摘要:文章通过分析地处西北部少数民族地区的包头医学院近几年在临床医学专业学位硕士研究生的招生、课程设置和培养全过程中存在的问题及原因，提出符合该地区实际的对策和解决措施，为该地区高层次医疗人才培养提供有效途径，也为推动内蒙古地区医教协同工作的深入开展提供基础研究。
关键词:临床医学;专业学位硕士研究生;教学改革
临床医学专业学位是相对于科学学位而设置的学位类型，其目的是培养适应医学特定专业需要的应用型高层次医学人才，其特点是学术型与职业性紧密结合，其优势是临床医学专业学位的毕业生既具有职业能力，又具备科研素养，对于我国医疗水平的提高具有重要意义［1］。2014年11月27日，教育部等六部门联合下发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(以下简称《意见》)，从2015年开始，所有招收的临床医学专业学位硕士研究生(以下简称临床专硕研究生)在读期间既要完成研究生的学术培养，还要同时完成住院医师规范化培训。至此，我国正式进入临床医学专业学位硕士研究生培养与住院医师规范化培训并轨的新时代。
1临床医学专业学位硕士研究生培养存在的问题及其影响因素
1．1招生选拔
招生工作是研究生培养质量保障体系的重要关口，生源质量是影响研究生培养成效的一个重要因素。目前我国临床专硕研究生招考在形式、内容和评价方式等方面较为单一，临床专硕研究生教育的特殊性、复杂性未能得到有效的体现［2］。我校临床专硕研究生的招生工作起步较晚，2010年开始临床专硕研究生招生，但2015年以前报考专业学位研究生的考生极少，直到2015年，报考临床专硕研究生的人数首次超过临床医学学术学位硕士研究生(简称临床学硕研究生)，并呈逐年递增的趋势。随着医教协同改革工作的全面启动，目前报考临床专硕研究生已成为即将毕业临床医学本科生的首选。越来越多的医学生一进入大学就开始积极准备考研，尤其是在第五年临床实习阶段，把大部分时间和精力都用在复习应考上，参加临床实习时间不足，临床技能基础薄弱。即使通过了初试和复试考核，在录取后的培养过程中也表现出临床技能基础不扎实，影响了住院医师规范化培养的效果和质量。复试是研究生招生考试的重要组成部分，可以有效考查考生的专业素养、科研创新能力和综合素质，是实现综合评价、择优录取的重要举措，是促进科学选才和提高招生质量的重要制度保障。我校当前实施的复试考核体系中，专硕与学硕的唯一区别就是前者增加了临床实践操作考核。考核形式主要采取OSCE三站式考核，考核内容以临床基础技能操作为主，在复试成绩中仅占20%的权重，无法对考生的临床实践能力进行全面和有效的评价。笔试和面试考核的形式和内容，也与学术学位无明显区别，不能有效鉴别考生是具有较强的科研潜力，还是具有较强的操作能力，择优选拔的针对性不强。因此如何通过改革研究生招生考试选拔考核体系，有效选出符合专业学位人才培养特点的考生，是确保专业学位研究生培养质量的一个重要途径。再者，临床专硕研究生需要进行33个月的临床轮训，没有充足的时间和条件开展科研实验，科研思维和科研能力的培养弱化，撰写的学位论文质量也不高，也不能全身心投入导师的科研项目。因而越来越多的导师不愿意招收临床专硕研究生，从而导致考生积极报考与导师需求不高之间的矛盾越来越凸显。如何调节学术学位型和专业学位型的招生比例来平衡考生和导师的需求仍是一个亟待解决的问题。
1．2课程教学
课程是研究生培养中的重要组成部分，是人才培养目标的载体，体现着研究生的培养目标和培养特色［3］。2015年，国家推行临床专硕双轨合一培养模式，对临床专硕研究生的课程学习提出了新的要求。为此很多学校重新修订了培养方案，对专业学位研究生课程进行了改革，精简课程数量和内容，改变传统的现场集中授课模式，网络课程学习已成为临床专硕研究生课程学习的一种普遍模式。2015年，我校调整了临床专硕研究生的课程设置，将课程设为公共必修课、专业课、专业基础课、选修课四个模块共计12门课程，同时压缩了课程数量和课时数，采取线上为主、线下为辅的教学方式。将需要上机完成的统计学、文献检索2门课程以线下集中授课的形式在较短时间内完成，其他课程全部以线上授课的形式要求研究生利用周末或空闲时间完成，从而有效保证了临床专硕研究生规培训练的时间。但是这样的教学模式导致统计学等实践性教学的效果不理想，短时间的线下教学使学生掌握的知识不牢固、不深入，实践时间相对不足，对临床医学十分重要的统计分析能力受到限制。由于许多课程只能采取线上教学的模式开展，教师不能及时掌握学生学习中的问题，更无法对研究生课程学习进行实时监管，致使学习的效果受到一定的影响。目前我校的课程设置中还存在一些问题，诸如缺少医学与其他学科知识的交叉融合，部分课程的教学内容仍过于陈旧，医学前沿知识的课程内容更新滞后，有些课程内容与住院医师规范化培训要求未做到有机衔接，选修课科目较少，研究生可选范围较窄，教学形式相对落后，仍是以传统灌输式为主，缺乏新颖的教学手段来吸引学生。
1．3临床培训
根据教育部等六部门联合下发的《意见》要求，从2015年起，研究生教育与住院医师规范化培训相结合，这是适应医学教育发展、培养医学人才的新模式，可确保医学理论知识与临床实践无缝对接，促进个人学历与临床能力协同发展［4］。这种模式将临床轮转培训作为研究生培养工作的一项重要内容，实现学与用之间的有效衔接。
1．3．1规培基地
规培基地是住院医师规范化培训的实施载体，是保障临床专硕研究生培养质量的关键。受地区经济发展水平的限制，内蒙古自治区在2017年之前仅有4家国家住院医师规培基地，其中仅有1家是我校的研究生培养基地。我校其他培养基地都是我区的专业协同基地，条件和设施与国家住院医师规培基地有一定的差距，不能满足研究生技能培训的实际需要。2017年，我校研究生培养基地中，国家规培基地增至8家。经过不断的建设，这些基地的基础设施和条件得到了改善，已能满足我校研究生的临床轮训之需。但因缺乏统一完善的监督管理和激励机制，各基地的培训条件存在差异，带教老师的带教水平也参差不齐，师资配比率没有统一标准，使研究生的培养质量达不到均质化的要求。
1．3．2临床轮转考核
考核是临床轮转工作的关键，主要考核研究生的临床分析、思维能力和实践操作能力，是检验培训质量的重要手段。专业学位研究生临床轮转期间必须参加培训基地组织的出科考核和年度考核，毕业时参加结业考核。出科考核贯穿轮训全过程，其考核的成效决定着研究生最终轮训的质量。但培训基地对年度考核和结业考核的重视程度远远大于出科考核。由于学校缺乏统一量化的考核标准，所以各科室都是自行决定考核内容和考核标准，导致各科室的出科考核形式不统一、标准不一致、考核时间不固定、考核人员不重视，尤其缺乏对研究生临床思维和科研分析能力的考核，难以发挥其对轮训质量的监督和反馈作用，达不到研究生能力培养的阶段性目标。为提升研究生的规培通过率，我校自2017年又增加了一项毕业考核，内容和形式与结业考核相似，加强对技能的考核，也使研究生提前适应考核的形式。
1．4培养成效
按照《意见》规定，临床专硕研究生毕业时要达到四证合一，规培合格证成为研究生获得学位证的必备条件之一。所以规培通过率就成为目前衡量专业学位研究生培养成效的一个重要指标。我校2018年临床专硕研究生毕业时规培结业考核一次通过率为86．2%，2019年是96．2%。通过对我校在校研究生进行问卷调查，我们发现:52．17%的研究生把2/3时间和精力用于临床轮转，1/3的时间和精力用于课程学习和科研，只有8．94%的研究生把1/2的时间和精力用于临床轮转，1/2的时间和精力用于课程学习和科研。52．17%的研究生毕业论文以临床应用研究为主，论文内容主要是病例分析，19．32%的研究生毕业论文以基础研究为主，需要做基础实验。69．57%的研究生认为毕业时发表1篇论著或综述比较难，但能够做到发表1篇论文。94．93%的研究生都希望自己的导师与校本部的基础学科导师联合指导自己的科研实验和课题。84．06%的研究生希望临床专硕的培养既要注重临床技能的培训和提高，也要重视与临床实践内容紧密结合的科研能力的培养和提升，二者都要兼顾。由此可知，在临床专硕的培养中，规培生的身份更加凸显，而研究生的身份被弱化，学术能力的培养被轻视，亟须加强研究生科研能力的培养。
2对策和措施
目前临床专硕研究生招生、课程和培养工作中存在的问题，影响了我校研究生培养工作与住院医师规范化培训工作的有效衔接，制约了研究生专业知识体系的形成、科研方法的训练、科学思维的形成与创新能力的培养。采取必要措施改进工作、提升我校临床专硕培养质量是当前的一项重要和紧迫的任务。
2．1重构复试考核体系
研究生生源质量直接影响其培养效果，而研究生入学考试是保证其生源质量的重要基础，发挥着人才筛选器的作用［5］。对接医教协同改革工作，在招生考试环节实现初试阶段临床专硕与临床学硕分类考试的基础上，重新构建临床专硕复试考核体系，改革复试考核的形式和内容，增强复试考核的专业针对性。一是加大实践操作能力考核在整个复试考核中所占比重，将其与专业理论知识考核并重对待;二是改革考核方式，采取OSCE多站式考核与标准化病人情景模拟考核和临床病例分析相结合的形式进行考核，不仅考核考生的操作能力，还要考核临床分析和思维能力;三是增加考核内容，不仅考核考生的专业理论水平和实践操作能力，还要将考生本科期间的学习情况、一贯表现、临床实习、参加科研和社会实践活动、科研成果等纳入考核内容中，全面考核考生的学术潜质、动手能力、社会贡献和心理素质等综合素质，确保生源质量，真正选拔出符合培养目标要求和社会需求的专业性人才。
2．2加强课程建设
《教育关于改进和加强研究生课程建设的意见》(教研［2014］5号文件)文件中指出课程学习是我国研究生教育制度的重要特征，是保证研究生培养质量的必备环节，在研究生成长成才中具有全面、综合及基础性的作用，加强课程建设，提高课程质量是当前深化研究生教育改革的重要和紧迫任务。根据临床专硕研究生培养目标的需要，要优化研究生课程体系，建设符合研究生教学规律、突出学习成效的模块化、系统性课程平台。课程内容体现前沿性、实用性和交叉性，兼顾科研能力和职业素养的培养，形成学科交叉融合、广度与深度结合以及应用性与学术性相结合的课程体系。转变教学理念，将教学为主导向教学与培养并重转变，由单纯学习为主的方式向学习与研究相结合转变，从知识传递向知识应用和创新转变［6］。倡导启发式、探究式、讨论式、参与式教学方式。注重课程内容的深度和广度，鼓励交叉学科，设置学术报告和讲座、文献抄读、模拟训练、医学动态前沿等内容。发挥案例教学在知识传授、技能训练、品格塑造等方面的作用，强化临床病例讨论，增加学生学习的兴趣，提高学生的课堂积极性［7］。增加选修课的数量，引进或录制一些优质的网络课程资源供研究生自由选择，拓宽研究生的知识视野，培养研究生的创新意识、研究兴趣及转化思维。目前我校的课程设置为公共课程、专业基础课、专业课、选修课四个模块，课程体现了学科前沿与高、精、深人才培养的特征，培养分析解决本专业范围内实际问题的能力。四大模块课程相互依存、相互渗透、互相联系、相互促进，对于提高学生的实践能力和专业素质起到了重要作用［8］。
2．3加强培训基地建设
首先，各培训基地要提高对研究生规培工作的重视程度，注重过程管理，以学促教，以教促医，促进基地医院的全面发展。要创造环境和机会不断提升研究生的临床实践能力，让研究生多动手、勤动脑，真正做到教、学、做三者的统一。其次，要不断加强研究生临床思维能力的培养，将病例讨论与分析作为各科室培训的重要内容定期开展。最后，要对研究生进行必要的医德医风教育，提升他们的职业素养，为他们毕业后从事临床工作奠定良好的基础。
2．4规范临床带教的师资队伍建设
建立一支师资力量雄厚的临床带教队伍是提高专业学位研究生临床轮转质量的核心［9］。要不断规范带教老师的遴选机制，加强带教老师的培训和考核。将研究生的培养成效、研究生的评价和满意度等纳入师资的考核指标，全面考核带教老师的教学能力和水平，并将最终的考核结果与其绩效工资、职称晋升等直接挂钩，提高其责任心和带教质量。此外还应建立一定的保障和激励机制，各基地应设置专项经费，定期给临床带教老师发放带教津贴，激发临床医师带教的意愿和积极性。
2．5出科考核
加强研究生出科考核工作，建立有效的反馈机制，确保及时掌握研究生的轮转效果。对于出科考核不合格的研究生，要延迟其出科时间，再次考核合格后才能进入下一阶段的临床轮训。同时要在考核中不断加强对其医德医风以及医患沟通能力的考查，提高其综合素质和能力。建立学校和基地两级监管体制，加大对研究生临床轮转过程和效果的监督检查力度。
2．6增强研究生临床科研能力
不少教学单位在学位研究生培养模式上直接照搬住院医师规范化培训的临床培养模式，完全不考虑学位研究生的特点与需求［10］。针对此种情况，应积极推进以临床问题为导向的学术训练，通过临床病例讨论和分析、撰写出科学术报告等形式，训练研究生的临床科研思维，支持和鼓励研究生参与导师的重大科研项目、高水平学术活动，提高研究生的综合能力和素质，培养开阔的国际视野和把握学术前沿的能力。在临床轮转中融入科研能力的训练，成立基础医学、临床医学、生物学等多学科背景下的研究生导师组。导师组共同指导研究生的论文设计，培养新医科需要的复合型应用型人才，提高研究生职业胜任能力和运用多学科综合知识解决临床复杂问题的能力。在新医科背景下，随着内蒙古自治区医教协同改革工作的不断深入开展，培养用得上的复合型应用型医学人才已成为我校研究生教育改革的一个重要目标。因此，我们必须进一步加快临床专硕研究生的培养改革工作，真正实现双轨合一模式，达到临床专硕研究生的培养与住院医师规范化培训的有效衔接。
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作者:赵洪英 周毅 朱伟 贾宝福 吴刚 单位:内蒙古科技大学包头医学院研究生院
