供药物选择、药物使用、药物安全等方面的信息以及相关指导，为患者治疗服务，以便帮助患者提高药物治疗的安全性、有效性、经济性以及患者用药的依从性，最终达到改善和提高患者生活质量的目的。
3.8建立静脉药物配置中心
创造条件，扩大二级医院药学服务内涵，将这项原来由护士完成的工作集中由药剂科来做。通过药师配制前审核处方，及时发现问题、减少差错的发生，有利于控制药品的配制质量，便于药师发现药物间的相互作用和配伍禁忌，也是临床药师介于临床药物治疗的一个切入点。这不但减轻了护士的工作压力，使其能更好更直接地为患者服务，又提高了临床静脉药物的使用水平，同时输液集中配制还可避免分散配制对环境的污染，也减少了细菌耐药性的发生，从而保证了静脉药物的使用安全。
3.9注重自身的提高
内强素质，外树形象，加强业务学习。临床药师不仅要具备扎实的药学专业知识，还要掌握相关的医学知识，同时要做好药师与医护人员的相互沟通和交流，以培养临床思维，增强药师走向临床的自信心。
3.10开展药学科研
二级医院药学科研是医院药学工作的重要组成部分，其科研水平可以影响和推动医院药学其他方面工作的发展，对指导临床合理用药发挥重要的作用。临床药师开展科研对临床药物利用进行评价，对药物经济学进行探讨，配合临床在生理、病理条件下进行药动学、药效学以及药物等效性研究，通过对药物的成本-效益、成本-效果、成本-效用等方面的综合分析，降低疾病治疗的总费用，有效提高患者生存质量。通过药学科研还能与临床形成紧密的联系，在为临床服务中也能不断地提高自身素质和促进医院科研学术的发展。
4困难与决心
在新医改条件下，二级医院药学的发展既有困难也有机遇，作为新一代的药师，我们要面对困难迎接挑战，改变观念，参与到医院药学变革中，努力成为医院治疗团队中必不可少的一员，找到属于自己的位置。俗话说“有为才有位”，只有我们在临床从事的医疗活动中敢于承担责任，通过自身的专业知识和技能，做好保障临床合理用药工作，提高医院药物治疗水平，真正发挥药师的作用，体现药师工作的意义，才不会被医院医疗工作边缘化，也才能得到重视，从而争取到为临床药学的发展提供人才、经济、时间、物质等各个方面的具体支持，真正使药学人员工作的重点转移到临床药学服务和现代药事管理方面。经过努力，我们期待这天早日到来，期待二级医院药师工作的美好明天。
本文作者：李凤云、马超 单位：北京丰台医院