病人档案管理范例

摘要：信息化时代下，医院档案管理改革目标被设立为档案信息存储实现数字化，档案信息利用实现自动化，档案信息价值挖掘效益化和档案管理功能不断完善。为了实现改革目标，医院应该将大数据、云平台、智能化等信息技术运用于医院档案管理工作之中，树立起档案管理“大信息”观，构建档案管理“全网络”体系，组建档案信息“再开发”团队，将信息管理工作贯穿于档案的“全生命”周期。

信息化时代是信息技术日新月异的时代，是信息产生价值的时代，是信息数据的存储、分析、利用手段创新运用的时代。信息化时代的来临极大地改变了人们的生活、学习与工作方式。信息化时代中，医院的档案管理要做出信息化方向的重要转变。众所周知，医院档案管理是医院管理工作的重要组成部分之一。在信息化技术匮乏时，档案管理工作耗费大量的时间与人力，并且档案管理仅限于档案资料的存放、查阅等相对简单的操作。信息化时代下，大数据、云平台、智能化技术的发展推动了医院档案管理水平的提升。将大数据、云平台、智能化等先进、高效的信息技术应用于医院档案管理工作中，必须以信息化技术的运用与效能发挥为立足点，以服务于医院，服务于患者，服务于国家医疗卫生事业为出发点，确定医院档案管理的改革目标，客观、准确地分析医院档案管理的难点所在，综合借鉴其他机关企事业单位在档案管理方面取得的成功经验，再结合医院的实际情况，提出具有可行性的档案管理改革策略。

一、信息化时代医院档案管理改革目标

1-档案信息存储实现数字化

医院档案类型复杂，包含患者的医疗病历档案、医院人事档案、药品档案、设备采购与使用档案等[1]。仅患者的医疗病历档案就包括检测数据、图像档案等多种类型。信息化时代下，应该将上述提及到的数据信息、图像信息，以及音频、视频类的信息等档案内容全部都转变为数字化的信息数据，将其保存在硬盘、光盘以及云盘等存储设备之中，实现档案信息存储数字化。档案信息存储数字化管理将扩大信息存储的容量，缩小信息存储的空间，减少信息存储工作所需人力，并使信息存储更安全可靠，保存的时限也会更长。

2-档案信息利用实现自动化

医院档案信息利用较为频繁，尤其是患者的病历档案，医生经常会根据工作的需要，不定时地调阅档案信息。除此之外，医生为病人开药、办理住院手续、申请相关检查时，如果没有信息技术与平台的协助，会花费更多的时间，效率较低。信息化时代下，上述提及的各项工作都需要存储于档案之中，都应该借助信息技术来实现自动化。档案信息实现自动化，可以大大节省档案信息的调阅时间，可以不受档案备份数量的限制，也可以使档案的调阅不受地点的限制，档案信息也可以在各类设备之间自动传送与使用，促进了无纸化管理目标的实现。

1.医院档案管理工作总体综合意识落后。

对于工作的态度决定了工作的质量。在医院档案管理工作上，整体意识落后或者认识偏差的现象时有发生。在很多单位，领导为了凸显自己的政绩，相对比较注重对于一些事关单位发展的“大事”进行记录保存，而且报喜不报忧的现象更是普遍存在。

这种开始于医院管理层的思想会逐级渗透到医院的日常工作中，从而直接影响对于不同档案资料的不同态度。造成对于一些“虚文”的妥善保存，而真正能够帮助医院一线工作人员改进工作的医疗档案却得不到应有的待遇，导致医院工作环境信息流动做不到闭环反馈，阻碍一线工作人员工作质量的有效提升。

对于这一问题，医院方面应当从管理层端正态度，明确医院的服务性质，建立健全相关的规章制度以及档案管理体系，将医疗档案明确地位，在保证充分重视的同时，也要注意不能仅仅重视病历档案，对于文书档案、设备档案、科研档案等其他档案也要进行充分的管理和利用，才能真正帮助医院发展进步。

2.信息开环，档案管理形同虚设。

档案管理就是要在形成信息闭环的基础上帮助医院发展，但是目前很多档案管理工作虽然在医院有条不紊地进行着，但是并没有形成信息闭环。各种各样的档案虽然得到了妥善的分类保管，但是由于各种原因，却很少有人查看，从而使得档案管理工作难见功绩。而对于有些资料，由于需求紧迫，又不能马上得到查实，从而使档案管理流于形式，而没有起到应有的作用。

针对这种状况，医院方面应当引入更为先进的档案管理机制和设备。对于已经分类保存的档案，务必要做到查询便捷。妥善管理档案，就是要让档案成为将来工作的参考和依据，而长期封存的档案无疑难以起到这一作用。

摘要:医院的档案记录了医院经济发展过程中所有的文书资料，是医院经济决策重要的参考依据，在新形势下加强医院的档案管理不但能够促进医院经济效益的提升，还能够促进医院内部管理的科学化和规范化，因此医院应该重视档案在经济管理中的价值，充分发挥档案管理的作用。

关键词:医院档案;经济管理;价值

医院的档案记录了医院工作中形成的各种文书资料，包括了医院的各种医疗档案、经济决策和科室发展的记录资料。同时也是医院进行工作调整和工作人员调动的重要参考，可以说医院的档案在医院各项工作中都具有举足轻重的地位。医院档案是工作人员在进行长期的诊疗活动中获得的各种经验教训的文书档案资料的总结，具有很高的保存价值和珍藏价值。除了医院纸质版的病例记录以外，医院档案还包含了电子文档类型，是医院所有工作人员努力工作，敬业奉献的记录，因此医院档案应该受到医院的重视。而强化医院档案管理对医院的经济管理具有重要的作用，医院档案在推动医院可持续发展以及完善医院各种基础设施建设以及购买医疗设备方面发挥了重要的作用。现代科学技术的发展日新月异，对新时期医院档案管理工作带来了新的发展机遇，同时也面临着新的挑战，因此为了体现医院档案在经济管理中的价值，必须加强医院的档案管理工作。

一、重视档案在医院经济管理中的价值

医院的档案是医院经过长时间的发展里程不断发展壮大的见证，同时也是医院经济发展由弱到强的过程中重要的记录，包括了医院从开始成立到现在辉煌成长的点点滴滴，同时也包括了为医院经济发展做出突出贡献的历任领导以及工作人员，从医院的档案中可以发现医院经济发展的重要轨迹，其中医院档案中的一些文书、影像和病例都对医院的经济管理起到了重要的促进作用。医院的各种病例数据是医院经济管理重要的参考资料，病人的病历能够为医院的现代化医学技术的开展以及科研工作提供研究数据，让医院的各种医疗成果都能转化成现实的医疗服务项目，从而不断促进病人数量的增加，让医院的经济收入不断的增长。现代化的医院已经由过去传统的依靠经验看病转向依靠科学看病，而科学看病就需要医院有高端的医疗设备作为医生的辅助，医院购入医疗设备对医院的经济有很大的影响，必须做好医疗设备的经济决策和可行性分析，而医院档案中记录了医院现在医疗设备的各种经济数据，能够为医院购买医疗设备提供重要的资料来源和参考，因此医院档案确保了医院的经济安全，促进了医院的经济发展。新医改条件下医院面临的市场竞争压力越来越大，在有限的医疗服务市场中，谁能够赢得病人的信任谁就能够取得竞争优势。因此医院除了要强化对病人的诊疗服务以外，更重要的是应该加强宣传，让更多的人了解医院的医疗特色、开展的医疗服务项目以及在医疗行业的优势。而医院的档案就包含了医院医疗水平发展过程中的所有信息，通过整理医院的档案资料，为医院的自我宣传提供了重要的信息，同时医院档案还承载了医院的文化以及精神信仰，通过加大宣传让病人对医院更加了解，发挥口碑效应，让医院受到更多病人的信赖，为医院的经济发展贡献力量。

二、加强档案管理，更好的促进医院经济发展

医院档案对医院经济发展的价值不可估量，医院档案管理更是医院管理工作的重要内容，要不断促进医院档案的经济价值提升，规范档案的管理方法，提升档案的管理效率，要将档案工作作为医院的中心工作来抓。档案管理涉及到医院的临床、医技和职能科室，应该在档案管理上多下功夫，医院档案管理人员要时时刻刻关注医院的发展动态和发展方向，努力做到医院的档案发展与经济发展齐头并进，让经济管理的价值在医院档案管理中得到充分的体现，让病人通过医院的档案加深对医院的了解，从而促进医院经济利益的最大化。

摘要：随着时代的发展，医院的运转管理模式有了非常大的变化。档案信息资源是医院发展的见证，是医院运转的重要组成部分，医院需要将新媒体技术与信息资源管理结合在一起，让信息管理更好地突破现有的限制，通过更加优化的档案管理形式来让档案资源更加有序，让档案信息资源得到更好的创新，使信息资源有更好的应用价值。本文分析了医院档案信息资源工作在新媒体环境下的问题，而后就问题的解决措施进行了探讨，并就档案信息资源系统建设的可行性策略进行了探析，以期为同仁提供参考。

关键词：医院;档案;信息资源

医药卫生体制在国家的推动下逐渐改革，对应的医院内部运行机制也在持续改革。档案信息资源是医院管理工作的重要组成部分，需要从实际情况出发，把档案信息资源更合理地利用起来，通过新媒体技术的应用来创新，提高档案信息资源的开发利用价值，让医院运转更加高效。

一、医院档案信息资源开发工作作用分析

1.提高医院档案工作的便利性。传统的医院档案管理会使用纸质的文档和纸质的照片，通过纸质文件袋存储。这种传统的管理办法比较繁琐，并且占用很大空间。新媒体行业的发展在此背景下逐渐取代传统档案管理方式，医院可通过云端数据库来储存汇总和整理一系列的信息。新媒体普及初期，需要有大量的工作人员手动录入一系列的信息。随着新媒体技术的逐渐成熟，人脸识别系统逐渐和人们的生活结合在一起，大大提高了信息输入输出的便利性和快捷性，减少人工操作步骤的同时，让信息录入的速度得到了很大提升。医护人员需要根据具体情况来引导病人，如病人还未注册的时候，可以引导病人按照流程注册，只需使用注册卡或者通过人脸识别系统，就可以完成挂号以及费用支付这一系列流程。这种工作模式可以及时将病人档案汇入医院，方便医院更快、更精准地管理，病人信息得到更便捷的运用，将其和医疗方案结合起来[1]159-162。

2.实现医院档案系统科学化建设。我国档案管理属于幕后服务工作。为了让大众更全面、更便捷地了解档案管理工作的重要性，需要加大档案资源开发力度，从实际情况出发，明确档案管理工作的相关内容，结合具体的规划和要求来调动档案管理工作的积极性。注意从实际情况着手，有针对性地做好工作优化，明确档案管理工作的具体要求。要帮助大众更好地理解和了解档案管理工作，并且在工作中熟悉相关的注意事项，获取大众的信任，调动大众的积极性，提升大众的配合度，让档案管理科学化建设可以更进一步，也让档案管理工作更具有全面性和科学性。

二、医院档案信息资源开发的问题

一、社区居民健康档案建立的价值和意义

1.社区居民健康档案建立可有效提升居民健康服务水平。

社区居民健康保障，是一件关系着国计民生的大事，涉及民众的基本利益；社区居民健康档案建立，是一项非常复杂而又系统的工程，是信息化社会中居民各类健康事件所产生相关健康数据的详细历史记录，该项工作的成果直接体现着现代健康信息化建设水平。

2.社区居民健康档案多档合一，有效提高了信息应用效果。

社区居民疾病治疗过程中，通过居民健康档案系统的应用，可以将医疗、康复、保健记录等信息进行自动归类。居民健康档案种类呈现出多元化的特点，如何有效提高管理效率显得非常重要，社区居民健康档案信息平台的建立，可以自动存储相同信息模块内信息，实现多档合一，及时为社区居民提供优质的医疗服务。

3.社区居民健康档案建立，可以实现双向转诊以及卫生资源的优化配置。

实践中可以看到，社区居民健康档案的建立，不仅可以有效组织和集合居民健康档案信息资料，而且还可以在社区居民健康档案信息共享平台上实现健康信息在社区与医疗机构间的双向传输。通过信息双向传输，不仅可以有效满足社区居民在社区卫生服务中心自我预防和保健，而且还可以通过社区卫生服务中心就无法有效诊疗的病人情况及时传送到医院，在上级医院主治医师的指导下诊疗或根据病人患病情况转诊到上级医院治疗。在医院治疗时，社区居民无需重新做重复的体检，只需根据就诊人员的信息从档案系统中调取健康档案资料，了解其以往病史、就诊状况，并且做出针对性的治疗方案。

摘要:在医院档案管理中医疗档案是重要的组成部分，医疗档案的管理水平会直接影响医院的信誉与知名度和经济效益。在介绍了医疗档案在医院管理中的作用后，又分析了医疗档案存在的价值，并提出在新医改中不断完善医疗档案管理的方法。

关键词:医疗档案;医院管理;价值

现代科学技术的发展与应用，使许多领域的档案管理工作更具有价值和意义。由国家卫生部的《医药卫生档案管理暂行办法》，是对现代医疗档案工作管理的规范性文件，进一步明确了医院的档案管理工作，在组织构成、人力编制、专业人力资源、工作性质和对档案工作的进一步开发利用方面做出了明确的规定。由此可见，档案管理工作是医院管理工作非常关键的组成部分，医院的医疗水平和科学技术的发展也离不开医学档案管理工作信息资源的依托。

1医疗档案在医院管理中的作用

由于医院管理工作的不断发展，医疗档案的管理工作也日益完善。医疗档案的内容包括:医院历史发展过程的记录，医疗事件的记录。医疗档案的建立与发展在国家卫生事业单位中具有举足轻重的作用，医院规章制度的制定与完善是以医疗档案管理为基础的。

1.1医疗档案在医院遇到纠纷问题时可提供参考依据

随着经济的迅速发展，人们的生活水平日益提高，对就医环境以及医疗设备和技术水平等要求也逐渐提高，医疗卫生行业的竞争也越来越激烈。涉及到技术与服务的行业难免会遇到一些纠纷，一些医院存在的纠纷情况包括由于医生的技术水平不高、服务态度差、医疗环境差等因素产生了患者与医院的医疗纠纷问题。为了妥善解决医疗纠纷问题，可以参考医疗档案，将医疗档案作为依据处理一些医疗事故和纠纷。由于医疗档案里记载患者就医时的病情，医生的诊断与医院用药等细节，可以妥善解决医院内发生的医疗纠纷等情况。

摘要:随着社会的发展和科技的进步，医疗档案管理目前处于快速发展和提升期，医疗档案数字化管理是信息化建设进程的必经之路，也是构建智慧型医院的重要一环。医疗单位需要一套完整的医疗档案数字化管理系统，对现有的医疗档案管理技术进行更新，从而彻底解决目前医疗档案管理所存在的“存不下、找不到以及无后备”三大突出问题。

关键词:医疗档案;数字化;档案管理

医疗档案，俗称病案或病历，是患者就诊和住院进程中记录疾病救治过程的文件，它从首次诊断、入院记录、病程日志、各种检查报告、手术记录、各种知情同意书以及出院诊断等多项内容完整的记录了诊疗的全过程，是医疗、教学、科研的基础资料和原始档案，同时也是医疗纠纷中的重要证据来源。随着医院规模的不断扩大，住院病人数量的激增，现有的医疗档案管理模式已经难以满足临床、科研、患者及社会等诸多方面的需求，寻求一种高效的医疗档案数字化管理系统迫在眉睫。

1我国医疗单位目前医疗档案管理的现状

(1)医院存放医疗档案的空间严重短缺。目前，我国省级医院归档医疗档案数量均已达到几十万份，一家三甲医院平均每年的出院病人5万人次以上，庞大的医疗档案数量对医院医疗档案室的工作造成极大压力。随着年出院病人数的逐年递增，医院存放医疗档案的空间捉襟见肘，已无法满足快速增长的存储需求。(2)医疗档案库设施不完善，不利长期保存。据调查，很多医院的医疗档案全部储存在住院部地下室的仓库中，由于地下仓库防潮防水及通风设施不健全，导致医疗档案潮湿，年代久远的医疗档案有些字迹难以辨认，非常不利于长久持续保存。(3)病案室反复借阅，损耗纸张。目前医院的病案借阅主要有医疗保险检查(省保、市保、铁保、农合)抽检病历、科室借阅及科研借阅三个方面，反复借阅和使用的损耗，不利于纸张的长期保存。(4)医疗档案查找和复印效率低下。一家三甲医院的日均医疗档案复印量最少在100份以上，由于是人工查找医疗档案，楼上楼下跑，工作效率低下，患者等候时间长、意见大，严重影响患者对医院的整体满意度。

2医疗档案数字化建设的必要性分析

(1)医疗档案数字化的含义。所谓医疗档案数字化是指通过数码设备将纸质医疗档案记录转换为数字图像，存储于数据服务器内，通过计算机网络系统进行传输、利用和管理的医疗档案。利用网络检索系统，医护人员无需再到病案室查阅原始纸质档案，数字化病案信息以及图像可以在全院范围共享。(2)有利于医疗档案的长期存储。原始医疗档案经扫描存档后，可以统一装箱堆放，大大节约储存空间。箱子经特殊处理，可防水防潮;原始医疗档案的使用率降低，可减少翻阅和磨损，有利长期妥善保存。(3)提升病案室的服务能力。数字化后的医疗档案可满足教学、科研和随访等需求，还能更方便服务于临床，对患者提供的复印病案服务的效果也会大大提升。(4)节约人力成本，提高医疗档案管理水平。原始医疗档案需要先从病案仓库中找到相应病案，然后再由人工一张张手动复印，数字化的医疗档案如需复印，直接从电脑中提取、选择内容、点击打印即可，大大提高工作效率。(5)节约物力成本。一般医院病案室用来复印病历的复印机使用寿命为2年左右，购买加上维修、耗损和墨盒都需要成本，医疗档案数字化后只需打印机打印即可。另一方面，医疗档案数字化使用成像仪拍摄患者身份证自动存储服务器，省去复印的时间和耗材，每年可节省大量打印纸及墨盒等耗材约和人工成本。同时，医疗档案数字化后医疗档案直接打印条码装箱，利用定位系统准确快速查找医疗档案，所有需求都可在电脑上进行。每年可节约上万套医疗档案袋，节约了工作人员编码装袋的过程，大大提高工作效率。(6)能够加强对医疗档案质量的控制。医疗档案的数字化过程就是对医疗档案的再整理过程，通过医疗档案的数字化，可以使手工整理的医疗档案错误在数字化时被发觉并得到改正。同时，通过病案数字化制作过程，对新归档的病历中出现的问题能够及时发现和修改，对现运行病案的质量管理也能起到促进作用。(7)是今后医院病案无纸化系统的基础和前提。医疗档案的数字化是未来医院彻底实现无纸化的基础条件，电子病历经过CA(电子签名)认证，和HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、心电、病理等相关系统数据进行对接后才能完全实现无纸化，是构建智慧型医院的重要一环。

一、医疗档案管理信息化的意义

医护人员对患者进行诊断，检查等医疗过程形成的病人资料为医疗档案，医疗档案具有科学性、真实性以及逻辑性。医疗档案实施信息化管理是促进我国医疗事业发展的有利条件，相关部门必须加强医疗档案信息化管理的建设。医疗档案信息化管理是目前我国医疗事业发展的必然趋势，医疗档案信息化管理能够促进医院信息化建设以及规范化管理，提高医院信息化管理的水平。医疗档案信息化管理可以为医院工作人员随时提供真实、详细的病人病历，还有利于医院领导阶级根据历史资料进行决策和管理工作。医疗档案的信息化管理能够提高医疗工作的效率，优化服务质量。总而言之，医疗档案实施信息化管理符合现代医疗事业的需要以及信息时代的要求。

二、档案信息化管理的优点

1.有利于医疗档案保存完整。

在我国传统的医疗档案管理制度中，医疗档案全部都是由人力进行整理以及管理工作，而且医疗档案全都采用纸质保存，这种医疗档案保存方法十分容易使医疗档案缺失、破损，保存时间过长也会导致医疗档案损坏。然而医疗档案信息化管理将医疗档案储存在电脑里面，可以将医疗档案永久保存而且还不会损坏，保证医疗档案信息的完整以及健全，并且医护人员还可以随时随地地查看病人的医疗档案。

2.可以提升医护人员工作效率。

医院是一个十分庞大的体系，具有很多的部门科室，病人医疗档案的数目更是数不胜数，医疗档案的管理工作是一个十分繁琐重要的工作，而在传统的医疗档案管理模式中，需要大量的医护人员并且医护人员的工作量十分的大，而且档案的收集，保存以及查询都是一个十分繁琐的工作，费时又费力。但是，医疗档案信息化管理体系可以在很大程度上减少医疗档案管理人员的工作量，缩短档案收集保存及查询的时间，提高医疗档案管理的效率。另外，医疗档案实现信息化管理可以增加医疗档案的准确性，有利于医疗档案的管理工作。