【摘要】临床医学专业型研究生是我国研究生教育的一部分，自施行以来，为我国医疗卫生行业培养了众多高层次医疗人才，但临床医学专业学位现与住院医师规范化培训联系在一起，临床医学专业学位的研究生面临三年轮科，临床医学专业学位研究生教育仍存在很多问题，就现阶段研究生教育及临床医学专业学位研究生在规培制度下导师的作用进行探讨。
【关键词】临床；专业型研究生；规培制度；导师；因材施教；沟通
研究生教育是教育体系中最高层次的教育，既往的研究生培养主要是像“师傅带徒弟式”的跟随导师学习、研究，研究生导师是研究生培养的主要责任人[1]，与研究生的人格培养、专业知识的拓展及科研引导方面有着及其重要的作用。1998年，为进一步完善我国医学学位制度，加速培养临床医学高层次人才，提高临床医疗队伍的素质和临床医疗水平，促进卫生事业的发展，以适应社会对高层次临床医师的需要，国务院学位委员会办公室颁布《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》及《临床医学专业学位试行办法》两个文件[2]，开始试行临床医学专业学位制度，于是我国的临床医学研究生就此分为了专业型和科学型两类。临床医学专业型学位侧重于临床实践和操作能力的培养，培养了一批批适应临床工作需要的高层次应用型人才，但目前仍存在很多有待完善和提高的问题，尤其在当前正在实施运行的专业学位研究生在规范化培养的情况下，如何适应完善和最大限度发挥这个制度的优越性，有很多措施需要配套，一些原本相对固化的观念需要改变，其中的关键是提高加强研究生导师的指导作用尤为重要[3]。本文就临床医学专业学位研究生现状及现阶段研究生教育及临床医学专业学位研究生在规培制度下导师的作用进行探讨。
1临床医学专业学位研究生现状
1.1“四证合一”专硕并轨
为与国际接轨，完善毕业后医学教育，1995年原卫生部颁发了《临床住院医师规范化培训》试行办法[4]，其后住院医师规范化培训推广开来，并进行得如火如荼。为完善医学人才培养体系，建立适应医学人才的培养制度，2013年我国批准首批64所高校开展临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点，2015年又正式出台《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》，这一系列的改革与方案是我国医学教育领域的重大举措[5]，全面实施“四证合一”，即2015年起实施临床医学硕士专业学位研究生规范化培养制度，新招收的临床医学硕士专业学位研究生，同时也参加住院医师规范化培训。确保合格毕业生可获得《执业医师资格证》《硕士研究生毕业证》《住院医师规范化培训合格证书》和《硕士学位证》4证以来，临床医学专业学位研究生（以下简称“专硕”）从研究生入学开始即步入33个月的临床轮转当中，大部分院校包括笔者所在的临床学院的临床专硕都是利用下班后及周末时间进行统一的理论课程学习。
1.2临床和科研两座大山
临床医学专业学位研究生在研究生期间，尤其是临床内科专硕，33个月在各个临床科室轮转，参与了住院医师规范化培训，这就意味着专硕研究生承担着高强度的临床工作，一边临床工作，一边学习，还需要利用业余时间学习专业知识，这就特别需要扩宽知识面，注重培养自己解决临床实际问题的能力，临床一线工作极其繁重，检查患者、写病历、各项诊疗操作等，加班及各项考核均是专硕研究生的常态。可是临床医学专硕研究生既是住院医师的同时更是研究生，虽说专业学位侧重于临床实践及操作能能力[6]，但专业学位研究生教育的“专业性”要求其培养的不只是一般从业人员，而是具有高深的理论基础、复杂操作性技能、较高专业理论的专业人士和专家[7]。临床医学专业学位的设置初心是为了改变临床医学研究生培养过程中临床能力的训练不足以及临床能力较差等的状况，但这并不意味着忽略科研训练[8]。最近本院调查也发现部分专硕研究生的毕业论文水平下降很明显，答辩专家对答辩结果不满意。这是否说明专硕的培养出现了偏颇？实际上，随着生物心理社会医学模式[9]取代生物医学模式、社会和医学科学的发展以及疾病谱的变化，新时期因为：1）疾病谱和死因谱的改变凸显心理和社会因素的作用；2）对保护健康和防治疾病的认识深化；3）医学科学发展的社会化趋势；4）人们对卫生保健需求的提高。因此从当前形势发展到解决实际临床问题的需要，对于临床医师的要求，不仅仅是会看病，还要懂得分析数据[10]，但专硕研究生只能依靠下班及周末时间进行科研活动，又因长期在外的非本专科轮转，与导师接触甚少，导致导师丰富的临床经验传承向研究生的渠道变窄，科研学习也得不到很好的指导。我们对多位本院内科研究生导师调查，均反映研究生跟随自己导师做临床和科研的时间少，普遍认为现阶段临床专业型研究生规培制度下，研究生学习的“面”广，但“专”不够，科研能力和水平相对欠缺。而导师往往是所带研究生学习和研究领域的专家学者，对该领域的大局和枝节都比较熟悉，专业造诣较高。因此，如何突破这个瓶颈，在当前的临床专业型研究生规培制度下最大限度发挥导师的作用？因此，我们尝试分别从导师的视角和研究生的视角探讨临床专业型研究生规培制度下的导师作用。
2导师的作用
研究生有别于本科生，主要跟随导师（或导师组）学习、研究，导师在研究生培养中发挥着重要的作用，高水平的导师指导是确保研究生培养质量的前提。研究生们初出茅庐，学术和临床都较为稚嫩，需要导师悉心指导。相对专硕研究生轮科的流动性，导师一般是固定二级学科的医生，有自己在本科室的行政及医疗职能。专硕研究生在入学后即已确定是某临床科室某位导师的研究生，熟悉导师及其所在科室的业务及了解本专业其常见病和危重病对未来择业有相当大的帮助。否则轮转完33个月，貌似临床凡事都懂，实则全都不精。专硕研究生在住院医师规范化培训过程中仅有几个月的时间在导师所在科室，但是这几个月充分利用好对研究生培养却是极其重要的。在跟随导师所在科室学习期间，导师要多注意带领培养专硕研究生的临床诊断、思维、技能及决策能力，这对研究生今后独立处理二级学科常见病及多发病甚至疑难危重病会有很大帮助[11]，并能提高研究生的诊疗水平，从而达到一专多能。研究生在知识积累、科研经验和科学洞察力等方面存在不足，需要在导师的指导下，并通过自身的努力钻研，实现临床和科研上的提高。从研究生培养的全过程来看，研究生的论文选题、实验方案设计、数据分析和科学规律归纳等各个环节无疑是需要在导师的指导下完成的。而目前的临床医学专业学位研究生侧重于临床能力的培养，而忽略了科研能力的培养。为了给专业学位研究生提供更多的临床实践的时间和机会，各高校大多压缩了专硕研究生在校课程，减少了循证医学、动物医学实验、科研概率、统计学软件应用、文献检索等课程的课时，导致很多专硕研究生缺乏科研的基本知识培养和训练。在这种情况下，导师在学业包括临床知识及科研方面的指导作用就体现出非常大的重要性。因此，平时医教研工作就十分繁重的研究生导师能发挥主观能动性，主动积极地关心指导所带的研究生的学业及生活就非常之重要。其中，贯穿研究生学业生涯中最重要的一项工作就是毕业论文的完成，其选题的指导及写作指导则是体现导师意义的一项重要工作。指导研究生的科研的训练、掌握论文的写作方法、通过学位论文的答辩等，在专硕研究生在读期间，非常需要导师言传身教指导其临床实践，包括查房带教、门诊指导等，尤其重要的是教导研究生在临床工作中培养良好的思维，在临床中中发现问题，包括对疑难疾病、治疗后临床效果、改善预后及疾病病因学的探查，继而分析问题，结合查找文献资料，在导师的指导下学习设计临床科研课题，提出研究方案进行观察研究，直至解决问题得出结论，然后得到科研终极目标——论文的完成并发表。通过这些在临床中来又回到临床中去的过程，使临床专业型研究生能在繁忙的临床工作里得到有指导的临床科研的训练的双收获。此外，在每个研究生的基础理论水平、资质、动手能力等都各有不同的情况下，做好研究生统一规范教育的同时，从研究生的实际情况出发，进行分类管理、因材施教，培养学生对科学研究的热情并端正学生的学术态度也是非常重要的。
3研究生视角下的导师
我院2017级临床医学专业学位研究生共47人，通过对我院2017级35位专硕研究生的走访调查，77%的人表示专硕研究生与导师的沟通不够，主要原因在于专硕研究生长期在外轮科，临床工作繁重，与导师接触甚少，沟通交流不够，加之许多导师因科研压力，常年忙碌于科研工作，专硕研究生对自己的科研工作贡献较少，且专硕研究生毕业论文要求低等方面的因素，易导致导师对专硕研究生想管管不了，想教没时间教。也有少部分导师甚至听之任之、放任自流，未能履行导师的职责辅导专硕研究生解决临床及科研问题。实际上，大部分研究生都希望多和导师接触，多在导师身边，聆听教导，感同身受，才能更好地学习导师的医德及专业素养。只有在多沟通交流的情况下，导师和研究生才能实现知识、学术、智慧的传递和交换，才能使研究生获得灵感，悟出方法，教学相长。上述现象在临床内科专硕研究生身上更加突出，相较于内科，外科、神经内科、五官、妇产科及儿科的情况较好，研究生和导师的反应均优于内科，可能与这些科室的规培制度安排不同，研究生在导师所在科室轮科时间较长有关。
4建议
临床医学专业型学位设立旨在为我国医疗卫生行业输送高层次临床人才，现在的临床医学专业学位研究生有两个身份，既是研究生，也是住院医师，为解决上述导师在研究生培养工作中起到的作用被削弱的问题，既需要制度上的完善，也需要研究生和导师双方面的共同努力。在导师方面，研究生导师除要提高自身的医教研水平外，应重视及履行自己在培养研究生过程中的职责，应对不同学位的研究生因材施教[12]，临床型研究生的课题设计要贴近临床有大局观。临床医学专业学位研究生因长时间临床轮转，无法进实验室进行实验研究，那么培养方案就跟科学学位研究生不同。临床医学专业学位研究生虽然只有几个月的本专业专科时间，也要充分重视和利用起来。建议导师通过以下方面进行培养：1）尽量亲自带领研究生的临床查房和门诊诊疗，亲自指导，言传身教所起的作用有可能是巨大的。2）随着科学的进步和社会的发展，临床诊断及治疗技术日新月异，导师要充分利用和发挥自己在专业学科的资源，多给机会及多带领研究生参加专业学术讲座和研讨会议，接触了解最新的学科进展，开拓视野，从而带领学生走进临床专业的前沿。3）要求研究生加强自学，下达学习任务，通过在临床查房时发现的案例，从临床实践带着问题去查阅文献，结合学习心得，举一反三，使其自我学习以及临床思维的能力得到提高，引导学生逐步发展成具备发现问题、分析归纳问题、设计方案解决问题、最后总结撰写论文的临床科研能力。4）重视培养专硕研究生的循证医学思维。强调学会收集分析临床资料，强调基于证据的医学（evidencebasedmedicine）临床诊疗非常重要，这对研究生从临床知识到临床科研的思维养成对研究生教育至关重要。因为“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案[13]。研究生自身方面，研究生应清楚自己的定位，临床及科研压力巨大，应学会珍惜和充分利用时间，争取在规培轮转期间努力提高临床诊疗能力，同时尽力拓展科研思维，打下良好的科研基础。在临床和科研方面，紧跟国内外专业进展动态，有针对性查阅文献进行学习，特别要培养自己阅读科研文献的习惯，从他人的文献中得出自己的灵感，多向有较高专业造诣的导师请教，主动找导师汇报近况，多和导师沟通交流，定期写出读书心得汇报。除了在病房的时间外，还可以在选轮时间跟跟随导师出门诊。总之，在诊疗过程里在导师的带领下能更好地、事半功倍地丰富自己的临床知识面，在接触患者、了解患者、诊疗患者的中学习观察收集资料，学习诊断治疗患者，提高自己的临床治疗和临床科研能力。综上所述，提高导师的指导作用和研究生自身的努力，将对临床医学专业学位研究生的培养起到重要作用。
作者:叶晓光 杨洋 单位:广州医科大学附属第二医院感染科
