1对象与方法
1．1对象
采用分层及目的抽样法，于2014年8月选取某三级甲等医院ICU从事临床护理工作的护理人员。最后纳入12名护理人员，平均年龄28．9岁，平均工作年限为7．5年；本科5人，专科7人；主管护师3人，护师6人，护士3人。
1．2方法
1．2．1研究方法
本研究为质性研究，采用团体访谈法。
1．2．2资料收集方法
组织座谈前，征得医院管理部门及科室的同意，选取护理人员，确定座谈时间及地点，以不影响病房护理活动为原则，选择16：00～18：00进行座谈，时间控制在2h～3h。座谈前向参与者介绍座谈会的目的和过程，遵循自愿、保密的原则，在知情同意下，对座谈内容进行录音，所有参与对象使用代码。座谈过程中研究者认真倾听，使用适当的语言和保持不予评判的态度。过程主要包括组织座谈会，向参与者解释座谈会的目的在于了解科室的安全文化现况，介绍MaPSaF的发展背景及相关理论，再实施个人评价，两两对比，组织所有成员讨论，提出行动计划。
1．2．3资料分析方法
座谈会结束后，24h内将座谈录音逐字、逐句进行转录（包括转录文本和座谈笔录）。本研究以对话录音转录稿及座谈笔记为研究资料，采用类属分析法，反复阅读转录稿，根据MaPSaF9个维度进行编码、归类。研究小组成员对分析结果进行讨论，并将结果与原始资料不断比较对照，必要时返回研究对象处，核对是否与其原意相符，从而提高资料的可行程度。
1．2．4研究工具
本次研究使用的是MaPSaF，Par－ker通过文献查阅、临床座谈及专家咨询等方法确定MaPSaF是二维矩阵测评结构：横向为安全文化5个演进分期，纵向为安全文化9个测评维度。A期：病态期，我们没有必要在安全管理上投入大量的时间和资源。B期：反应期，每当发生安全事件后我们会认真对待安全问题，采取一定的措施进行处理。C期：计算期，我们的管理系统能够识别和处理所有可能发生的安全问题。D期：预应期，所有成员都时刻保持着警惕心理，并积极发掘任何可能存在的安全隐患。E期：创生期，形成了人人参与、安全至上的组织氛围，大家对组织的安全管理充满了自信。9个测评维度分别为质量承诺、病人安全首要性、病人安全事件归因与报告、安全事件调查、组织学习、开放性沟通、人事管理、安全培训教育、团队合作。研究者与Parker教授取得联系，获得MaPSaF的完整版资料，翻译出危重症版本的各个维度描述。
2结果
整个访谈过程耗时2h，研究者从安全文化测评分期，通过类属分析法对该访谈资料进行归纳分析。
2．1质量承诺（B期～D期）
病人安全是医疗卫生保健质量的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要指标。作为大型三级甲等医院，院级管理部门制定了很多相关规章制度，增设仪器设备，在质量管理上花费了大量的时间和精力。包括制定各种手册、流程，每年、每季度、每月均有质量管理考核和培训，也会定期召开院周会和护士长大会，上级命令和护理管理制度的改进等。但是落实到临床一线，更多的是用于考核，而不是真正地帮助临床工作，促进病人安全。N1：“医生有药典，他们不知道的时候可以拿出来翻看，起到参考作用；我们每次大小检查均要背全院护理管理制度，背不出来要惩罚，实际上是增加了护理工作负担，也不能为临床解决实际问题。”N2：“事实上我们知道具体怎么样做就行了，如果忘记或模糊的时候，我们可以去翻看制度，起到温故而知新的作用即可。”
2．2病人安全首要性（C期～D期）
病人安全一直被认为是临床工作上最为重要的一点，医生、护士都非常重视病人安全。特别是在ICU，全是危重病人，病人安全一直放在首位。在管理层面上，护士长通过合理安排不同资历的护士轮岗，来保证人力的安全。各类岗位的护士都严格履行自己的岗位职责，对于高危人群、高危时段、高危环节给予高度重视，但是仍存在很多不安全因素，如术后病人烦躁，发生ICU谵妄、伤人或自伤等。座谈者认为这与科室之间衔接不良、护士人力缺乏有关。N6：“病房里面没有做好相关宣教，有些病人做完手术麻醉清醒后，一见到陌生的环境，也忘记自己是做过大手术的，要下床回家的都有，非常烦躁。我们不得不在解释无效后给予约束，但是有时候却得不到家属的理解。”N5：“本来以前我们会对预报进ICU病人提前进行入ICU前访视的，但是后来人力不足，也就没做下去了。”
2．3病人安全事件归因与报告（C期）
发生安全事件绝不可能是单因素作用，肯定既有员工因素，亦有管理层面的因素。自从非惩罚性上报制度在院内开展之后，我院员工可以通过院内办公系统匿名报告系统上报不良事件，但是工作中仍然对当事人施以责罚，因此员工还是有所顾忌。在病人安全事件上，护士承担的责任过大，护士是执行者，需要负担差错的所有责任，其他相关人员免责；但是如果护士发现并且阻止了不良事件的发生，始作俑者不需要承担责任，而相关护士也不能得到应有的奖励；相关的上报系统太复杂，因此严重打击了护士上报的积极性。N3：“医生开错药，护士没有发现错误，执行下去了，出事了就是护士的责任，但是不会去追究医生为什么会开错药，也不会奖励发现医嘱错误的护士。”N2：“如果因为血库（药房）发错血（药）从而输错血（药）的话，责任全在护士身上，也不会有人去查为什么血库（药房）发错血（药）了。”
2．4安全事件调查（B期～D期）
出现不安全事件之后，负责调查的是护理部，根据我院护理管理制度，有“三个不放过”，即未查明原因不放过，当事人未吸取教训不放过，当事人所在科室未制定预防措施不放过。查出具体原因后会根据情节轻重对当事人采取相关措施，同时也会在全院大会上通报，警示其他科室的同事不要犯相同错误。在本科室，比较特别的是医生也会做相关的调查，目的是自清免责。N1：“我们经常会听到护士长传达全院护理大会上其他科室发生的差错或者不良事件，起到警醒作用。”N10：“如果我们管的病人出了事情，医生会第一时间冲过来看护士记录，会责怪我们没有及时告知他情况，感觉非常不尊重和信任我们。”
2．5组织学习（B期～D期）
座谈人员认为，针对病人安全的组织学习频率高，但是效果不明显。主要原因有：内容不贴近临床实际工作，缺乏针对性，形式死板。N8：“我们每个月都要去参加全院业务学习和护理查房，可是很多都和我们科室不相关，听的时候就一知半解，回来又不会用到，肯定一下子就忘记了。”N2：“我们需要最新的知识，比如经外周中心静脉置管（PICC）的维护及特殊药物使用注意事项，如思他宁不能停药超过3min；手术当天不能用克赛，会加重病人伤口出血等，却没有相关培训，都是出现问题之后才学习到的知识。”N12：“我们一直都是利用下班时间参与学习，其实也可以利用微信公众号等功能进行培训。”
2．6安全事务沟通（C期～E期）
座谈者均认为本科室护理人员内部安全事务沟通渠道多样化，并且颇有成效。但是年轻护士对基层管理者存在敬畏心理。N11：“我们ICU每位病人床边均放置了床边交班本，病人的病情变化除了在护士记录本上有反应，还能在床边交班本上得到补充。”N7：“我们现在实行优质护理服务小组评比活动，组长会带头督促大家注意病人安全，比如输血、青霉素阳性的病人，同伴之间涉及双人核对的也会互相督促，保证安全。”N9：“我们年资低的护士不敢和护士长沟通事情，生怕受到责罚或行政处罚。”但是发生偶然事件以及对外事件时，护士与其他同事如医生、血库或者其他科室工作人员之间沟通出现障碍时，又非常希望护士长的保护作用。N6：“感觉护士长肯定是站在我们这一边，为我们说话的。”N4：“就像预防拔管意外一样的，有些管道，如胃癌根治术后的胃管，虽然我们预防措施做得很到位，但是也会有病人意外拔管的，我们知道（胃管对于病人的重要性）外科医生肯定会责骂我们，所以和他们解释也没有用。但是假如和护士长说了，然后护士长帮我们去解释说每位护士都要管好几个病人，工作量很大，病人烦躁拔管的可能也是有的，这样子就会好很多。”
2．7人事管理及安全（A期～C期）
目前临床护理人员严重不足，工作量大，工作场所的安全问题并没有得到重视。N3：“我们科床位28张，按照1∶（2．0～2．5）的比例，应该有56名～70名护士，但是实际上我们只有56名护士，包括休病假、产假，甚至还有外借的护士。”职业防护方面有相关制度，但是流于形式。N9：“ICU发生针刺伤情况很多，医院要求我们填针刺伤上报表，可是填了又能怎么样呢？不会改善你的工作环境，又不会给你补偿，还要浪费时间填那么多繁琐的表格，没意思。护工严重缺编，增大护士工作量，本来我们应该有8个护工协助我们翻身，做好生活护理的，但是现在只有2个，我们也争取不到更多的人”。支持部门如安保部门的缺失，让护士在医患纠纷激烈的环境下严重缺乏安全感。N1：“上次不是家属来闹吗？一大群人把我们的双层门都掰开了，要冲进来。我们打电话让联防大队来帮忙，等了半天好不容易来了两个男的，还躲在人群后面不出面。等事情完了还问我们叫他们过来干啥！”（表情气愤）。N10：“感觉上班很有压力，非常缺乏安全感。”
2．8安全培训再教育（B期～D期）
ICU是危重病人集中的科室，很多病人都是昏迷或者是气管插管，无法沟通的病人。因此，术前安全教育培训是相当重要的，但是病人的初诊科室并不能做到每个病人都进行术后宣教，而ICU没有足够人力做到入ICU前访视，因此很多病人都会有入ICU后不良心理反应。我们能做到的就是主动在床边多次解释，为病人讲解注意事项，向探视的家属解释目前对病人的一些处理措施，但是效果不佳，病人和家属并不能完全配合。N6：“如果我是病人也会害怕的啊，麻醉醒来处在陌生的环境中，身边没有亲人，手脚还被绑牢了，不害怕才怪呢。这个时候根本不想听解释，就想着赶紧挣脱。”N8：“有些家属就不理解，觉得病人被五花大绑绑在床上，非常可怜。”
2．9团队合作（D期）
团队合作维度被所有座谈者一致认为处在D期，团队内人员大家互相协作，关于病人安全事件有比较多的沟通和讨论。尤为令人称赞的是科室组织优质护理服务小组竞赛的方法，让小组内部成员更为团结，互相协作。N8：“优质护理服务小组的方法非常好，提高了大家的积极性，也提高了我们团队协作的精神，因为只有大家都好了，我们整个团队才会好！”
3讨论
3．1MaPSaF在ICU护理管理中的作用
ICU主要收治各种急、危、重症、大手术、高龄、病程长且合并有基础疾病者，侵入性操作及置入管道多，新仪器设备和新技术使用引领医学前沿，同时护理人员经常是在危急的情况下完成各项抢救工作，节奏快，工作量大，精神紧张，存在多种不安全因素。黄美萍等研究发现，ICU、急诊科等科室尤其需要加强安全文化建设。黄光琴2013年研制出针对ICU的《ICU病人安全文化测评量表》，可见保障重点科室，特别是ICU病人安全已经形成共识，构建完善的ICU病人安全文化也就是大势所趋。本次座谈会参会者反响良好，均认为MaPSaF是一个非常好的安全文化测评工作，条目清晰易懂，并且内容能够覆盖病人安全的方方面面，这与Ashcroft等的研究结果相似。日常工作中关于病人安全文化的交流都是非官方、私底下进行的，本次研讨会的举办能够为大家提供一个平台，护理人员能够畅所欲言，为提高病人安全献言进策，对保障病人安全非常有帮助。同时，通过工作坊分享活动，也能让不同学历层次护士起到培训作用，能够提高临床护理人员安全文化相关认知水平。
3．2安全文化改进意见
目前我院ICU有积极的病人安全文化，但部分领域仍待加强。管理层和整个部门对病人安全的重视程度是建立安全文化的重要保障，医院的管理层应该通过实际行动体现其对病人安全的重视程度，例如改进制度管理模式，改考核为参考辅助功能，注重护理人员素质的培养，尽最大可能保证人员配备，督促工作人员之间互相尊重、支持、帮助、齐心协力完成任务，加强科室之间衔接等。这与张庆娜等的研究一致，人力资源配置是保障病人安全的基石。转变目前医疗体系中的苛责文化，把医疗服务当成一个整体的系统而非个人错误或缺乏训练，而是由一连串的失误所造成，不能简单责怪当事人，而应该是人人有责。通过改变惩罚性文化来构建更安全的卫生保健体系，把错误作为一个改进系统，减少不良事件发生的机会。鼓励护理人员质疑同事或上级主管人员的决定，共同探讨更好的保障病人安全的方法。医院管理者要了解员工培训需求，创新培训方式，更新培训内容，提高培训质量，使医护人员真正从培训中受益，促进医院人员的素质提升。加强科室之间的沟通与协作，加强与病人及家属的沟通，从而有效减少医疗差错及不良事件的发生。建立完善职工安全保障体系，加强安保人员素质，让护理人员工作无后顾之忧。
4小结
本研究采用质性研究的方法，探讨了ICU病人安全文化的内涵和改进措施。这一研究是国内首次应用MaPSaF进行测评，结果显示MaPSaF是一个非常好的安全文化测评工作，能有效探索目前安全管理的优势及不足，以及群策群力提供建议，指导科室向安全文化更高层次迈进，还能起到指导护理人员互相学习的结果。但是由于文化差异性及时间限制，本研究的结论外延性受到一定限制。
作者：王丽娟 陈皎 单位：上海交通大学医学院附属新华医院